劉苗苗 王 蕾 畢超群 李靜蔚* 宋愛莉△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是主要治療方法，而皮下積液是術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)資料報(bào)道[1]乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率高達(dá)29.7%。皮下積液會(huì)使皮瓣漂浮，導(dǎo)致皮瓣壞死，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，也使術(shù)后化療、放療等治療推遲，降低了患者的治療效果[2]。因此，降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率非常重要。目前尚未找到具體皮下積液的發(fā)生機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮下積液主要與淋巴管損傷導(dǎo)致的淋巴漏、炎癥滲出、引流不暢、體質(zhì)不佳等因素有關(guān)[3-4]。宋愛莉教授致力于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺疾病臨床工作40余年，其治療乳腺癌術(shù)后積液，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 致病以脾虛為本，總由臟腑失衡

術(shù)后皮下積液可歸屬中醫(yī)“水腫”范疇，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，宋愛莉教授指出積液的發(fā)生以脾虛為本，脾虛則失于運(yùn)化，水液輸布異常，水濕痰飲停聚而成積液。一者，乳腺癌患者受到手術(shù)、麻醉藥物的影響，術(shù)后患者大多出現(xiàn)脾胃不和等癥狀，脾有吸收、輸布水液、防止水液在體內(nèi)停滯的作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾把各組織器官利用后多余的水液，傳輸給肺和腎，通過肺和腎的氣化，化為汗和尿排出體外[5]。脾氣旺盛則津液運(yùn)化有常、輸布調(diào)暢，如果脾主運(yùn)化水液的功能失常，水液不能布散而停滯于內(nèi)，即產(chǎn)生痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物，積于皮下形成積液。再者，手術(shù)損傷血絡(luò)，造成離經(jīng)之血外溢，氣隨血脫，加重了氣血耗損，元?dú)獯髠瑹o力推動(dòng)血液運(yùn)行?！鹅`樞·百病始生》篇云：“血不利則為水”，血行不暢，瘀血痰濕停滯，影響津液出入，聚而為水，成為皮下積液。宋愛莉教授認(rèn)為，脾胃不和、臟腑失衡、痰濕瘀血停滯是乳腺癌術(shù)后積液發(fā)生重要病因病機(jī)，因此，對(duì)于乳腺癌術(shù)后積液的治療，需要注重從脾胃入手，多采用益氣健脾、養(yǎng)血扶正配合化痰祛瘀、利濕泄?jié)岬人幬铩?/p>

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 益氣健脾、養(yǎng)血扶正，輔以化痰祛瘀、利濕泄?jié)?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳房屬胃，足陽明胃經(jīng)行貫乳中，足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上隔，因此乳房疾病與脾胃關(guān)系密切。宋愛莉教授強(qiáng)調(diào)治療術(shù)后積液，要從脾胃治療入手, 主張益氣健脾、養(yǎng)血扶正配合化痰祛瘀、利濕泄?jié)嶂?。根?jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立“術(shù)后積液治療方”，藥用：黃芪20 g，黨參20 g，防己6 g，豬苓18 g，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，車前子30 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，炒桃仁15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，北敗醬草15 g，仙鶴草30 g，天花粉30 g，知母9 g，甘草6 g。全方以歸芍四君子湯化裁，生黃芪、黨參健脾，益氣養(yǎng)血；防已消腫利水、苦寒降泄、導(dǎo)水濕下行；豬苓利水滲濕，功效較茯苓更顯，四者配伍益氣健脾、通絡(luò)利水，具有消補(bǔ)兼施的效果，共同作為君藥。白術(shù)健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力[6]；薏苡仁健脾滲濕而不傷陰，《本草新編》曰：“薏仁最善利水，不至損耗真陰之氣”；炒冬瓜子化痰利水；《藥品化義》曰：“車前子，子主下降，味淡入脾，滲熱下行……”，車前子使邪有出路，從下而解，共為臣藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，生肌，緩急止痛；桃仁活血潤腸；丹參活血化瘀；牡丹皮涼血活血，使血流暢而不留瘀，血熱清而不妄行；北敗醬草清熱解毒，消癰排膿，活血行瘀；仙鶴草收斂止血，據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明仙鶴草具有廣泛的藥理應(yīng)用，如抗腫瘤、止血、抗菌、免疫調(diào)節(jié)等[7]；天花粉清熱生津，消腫排膿《日華子本草》曰：“天花粉排膿，消腫生肌，消瘀血”；知母滋陰生津，入足少陰、陽明，又入手太陰，最善瀉胃、腎二經(jīng)之火，防陽明胃經(jīng)之熱壅；《本經(jīng)》曰：“知母除邪氣肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”，共為佐藥。以甘草補(bǔ)脾和胃，益氣和中，是為使藥。諸藥聯(lián)用具有清利、補(bǔ)益、祛邪的功效，恢復(fù)脾胃受納及健運(yùn)之職，減少皮下積液發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合。失眠多夢(mèng)者加炒棗仁20 g，遠(yuǎn)志20 g；納差者，加焦山楂10 g，炒谷芽30 g。

2.2 內(nèi)外合治，統(tǒng)籌局部與全身 宋愛莉教授主張內(nèi)治與外治結(jié)合，以整體觀念為指導(dǎo)，統(tǒng)籌局部與全身。在乳腺癌術(shù)后發(fā)生積液的過程中，發(fā)揮中醫(yī)外治的優(yōu)勢，首先術(shù)后重視包扎，包扎時(shí)在創(chuàng)面里填上適當(dāng)?shù)乃榧啠麥缢狼?，再用胸帶包扎。然后適時(shí)地拔除引流管，術(shù)后應(yīng)用高負(fù)壓引流瓶，日引流量<20 mL時(shí)換用自制負(fù)壓引流器(60 mL針筒與2個(gè)20 mL針?biāo)ㄗ灾贫?按時(shí)傾倒引流液，保證負(fù)壓狀態(tài)。若引流無效，則多采用針吸穿刺抽吸，腔隙較大者，可采用留置針或小切口持續(xù)負(fù)壓引流。若形成慢性竇道，日久不消者，外治則以中藥紅外線理療，以求溫散。

2.3 防治并兼，中醫(yī)調(diào)護(hù) 宋愛莉教授治病同時(shí)注重情志、飲食調(diào)理?；颊吲浜鲜亲钪匾?，首先，告知患者及家屬術(shù)后應(yīng)取去枕平臥位，之后取半坐臥位，以利于引流通暢，術(shù)后患肢制動(dòng)3天，避免腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響傷口愈合和發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液等并發(fā)癥?！兜は姆ā吩? “乳房，陽明所經(jīng)，乳頭，厥陰所屬”，為免肝經(jīng)之郁結(jié)，囑患者保持心情舒暢，鼓勵(lì)患者保持心態(tài)平和，耐心配合治療。因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)進(jìn)食高營養(yǎng)、高蛋白飲食，以促進(jìn)傷口愈合，但忌葷腥發(fā)物，以及油膩、辛辣刺激之品，防陽明胃經(jīng)之熱壅[8]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某某，女，62歲。2018年10月26日初診。主訴：左乳癌術(shù)后術(shù)區(qū)反復(fù)積液近1月。現(xiàn)病史: 患者因“左乳癌TEC新輔助化療6周期后”于1月余前行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，術(shù)后7天拔除引流管出院，出院后無意牽拉左上肢，后術(shù)區(qū)反復(fù)積液，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抽吸、置管、口服“頭孢克污膠囊”等治療效欠佳?，F(xiàn)患者一般情況可，無疼痛、發(fā)熱、紅腫，無心慌胸悶，無惡心嘔吐等不適，納差眠一般，二便可。?？撇轶w見: 右乳未及明顯腫塊，左乳缺如，見長約10 cm手術(shù)切口，愈合一般，無紅腫發(fā)熱，切口外下方捫及明顯波動(dòng)感，雙側(cè)腋下均未及明顯腫大淋巴結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。血常規(guī)：未見明顯異常。左乳波動(dòng)處穿刺抽出淡黃色液體18 mL。西醫(yī)診斷：左乳癌術(shù)后積液；中醫(yī)診斷：乳巖(氣血兩虛)，水腫。擬方：術(shù)后積液治療方。藥用：當(dāng)歸12 g，豬苓18 g，知母9 g，炒桃仁15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，仙鶴草30 g，車前子30，g薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，黃芪20 g，防己6 g，白術(shù)10 g。水煎服，每日1劑，早晚服用。結(jié)合外治法，彩超引導(dǎo)下置負(fù)壓引流裝置，局部加壓包扎。

2018年11月1日二診。引流量日漸減少，3天前開始日引流量1 mL，觸診未及波動(dòng)感，皮瓣貼合良好，換藥后拔除引流裝置，納差，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去豬苓、知母、車前子加土茯苓、延胡索各12 g。外用紅外線照射理療。

2018年11月11 日三診，觸診無異常波動(dòng)感，彩超下未見明顯低回聲區(qū)，創(chuàng)面愈合良好。囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)功能鍛煉，定期復(fù)查。

按語：該患者初次就診時(shí)，術(shù)區(qū)捫及明顯波動(dòng)感，積液遷延難愈，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)為氣血虧虛之象，考慮為手術(shù)損傷血絡(luò)，造成離經(jīng)之血外溢，氣隨血脫，致氣血虧虛。反復(fù)積液切口難愈，致患者憂思重重，肝郁乘脾，故而納差，脾胃虛弱，津液運(yùn)化失常，水液不布，影響水液代謝，水濕痰飲停聚，加重積液。宋愛莉教授以益氣健脾、利水化瘀為綱，在積液方的基礎(chǔ)上去天花粉、北敗醬草，加柴胡疏足厥陰肝經(jīng)之滯。經(jīng)積極有效的中醫(yī)藥治療，患者引流量減少，術(shù)區(qū)漸愈合，故治療以補(bǔ)益氣血消腫生肌為主，去利水之豬苓，瀉熱之知母，酌加土茯苓解毒、祛濕。研究表明[9]土茯苓對(duì)于腫瘤、心血管、消化及免疫系統(tǒng)疾病的治療方面更具優(yōu)勢。延胡索行氣活血止痛、生肌，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[10]延胡索具有鎮(zhèn)痛、抗菌、抗炎、抗腫瘤等功效。中醫(yī)藥治療可以有效減少乳腺癌皮下積液，縮短引流管放置時(shí)間，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加速患者術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

目前，對(duì)于術(shù)后積液治療主要以預(yù)防為主，術(shù)中徹底止血和淋巴管結(jié)扎，術(shù)后適當(dāng)包扎，適時(shí)拔除引流管?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上多以抗感染治療術(shù)后積液合并感染，并結(jié)合引流、穿刺抽液處理，但只能夠單純性地減輕切口積液情況，在促進(jìn)切口及周圍組織的恢復(fù)方面存在較大的不足[11]。宋愛莉教授認(rèn)為乳腺癌術(shù)后術(shù)區(qū)積液乃本虛標(biāo)實(shí)之證，因手術(shù)、藥物等耗傷正氣，致脾胃虛弱臟腑失衡，痰濕瘀血停滯，治療上應(yīng)從脾胃入手，調(diào)整臟腑平衡，以益氣健脾、養(yǎng)血扶正為主輔以化痰祛瘀、利濕泄?jié)?。同時(shí)內(nèi)治與外治相結(jié)合，預(yù)防與治療并兼，注重情志、飲食調(diào)理。研究表明配合中藥調(diào)理不僅可以改善血液循環(huán)，減輕組織張力及水腫狀況，還可以改善組織代謝，促進(jìn)受損組織修復(fù)[12]。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，成為目前較為有效的治療方法。