孫宇潔 李家劼 奚然然 黃 輝

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038

王仲奇，號(hào)金杰，晚年自號(hào)懶翁，安徽歙縣人，新安王氏內(nèi)科第四世傳人，行醫(yī)40余年，所治多為疑難雜癥，晚年行醫(yī)于滬，譽(yù)滿申江，聲名遠(yuǎn)播海內(nèi)外，后人將其臨床經(jīng)驗(yàn)整理匯編成《王仲奇醫(yī)案》[1]。消渴多由于先天稟賦不足、食飲無(wú)節(jié)、虛勞耗傷、情志失調(diào)等所致虛熱內(nèi)生，以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為典型癥狀的疾病[2]。腎消，屬消渴的一種，歷代醫(yī)家認(rèn)為其病位主要在腎，因而得名。文章通過(guò)總結(jié)歸納王仲奇辨治腎消的經(jīng)驗(yàn)，便于臨床更好地運(yùn)用中醫(yī)思維深化對(duì)腎消病的認(rèn)識(shí)、開(kāi)拓祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療腎消病的新思路。

1 病因病機(jī)

關(guān)于腎消病因病機(jī)的論述，可追溯至?xí)x代，《小品方》中首見(jiàn)“消利”之名：“少時(shí)服五石諸丸散者……使人下焦虛熱，小便數(shù)利，則作消利。”后世醫(yī)家普遍認(rèn)為此處的“消利”即腎消，魏晉服石之風(fēng)盛行，時(shí)人多因長(zhǎng)期服石耗傷腎精，腎中虛熱內(nèi)生，耗竭腎陰而致腎消。孫思邈《千金方》記載人在壯年時(shí)“快情縱意，極意房中”，年老腎氣枯竭，腎精虧虛，發(fā)為腎消?！短绞セ莘健费a(bǔ)充了“或食肥美”亦可致腎消。朱丹溪《丹溪心法》首次將消渴分上、中、下三消，并將下消之病與腎消對(duì)應(yīng)[3]，“下消者，腎也。小便濁淋如膏之狀?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》進(jìn)一步完善了三消分類(lèi)法：“渴而便數(shù)有膏為下消?！标U述患下消者小便次數(shù)多且渾濁。王仲奇對(duì)于腎消的認(rèn)識(shí)承前人之思，并結(jié)合多年臨證治療經(jīng)驗(yàn)，王氏認(rèn)為腎消之病多由于腎臟精氣大虛，腎貯藏陰精的功能喪失，精微物質(zhì)直趨于下而成，本虛標(biāo)實(shí)，陰虛燥熱為腎消的基本病機(jī)。燥熱灼傷陰津，津虧則燥熱之邪失去制約，病情加重。腎陰虧虛，開(kāi)闔不利則見(jiàn)小便頻多，而津液廣泛分布于臟腑經(jīng)絡(luò)、皮膚骨髓，因此津液的消耗可表現(xiàn)為人體各有形部分失于濡潤(rùn)而呈虛損之象，耗傷肌肉骨血?jiǎng)t消瘦、肺無(wú)津上呈則口渴、耗傷飲食水谷則多食。

2 用藥特色

2.1 清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津 劉完素曰：“治消渴者，補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)。”批判了“凡見(jiàn)消渴，便用熱藥”的做法，提出以寒涼劑瀉熱、以養(yǎng)陰劑潤(rùn)燥的治療原則?！蹲C治要訣》中論腎消為腎精下泄、心火上炎而致，其滋腎水以瀉心火的治法與劉完素有異曲同工之妙[4]?！杜R證指南醫(yī)案》也以清熱養(yǎng)陰為治療腎消的首要方法，并注重固護(hù)后天之本：“如元陽(yáng)變動(dòng)而為消鑠者，即用河間之甘露飲，生津清熱，潤(rùn)燥養(yǎng)陰，甘緩和胃是也?！蹦I消病位在腎，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，熱伏下焦而傷腎[5]，王氏治療腎消的基本治則為清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津，多用甘寒之藥，味甘之藥主補(bǔ)養(yǎng)滋潤(rùn)，寒性藥物有清熱瀉火除蒸之功，如玄參、金釵石斛、南沙參、知母，瀉下焦熱兼滋腎水，腎體得養(yǎng)，腎用得復(fù)。腎消病發(fā)展到后期，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，又因泄火易更傷正氣，患者易出現(xiàn)腰膝酸軟、四肢末端發(fā)冷、小便數(shù)而清長(zhǎng)或下肢水腫等癥狀，佐以甘溫之藥，溫性藥物有溫里散寒、補(bǔ)火助陽(yáng)之用，王氏喜用宣木瓜、熟地黃、沙苑子、山茱萸等補(bǔ)虛助陽(yáng)，寒熱兼顧，補(bǔ)中有和。

2.2 滋腎為主，兼顧肺胃 王氏論治腎消，滋腎陰與瀉虛熱共施，潤(rùn)肺生津與健脾和胃同用，用藥多歸肺、脾、胃、腎經(jīng)，生地黃、熟地黃、天花粉、玄參、天冬、麥冬等均為其常用藥。腎者主水，促進(jìn)水液輸布全身，腎氣的蒸騰運(yùn)化作用將各臟腑代謝產(chǎn)生的濁液再分清濁，清者上蒸于肺，再次進(jìn)行水液代謝，濁者化為尿液經(jīng)膀胱排泄出體外[6]。腎氣虛者，無(wú)力蒸化，清濁不分，未經(jīng)運(yùn)化的濁液由膀胱直接瀉出，尿量頻多，渾濁如膏。毋庸置疑，腎消其病位主要在腎，歷代醫(yī)家論治亦必定著重于補(bǔ)益腎臟。而三消之病兼及肺胃腎三臟，論治上亦需要兼顧肺及脾胃。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》云：“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺……下消清肺者，滋上源以生水也。”下消證其病位雖在腎，但卻不能獨(dú)滋腎水，當(dāng)兼以潤(rùn)肺生津，使其有所化源。《小品方》云：“肺為五臟之華蓋，若下有暖氣蒸即肺潤(rùn)，若下冷極，即陽(yáng)氣不能升，故肺干則熱……”以形象的比喻論述了消渴時(shí)肺腎二臟的病理變化，以火喻腎，以蓋板喻肺，腎氣蒸化無(wú)力，津不上承，故口渴欲飲，譬如釜中有水，以火暖之，以板蓋釜，水氣上蒸，故板蓋能潤(rùn)也。若火力不足，無(wú)力向上蒸騰，則板不得潤(rùn)。脾胃表里相合，燥濕相濟(jì)，脾為胃化生水谷精微以濡養(yǎng)臟腑皮膚、四肢百骸，若體內(nèi)津液脾喪失了為胃行其津液的功能，則機(jī)體不得精微充養(yǎng)，故日漸消瘦、四肢廢痿不用。故王氏治療腎消不獨(dú)著眼于腎，三消同治，上中下合力通調(diào)水液。

2.3 腎消論治，亦入于肝 除重三消所對(duì)應(yīng)三臟外，王氏臨床用藥十分注意對(duì)于肝的養(yǎng)護(hù)，常用黑料豆、女貞子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、山茱萸等補(bǔ)肝腎、益精血之品。腎消病位雖不在肝，但肝腎二臟生理病理上相互依存、相互為用。肝病可累及腎，腎病常傷及肝，補(bǔ)肝須益腎，滋腎可養(yǎng)肝。正應(yīng)《石室秘錄》所言：“補(bǔ)肝必虛補(bǔ)腎之水，補(bǔ)腎中之水又不可不補(bǔ)肝木。”肝藏血，腎藏精，精血皆化于水谷精微，且相互資生[7]。肝與消渴發(fā)病亦關(guān)系密切，歷代醫(yī)家均有論述?！夺t(yī)宗金鑒》云：“消渴證，厥陰之病。”《素靈微蘊(yùn)》曰：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木。”《雜病源流犀燭》謂：“不知上中下雖似不同,其病原總屬厥陰?！碧岢隽素赎幐螢橄手驹矗现邢氯牟≡唇晕挥诟?。肝主疏泄，腎主蟄藏，二者相反相成、相互制約，《四圣心源》描述消渴發(fā)病過(guò)程中肝腎的變化，厥陰肝與少陽(yáng)腎互為表里，若肝木不得正常疏泄，肝氣郁而化火，灼傷陰液，子病及母，肝腎陰虛，腎之閉藏失職，精微流失于下而致腎消[8]。肝火上灼肺津，津不上乘,故口渴欲飲；肝火橫逆灼胃,胃陽(yáng)偏亢，故消谷善饑。現(xiàn)代西醫(yī)研究中由多種肝臟疾病發(fā)展而來(lái)的肝源性糖尿病亦從側(cè)面驗(yàn)證了消渴治肝的正確性。

3 驗(yàn)案舉隅

景，徐家匯，初診(佚)，二診，六月八日，煩渴喜飲，飲一溲二，肌肉日漸消瘦，喉干咽燥，證屬下消。前以強(qiáng)腎滋液，稍瘥，仍守原意為之。海蛤粉四錢(qián)，玄參三錢(qián)，百藥煎二錢(qián)，天冬三錢(qián)，天花粉三錢(qián)，大麥冬三錢(qián)，南沙參四錢(qián)，生地黃五錢(qián)，金釵斛三錢(qián)，肥玉竹四錢(qián)，烏梅肉八分，宣木瓜八分，肥知母三錢(qián)。三診，六月十二日，煩渴喜飲，飲一溲二，證屬下消。故咽干喉燥，肌肉漸見(jiàn)消瘦，且覺(jué)氣上沖逆，脈弦滑。仍以強(qiáng)腎滋液可矣。大熟地五錢(qián)，海蛤粉三錢(qián)，天花粉三錢(qián)，山萸肉三錢(qián)，金釵斛三錢(qián)，玄參二錢(qián)，潼沙苑三錢(qián)，宣木瓜八分，麥冬三錢(qián)，天冬三錢(qián)，烏梅肉八分，肥知母二錢(qián)，冬瓜子一兩。四診仍以原意為之。

按語(yǔ)：對(duì)于本例患者所患腎消之病，王氏總的治則為強(qiáng)腎滋液，即滋補(bǔ)腎陰，二診選用海蛤粉清肺熱，百藥煎生津止渴，玄參涼血滋陰瀉火，金釵石斛“降腎中命門(mén)虛火”，天花粉、知母甘寒生津止渴、降火潤(rùn)燥，清熱瀉火、生津潤(rùn)燥。乃劉完素所喻“消渴神藥”。腎消多為消渴遷延不愈，病至中晚期，此時(shí)陰液損傷嚴(yán)重，用天冬、麥冬、玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥。麥冬、天冬、玉竹配伍生地黃藥對(duì)，麥冬、天冬、玉竹皆為滋陰之圣品，善清潤(rùn)肺燥、生津止渴；生地黃味甘滋腎陰，性寒清熱涼血，生地得三藥相助，涼血生津之力倍增，津血同源，所化之津促進(jìn)新血生，用治腎消所致津涸血枯。配以南沙參養(yǎng)陰清肺益氣。宣木瓜斂理脾和胃、化食止渴，補(bǔ)氣健脾，脾氣健運(yùn)化水谷之力強(qiáng)，得以滋養(yǎng)腎精。烏梅肉收斂生津，借烏梅收澀之性固攝下泄之精微。三診去生地黃、南沙參、玉竹、百藥煎，加熟地黃、沙苑子、山萸肉、冬瓜子，減全方寒涼瀉熱之力，增補(bǔ)腎澀精之功，固本培元，使藥物不至過(guò)傷人體正氣，熟地黃質(zhì)溫潤(rùn)入肝腎，養(yǎng)血滋陰，益精填髓。麥冬生地二藥合用，潤(rùn)肺生津、益腎填精，肺為腎母，金水相生[9]。熟地黃與山茱萸、沙苑子共用，熟地黃滋腎水、生精血；山茱萸、沙苑子補(bǔ)肝腎、澀精氣，三藥共用，兼顧滋潤(rùn)收斂，強(qiáng)陰益精，尤宜消渴之證。冬瓜子清肺化痰利濕，《摘元方》載以冬瓜子、麥冬、黃連止消渴小便多。四診去玄參、知母，再入肥玉竹、南沙參、無(wú)花果，繼減清熱之力。玉竹甘平，生津滋潤(rùn)力量較溫和。南沙參養(yǎng)陰兼以益氣，氣實(shí)則津液得以順利輸布。無(wú)花果生津又能健脾，后天之本得健則先天之本得以充養(yǎng)。

4 小結(jié)

王氏論治消渴，從腎入手，多用甘寒之品，滋陰清熱。把握整體，上中下三消兼顧，肺、胃、腎三臟同治，將整體觀貫穿始終。時(shí)時(shí)注重固護(hù)正氣，以寒性藥瀉熱的同時(shí)配以少量性溫之品扶助正氣。除肺胃腎外，其用藥亦多入肝經(jīng)，肝雖非三消病位所在，但其與腎消關(guān)系密切，從肝論治腎消或是臨床用藥可借鑒的新思路。