李興艷 周瑞彬 羅福蘭△

1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌紊亂綜合征[1]。PCOS患者因體內(nèi)內(nèi)分泌激素水平紊亂，主要表現(xiàn)為雄激素水平偏高，患者多同時(shí)伴有胰島素抵抗，可出現(xiàn)超聲提示卵巢多囊樣改變，持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、量少，甚至閉經(jīng)，可伴有肥胖、痤瘡、多毛等癥狀[2]。PCOS的發(fā)病率在育齡期婦女中占5%～10%，其發(fā)病率在無排卵性不孕癥患者中達(dá)30%～60%，是生育期婦女不孕的重要原因[3]。此外，PCOS還會導(dǎo)致其他遠(yuǎn)期代謝性的并發(fā)癥和心理問題，如:2型糖尿病、子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病(CVD)、靜脈血栓性疾病和焦慮等[4]。羅福蘭教授經(jīng)過30余年的中西醫(yī)婦科臨床實(shí)踐，在PCOS的治療上，具有其獨(dú)特診療經(jīng)驗(yàn)，筆者對羅福蘭教授診治PCOS的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹如下。

1 以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為本，注重祛濕化痰

羅福蘭教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為PCOS的發(fā)病以腎虛為主，因個人體質(zhì)的不同，可兼夾有熱、瘀、痰濕、肝郁等兼證。臨床上以腎虛夾痰濕者為多見。腎與女子關(guān)系密切。腎氣盛天癸至，任脈通，太沖脈盛，月經(jīng)方能正常來潮。PCOS者多因先天稟賦不足，加之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等耗傷腎精氣血，致使精血不足，無以滋養(yǎng)沖任，血?？仗摚患又I氣虛不能化氣行水，水濕內(nèi)停，凝而為痰，痰濕蘊(yùn)結(jié)阻滯胞宮、沖任，使經(jīng)血不能下行而致月經(jīng)稀發(fā)、量少。病程日久者，痰濕郁久化熱，痰熱膠著互結(jié)聚為頑痰癥瘕，患者逐漸發(fā)展為閉經(jīng)。故對PCOS的治療以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為本，并需注重祛濕化痰。羅福蘭教授以自擬PCOS方或蒼附導(dǎo)痰湯為專方，結(jié)合中藥周期療法,順應(yīng)胞宮不同時(shí)期陰陽、氣血的變化，配伍適宜的補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之藥味，使胞宮藏瀉有節(jié)，月經(jīng)正常來潮。

經(jīng)前期是重陰轉(zhuǎn)陽，陽長為主的時(shí)期，胞宮、沖任氣血充盈[5]，故此期需佐以溫腎養(yǎng)精的藥物，調(diào)和陰陽氣血。以自擬PCOS方或蒼附導(dǎo)痰湯為主，加淫羊藿、杜仲、肉蓯蓉、續(xù)斷等以溫腎養(yǎng)精。自擬PCOS方主要藥物為：當(dāng)歸、川芎、炒蒼術(shù)、炙香附、紅花、赤芍、炒皂角刺、路路通、浙貝母、炙鱉甲、昆布、綿萆薢、甘草等。方中浙貝母、綿萆薢、昆布祛濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；炙鱉甲、炒皂角刺養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，路路通、紅花、赤芍、炙香附、川芎活血通經(jīng)。諸藥合用，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、祛濕化痰通絡(luò)，使血海得以盈滿而瀉，月經(jīng)正常來潮。羅福蘭教授在祛濕化痰藥物之中配伍部分軟堅(jiān)散結(jié)之品，意在使頑痰得化，沖任胞脈得通。自擬PCOS方適用于病程日久，內(nèi)有頑痰，或痰濕化熱或陽熱偏亢體質(zhì)者。蒼附導(dǎo)痰湯主要藥物為：炒蒼術(shù)、茯苓、法半夏、膽南星、陳皮、炙香附、石菖蒲、當(dāng)歸、川芎、甘草等。方中：炒蒼術(shù)、茯苓、法半夏、膽南星燥濕健脾化痰；陳皮、炙香附行氣化痰；石菖蒲豁痰開痹；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用，燥濕化痰、調(diào)理沖任。此方適用于痰濕內(nèi)蘊(yùn)、化熱之征象不明顯者。

月經(jīng)期胞宮重陽轉(zhuǎn)陰，血海盈滿而溢，經(jīng)血當(dāng)瀉而不藏[5]，羅福蘭教授認(rèn)為此時(shí)當(dāng)順應(yīng)胞宮經(jīng)血瀉而不藏之勢，故應(yīng)采用活血通經(jīng)之藥物，引血下行。方用蒼附調(diào)經(jīng)湯，此方為蒼附導(dǎo)痰湯合逍遙散加減而來，方中炒柴胡、桃仁、紅花、丹參、牛膝行氣活血通經(jīng)，使血海瀉而不藏，月經(jīng)正常來潮。

經(jīng)后期經(jīng)血下泄后，胞宮空虛，陰血不足，是陰長陽消的階段[5]。此期應(yīng)注重養(yǎng)血滋陰，以恢復(fù)氣血，為下一次月經(jīng)的正常來潮提供物質(zhì)基礎(chǔ)。以自擬PCOS方或蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方，加女貞子、墨旱蓮、制黃精、山茱萸、續(xù)斷等補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血之品，以使胞宮精血盡快恢復(fù)。

經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽的“氤氳之候”，此時(shí)沖任胞宮精血漸盛[5]，是種子的關(guān)鍵時(shí)期，此期當(dāng)佐以溫陽理氣活血之品，以助卵子排出。故在基礎(chǔ)方上加杜仲、淫羊藿、丹參等藥物。

縱觀整個月經(jīng)周期的用藥，羅福蘭教授以自擬PCOS方或蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)專方，順應(yīng)胞宮陰陽、氣血的變化，配伍適宜的補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之藥物，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為其根本，祛濕化痰貫穿始終，腎精足，痰濕化，脈絡(luò)通，月經(jīng)自能正常來潮。

2 辨證求因，專方隨癥靈活加減化裁

羅福蘭教授認(rèn)為臨床上多囊卵巢綜合征雖以腎虛夾痰濕者為多見，但治療中不可拘泥于一方一法，當(dāng)審證求因，據(jù)患者的情況隨癥靈活加減化裁。如平素情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢者，加炒柴胡、郁金、合歡皮以疏肝理氣；經(jīng)血夾大量血塊，經(jīng)行小腹刺痛此為血瘀之征象，加丹參、三棱、莪術(shù)等活血化瘀之品；脾虛明顯，納食欠佳者加淮山藥、炒白術(shù)、砂仁等健脾之品；睡眠欠佳，夜臥不安者，加首烏藤、合歡皮、酸棗仁寧心安神。面部痤瘡明顯者加炒黃芩、刺蒺藜；經(jīng)行量多者，經(jīng)期加升麻、荷頂?shù)纫鏆馍嶂芬詼p少經(jīng)量，平時(shí)加炙黃芪、黨參等補(bǔ)氣健脾之藥物。

3 中西合治，調(diào)經(jīng)促排助孕子

對于PCOS的治療，羅福蘭教授認(rèn)為在中醫(yī)中藥治療的基礎(chǔ)上，配合西藥，中西合治療效更佳。臨床上，性激素提示睪酮偏高或痤瘡、多毛者，予達(dá)英-35、螺內(nèi)酯口服以降低患者睪酮水平；對于形體肥胖者，囑其控制體重，予鹽酸二甲雙胍口服，即可降低患者體重，亦可降低患者雄激素水平，調(diào)整內(nèi)分泌。對長期陰道不規(guī)則流血或閉經(jīng)者，亦可配合口服短效避孕藥以調(diào)整內(nèi)分泌，減少子宮內(nèi)膜病變發(fā)生，盡快恢復(fù)月經(jīng)周期；對有生育要求者，在中藥調(diào)經(jīng)的同時(shí)配合西藥促排卵，以助患者盡快妊娠。羅福蘭教授常以來曲唑口服，據(jù)B超監(jiān)測卵泡生長情況，必要時(shí)聯(lián)合尿促性素、絨促性素以助卵泡生長及順利排出，卵子排出后科學(xué)指導(dǎo)患者同房受孕。

4 典型病例

患者張某某，女，34歲，云南昆明人。2017年5月7日初診，G0P0?；颊咭蛟陆?jīng)推后11年，伴經(jīng)量減少1年余就診，月經(jīng)周期35～60 d，經(jīng)期3～5 d，經(jīng)量少，色黯，經(jīng)行腰酸腹隱痛不適，帶下量少，色白，無異味。LMP：3月20日。納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔白膩，脈沉細(xì)?；颊呱砀?58 cm，體重62 kg?，F(xiàn)停經(jīng)48 d，尿妊娠試驗(yàn)陰性，婦科超聲提示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，宮內(nèi)膜厚度(Em)0.8 cm。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期(腎虛痰濕夾瘀證)?；颊咴陆?jīng)逾期未潮，治療當(dāng)補(bǔ)腎活血祛瘀、理氣化痰通經(jīng)，方用蒼附調(diào)經(jīng)湯加味，藥用：炒蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陳皮10 g，炙香附15 g，石菖蒲15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參20 g，澤蘭15 g，炒柴胡10 g，淫羊藿15 g，續(xù)斷15 g，牛膝15 g，甘草5 g。5劑，每劑服兩天，每日兩次。建議患者月經(jīng)來潮第2～3天完善性激素六項(xiàng)檢查。2017年5月20日復(fù)診，患者月經(jīng)于5月14日來潮，量偏少，色黯，4天凈，經(jīng)行腰酸腹隱痛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔白膩，脈沉細(xì)。性激素六項(xiàng)檢查未見明顯異常。治宜補(bǔ)腎活血、理氣化痰。守方加減，藥用：炒蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陳皮10 g，炙香附15 g，石菖蒲15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，丹參20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，制黃精15 g，牛膝15 g，甘草5 g。5劑，每劑服兩天，每日兩次。2017年6月7日患者第三次來診，患者為經(jīng)前期，睡眠可，納食欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔白膩，脈沉細(xì)。繼予蒼附調(diào)經(jīng)湯加減，藥用：炒蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陳皮10 g，炙香附15 g，石菖蒲15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參20 g，炒柴胡10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，補(bǔ)骨脂15 g，牛膝15 g，甘草5 g。5劑，每劑服兩天，每日兩次。2017年6月25日患者第四次來診，訴月經(jīng)于 6月21日來潮，經(jīng)量較既往有所增多，就診時(shí)為月經(jīng)第5天，患者有生育要求，經(jīng)期偶感腰酸腹痛，納食尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔白膩，脈沉細(xì)。繼守原方加減，5劑，每天服2次。予來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19991001，規(guī)格：2.5 mg)5 mg/次，口服，1次/日，連服5 d，停藥兩天復(fù)診，B超監(jiān)測卵泡生長情況。2017年7月1日患者再次來診，B超提示：右側(cè)卵巢可見1.3 cm×1.1 cm、1.0 cm×1.0 cm卵泡，Em 0.6 cm，予中成藥調(diào)經(jīng)促孕丸口服，繼續(xù)B超監(jiān)測卵泡情況，患者于7月7日B超提示：右側(cè)卵巢可見2.0 cm×1.9 cm、1.2 cm×1.0 cm卵泡，予重組人絨促性素(德國默克雪蘭諾，注冊證號：S20100016，規(guī)格：250 μg)250 μg皮下注射，指導(dǎo)患者同房?；颊?月23日來診，訴月經(jīng)過期未潮，偶感腰酸不適。測尿HCG陽性，B超提示：宮內(nèi)小暗區(qū)，請結(jié)合臨床；囑患者注意休息，予黃體酮軟膠囊(浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031009，規(guī)格：0.1 g)100 mg/次，口服，2次/日，1周后患者復(fù)查B超提示：宮內(nèi)孕6 周(可見胎心搏動)。

按：此患者證屬腎虛痰濕夾瘀，患者月經(jīng)周期推后，經(jīng)行量少，此為腎精不足，沖任血海無以滋養(yǎng)，胞宮藏泄失調(diào)之征象。加之腎氣不足，水濕內(nèi)停，聚而成痰。腎氣虛，氣能行血，血行無力滯而成瘀，痰瘀互結(jié)阻滯胞宮胞脈，故當(dāng)補(bǔ)腎理氣活血、化痰祛瘀通經(jīng)，據(jù)胞宮血海陰陽、氣血的變化，補(bǔ)腎祛瘀化痰，月經(jīng)自能正常來潮，經(jīng)調(diào)故能種子育胎。

5 結(jié)語

羅福蘭教授臨證論治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)豐富，中醫(yī)治療以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為本、祛濕化痰為標(biāo)、標(biāo)本兼顧；西醫(yī)治療以調(diào)經(jīng)促排、助孕安胎為主，簡便廉效；中西醫(yī)結(jié)合治療本病，縮短治療周期，提高妊娠幾率，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣運(yùn)用。