吳艷敏 羅 衛(wèi)

1.廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院(集團)，廣東 深圳 518000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome, PCOS)是一種常見的婦科生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，發(fā)病率占育齡婦女的8.7%～17.8%[1],月經(jīng)紊亂、不孕、代謝紊亂等是PCOS最常見的臨床表現(xiàn)[2]。PCOS的中醫(yī)病機多認為腎虛為本，肝脾腎三臟功能失常致濕熱、痰濁、瘀血為標[3]。腎陰不足則卵子無法適時成熟，腎陽不足則卵子排出受阻，胞宮虛寒不能攝精成孕[4-5]，腎氣不固，封藏與固攝功能不足，則生殖之精藏瀉失宜，最終導致生殖機能紊亂[6]。補腎是治療PCOS的主要原則。現(xiàn)就近年來補腎法治療PCOS的研究進展綜述如下。

1 補腎陽

腎陽虛則不能上暖脾土，水濕凝聚，痰飲阻滯，氣血郁滯不通，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，使卵巢增大、卵子難以排出，在月經(jīng)周期氣血陰陽變化的影響下，產(chǎn)生多種病理變化，是PCOS發(fā)生的重要要病因病機。PCOS患者血清中黃體生成素(luteinizing hormone, LH)水平常增高并伴有正?；虻退降拇俾雅菁に?Follicle stimulating hormone, FSH)，進而導致LH/FSH增高。邢佳等[7]用滋腎育胎丸(菟絲子、熟地黃、人參、杜仲、首烏、枸杞子、阿膠、鹿角霜、巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、黨參、白術(shù)、艾葉、砂仁)給腎陽虛型PCOS小鼠灌胃40d，發(fā)現(xiàn)高劑量組小鼠血清總睪酮(testosternoe, T)、LH/FSH、抑制素B(INHB)顯著降低，血清雌二醇(E2)、cAMP/cGMP、干細胞因子(SCF)顯著升高，且腎陽虛癥狀改善，其治療機制可能是通過降低INHB來解除INHB對FSH的過度抑制，同時增加SCF的表達，上調(diào)SCF/c-kit信號通路的活性，從而促進卵泡發(fā)育及排卵，糾正其內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)所致。李美玲等[8]發(fā)現(xiàn)具有溫腎壯陽益精作用的復方玄駒膠囊可增加腎陽虛型PCOS患者人絨毛膜促性腺激素(hCG)日內(nèi)膜厚度，改善患者子宮容受性。蔣軍等[9]用加味巴仙湯(巴戟天、仙靈脾、仙茅、鹿角霜、菟絲子、炒當歸、炒白芍、炒川芎、地骨皮、知母、制黃精、制香附、制半夏)治療腎陽虛型PCOS 28例，發(fā)現(xiàn)其可有效改善患者的性激素水平，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system, RAS)激活，提高妊娠率，同時可改善胰島素抵抗(Insulin Resistance, IR)，避免水鈉潴留，起到輕身減肥之效。

2 滋腎陰

腎陰虧虛一方面可導致使卵子不能發(fā)育成熟，另一方面因虛熱內(nèi)生，可灼傷精血，滯而成瘀。劉新敏等[10]用加減知柏地黃湯(知母、黃柏、生地、仙靈脾)治療腎陰虛火旺證高雄激素血癥(hyperandrogenemia, HA)的PCOS患者30例，使臨床癥狀改善，且可促進患者恢復自發(fā)排卵。侯晶艷等[11]用加味蔞石湯(石斛、瓜蔞仁、熟地黃、天冬、麥冬、玉竹、菟絲子、當歸、丹參等)給腎陰虛型PCOS小鼠灌胃，可有效調(diào)節(jié)其性激素水平，改善腎陰虛狀態(tài)，降低血清卵泡抑素(follistatin, FS)和cAMP/cGMP比值，提高激活素(activin, ACT)，促進卵泡發(fā)育。呂宣宣等[12]發(fā)現(xiàn)加味蔞石湯能有效改善腎陰虛型PCOS小鼠血T、E2、LH、FSH水平，還可通過調(diào)節(jié)抗苗勒氏管激素(AMH)、cAMP水平和cAMP/cGMP比值改善PCOS小鼠的腎陰虛癥狀，促進卵泡發(fā)育。余新蓮[13]用中藥滋腎清肝湯(山茱萸、熟地、黃精、白芍、杞子、女貞子、旱蓮草、黃芩、黨參、白術(shù)、炙甘草、紅棗)治療陰虛火旺型PCOS患者，結(jié)果患者的排卵率、月經(jīng)正常率明顯高于西藥組。

3 補腎活血法

PCOS發(fā)生與腎虛關(guān)系密切，腎虛可引起氣機升降出入失常，日久致瘀，胞脈瘀阻，形成腎虛血瘀證，瘀血阻礙新血化生，影響腎氣生化，又可加重腎虛，形成惡性循環(huán)。PCOS引起的月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等，病機根本為腎虛血瘀，腎精充盛是卵泡發(fā)育成熟的基礎(chǔ)，沖任經(jīng)脈氣血和暢是排卵的條件，腎陰腎陽消長轉(zhuǎn)化正常是排出成熟卵泡的關(guān)鍵，治療上以補腎益氣、活血調(diào)沖為大法[14]。李俊霞[15]用補腎活血調(diào)經(jīng)湯(紫石英、仙靈脾、菟絲子、枸杞、白芍、雞血藤、香附、斷續(xù)、當歸、熟地、莪術(shù)、川椒)治療腎虛血瘀型PCOS 30例，有效率達90.00%，顯著高于對照組的66.67%，且可明顯降低LH，升高E2水平。

4 補腎化痰法

PCOS與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切，痰濕、瘀血既為其病理產(chǎn)物，又是形成本病的病理機制，治療上常常以補腎化痰為大法。胡燕等[16]用益腎化痰方(生山楂、生黃芪、巴戟天、淫羊藿、膽南星、姜半夏、浙貝、防己、昆布、穿山甲)聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮、奧利司他治療肥胖型PCOS不孕患者30例，6個月后AMH水平明顯下降，排卵率、妊娠率、總有效率分別為88.1%、83.3%、90.0%，各項指標均明顯優(yōu)于對照組。羅玲[17]治療腎虛痰滯型PCOS患者112例，對照組56例給常規(guī)治療，觀察組56例服用補腎促排湯(生地、茯苓、丹參、山萸肉、炒白術(shù)、川芎、當歸、陳皮、甘草、山藥、巴戟天、法半夏)，結(jié)果觀察組治療后FSH、LH、T水平及子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積均明顯低于對照組，E2水平顯著高于對照組。王艷輝等[18]對15個隨機對照試驗研究進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)補腎化痰法治療腎虛痰阻型PCOS的臨床療效有效率、中醫(yī)證候療效、排卵率、卵巢體積、BMI、BBT、LH水平、T值等均明顯優(yōu)于對照組。王穎等[19]治療PCOS患者58例，發(fā)現(xiàn)補腎化痰方(黃芪、蒼術(shù)、茯苓、淫羊藿、黃連、丹參)聯(lián)合地屈孕酮治療腎虛痰濕證PCOS可改善患者代謝異常情況，特別對肥胖、血脂代謝異常、性激素結(jié)合球蛋白、游離雄激素指數(shù)指標療效顯著。李延暉等[20]用自擬調(diào)經(jīng)湯(丹參、紫石英、當歸、熟地黃、白芍、三棱、莪術(shù)、肉蓯蓉、山茱萸、山藥、香附、蒼術(shù)、陳皮、法半夏、甘草)聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片及二甲雙胍片治療63例腎虛痰濕型PCOS患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組的中醫(yī)證候總積分、卵泡數(shù)目、左側(cè)和右側(cè)卵巢體積顯著低于西藥組，血LH、T、E2和生殖激素指標水平改善程度顯著大于西藥組，糖脂代謝指標水平明顯低于西藥組，總有效率顯著高于西藥組。

5 補腎活血化痰法

疾病的發(fā)生發(fā)展往往是多因素作用的結(jié)果，PCOS也不例外，其發(fā)病與肝脾腎密切相關(guān)，腎虛日久火不生土可致脾虛，脾虛則生痰濕，阻礙氣機，氣滯血瘀，虛實夾雜，痰瘀互結(jié)。曾倩等[21]觀察78例PCOS排卵障礙性不孕患者，對照組(39例)予氯米芬治療，治療組(39例)在此基礎(chǔ)上予補腎化痰活血湯(熟地黃、仙靈脾、補骨脂、皂角刺、山慈菇、山藥、陳皮、香附、桃仁)治療共6個月經(jīng)周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，治療組的FSH、E2、P較高，LH較低，子宮動脈RI、PI較低，子宮內(nèi)膜厚度較厚，子宮內(nèi)膜A型比例較高，卵巢體積、卵泡數(shù)目較低，主卵泡直徑較大，總有效率較高，臨床妊娠率、生化妊娠率較高。馬麗爽等[22]給腎虛痰瘀型PCOS患者口服補腎化痰活血祛瘀方(生地、熟地、制首烏、女貞子、菟絲子、白蒺藜、炒白術(shù)、茯苓、澤蘭、桑寄生、川斷、雞血藤、川牛膝、香附)，臨床療效有效率87.50%，中醫(yī)證候有效率94.64%，月經(jīng)恢復率57.14%，排卵率48.21%，妊娠率41.94%；治療后血清T、LH、FSH及LH/FSH較治療前明顯下降，提示補腎化痰活血祛瘀方治療腎虛痰瘀型PCOS具有較高的排卵率及妊娠率，且可以顯著改善血激素水平和中醫(yī)證候。

6 補腎調(diào)肝法

女子以血為本，以氣為用，以肝為先天。彭昌樂等[23]對102例PCOS患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)腎虛肝郁型最多，肝郁與焦慮狀態(tài)密切相關(guān)，影響患者的臨床指標。孫忻等[24]將60例腎虛肝郁型非肥胖型PCOS患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組用補腎調(diào)肝方(毓麟珠合柴胡舒肝散)，結(jié)果與對照組(二甲雙胍組)比較，治療組WHR、BMI、FINS、LH水平下降更為明顯，提示補腎調(diào)肝方通過降低非肥胖型PCOS患者的LH、LH/FSH，改善糖脂代謝情況而起到治療作用。張梅[25]選取腎虛肝郁型PCOS患者共36例，中藥組用左歸疏肝湯加減方(熟地、山藥、山萸肉、玉竹、補骨脂、合歡皮、菟絲子、枸杞子、牛膝、制香附、川楝子)，比較組采用來曲唑，結(jié)果中藥組血清內(nèi)分泌生殖激素水平明顯優(yōu)于比較組，且排卵率、優(yōu)勢卵泡率及妊娠率均明顯高于比較組。

7 補腎健脾法

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾腎互濟則氣血旺盛，元氣充沛，若脾腎失濟，則先天之本失于后天氣血精微之滋養(yǎng)，后天之本無先天之本之充賴，兩者互為因果，將導致一系列病理改變。王慧娟[26]選取104例脾腎不足型PCOS患者，隨機分為兩組各54例，對照組用二甲雙胍治療，觀察組加用補腎健脾湯(菟絲子、黨參、女貞子、枸杞子、白術(shù)、牛膝、當歸、熟地黃、陳皮、炙甘草)，結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組，觀察組FSH、LH、T水平較對照組降低更為顯著，卵泡數(shù)目及卵巢大小較對照組改善更為明顯。鐘海英等[27]用自擬健脾益腎湯(淫羊藿、巴戟天、菟絲子、茯苓、白術(shù)、當歸、丹參、香附、陳皮)治療脾腎陽虛型PCOS 60例，治療后T、LH 和FSH水平顯著降低，E2水平明顯升高，左右側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)目均明顯下降。

8 補腎調(diào)周法

在治療PCOS時，應根據(jù)人體月經(jīng)周期陰陽消長的規(guī)律來遣方用藥，以恢復腎-沖任-胞宮的功能，達到重建規(guī)律月經(jīng)、促進排卵的目的。月經(jīng)期(第1～4天)宜活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期(第5～14天)子宮內(nèi)膜細胞呈增殖狀態(tài)，宜滋養(yǎng)腎陰，促進陰血長養(yǎng)，經(jīng)間期(第14天左右)即排卵期，宜補肝腎兼活血，使成熟卵子順利排出，經(jīng)前期(第15～28天)即黃體期，為培育胞胎或者下次月經(jīng)來潮作準備，宜陰陽雙補，益氣養(yǎng)血[28]。單麗華等[29]治療腎虛肝郁型PCOS 114例，月經(jīng)后期處方：女貞子、菟絲子、山茱萸、澤瀉、熟地、柴胡、茯苓、紅藤；經(jīng)間期加當歸、紅花；月經(jīng)前期處方：柴胡、制香附、當歸、炒白芍、茯苓、巴戟肉、菟絲子、延胡索、益母草、紅藤；行經(jīng)期上方加甘露子、牛膝。結(jié)果發(fā)現(xiàn)滋腎調(diào)肝活血調(diào)周法聯(lián)合二甲雙胍片可顯著降低其體內(nèi)血清內(nèi)脂素(Visfatin)及瘦素(Leptin，LP)水平，療效顯著。王燕美等[30]治療80例PCOS伴IR患者，對照組(40例)予達英-35+二甲雙胍，研究組(40例)在此基礎(chǔ)上給滋腎化痰調(diào)周法，基本方：生地、山藥、山茱萸、當歸、茯苓、白芍、炒蒼術(shù)、白芥子、紅曲米、郁金等。經(jīng)前期加川續(xù)斷、杜仲、桑寄生、補骨脂；行經(jīng)期去白芥子、郁金、紅曲米，加紫丹參、五靈脂、赤芍、益母草、艾葉；經(jīng)后期加墨旱蓮、女貞子；經(jīng)間期加柴胡、梅花、月季花。結(jié)果研究組中醫(yī)證候評分、卵巢體積、T、LH明顯低于對照組，而FSH高于對照組。

9 小結(jié)

PCOS病機以腎虛為主，與痰濕瘀有關(guān)[31]，對PCOS的治療以補腎為先，加以健脾祛濕，疏肝解郁，行氣化痰，活血化瘀，辨證論治，治病求本，能有效重建正常月經(jīng)周期，改善臨床癥狀，改善卵巢內(nèi)分泌狀態(tài)，促進卵泡發(fā)育，提高子宮容受性和生殖機制，提高受孕率。