李曉倩 趙櫻惠 孫美靈 張義敏（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000）

張錫純是清末民初著名的中醫(yī)大家，也是中西醫(yī)匯通派的杰出代表。張錫純所著《醫(yī)學衷中參西錄》收錄了其豐富而寶貴的臨床實踐經(jīng)驗，對后世具有較高的學習和借鑒價值。張錫純用藥的獨特見解，值得后輩研究探討。筆者擬從張錫純“論大青龍湯中之麻黃當以薄荷代之”的理論出發(fā)，略陳管見，請同道指正。

《醫(yī)學衷中參西錄》中，有關(guān)于“論大青龍湯中之麻黃當以薄荷代之”的記載，張錫純認為，仲景時代薄荷用以調(diào)味，尚未入藥，因此《傷寒論》里沒有薄荷入藥的記載。張錫純列舉醫(yī)案1例“曾治鄰村武生夏彭齡，年過三旬，冬令感冒風寒，周身惡寒無汗，胸中則甚覺煩躁，原是大青龍湯證，醫(yī)者誤投以麻黃湯，服后汗無分毫而煩躁益甚，幾至瘋狂，其脈洪滑而浮。投以大青龍湯，以薄荷葉代麻黃，且因曾誤服麻黃湯，方中原有桂枝，并桂枝亦權(quán)為減去。煎服后，覆杯之頃，汗出如洗，病若失”［1］?；颊弑緸榇笄帻垳C，誤投以麻黃湯后煩躁如狂，又投以大青龍湯以薄荷葉代麻黃并去桂枝，患者汗出如洗而愈。張錫純總結(jié)“此證當系先有蘊熱，因為外寒所束，則蘊熱益深，是以煩躁。方中重用石膏以化其蘊熱，其熱化而欲散，自有外越之機，再用辛涼解肌之薄荷以利導之，是以汗出至易也。若從前未誤服麻黃湯者，用此方時不可去桂枝，蓋大青龍之原方所用桂枝原無多也”［1］。

讀此醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，此病例予大青龍湯以薄荷易麻黃效果更佳。然大青龍湯中本以麻黃外散風寒，開郁閉之表為君，故張錫純在此以薄荷代麻黃的用法與思路值得我們深入探討。

1 大青龍湯證

1.1 《傷寒論》應用大青龍湯的思路 大青龍湯，出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》。《傷寒論》中有關(guān)大青龍湯論述有二，一為第38條“太陽中風脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”［2］。二為第39條“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”［2］。大青龍湯方由7味藥物組成：麻黃、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏。大青龍湯為麻黃湯重用麻黃，另加石膏、生姜、大棗而成，據(jù)此分析，大青龍湯適應證為兼有里熱的水氣病又外感傷寒之邪［3-6］，即內(nèi)有里熱，外有寒邪。濕性重濁黏膩，易困氣機傷陽氣，故表現(xiàn)為身疼痛，身重［7］。寒主收引，衛(wèi)表郁閉，毛竅閉塞，衛(wèi)氣不能外達，故汗不得出；郁而化熱，邪熱內(nèi)擾心神，故煩躁。郁熱灼耗津液，心神失于濡養(yǎng)，故煩躁益甚。

1.2 張錫純應用大青龍湯的思路 《醫(yī)學衷中參西錄》中張錫純在“太陽病大青龍湯證”篇對《傷寒論》大青龍湯證闡釋了自己的見解。他認為第39條，雖然開頭冠以“傷寒”二字，實則是在講溫病，即后世所認為的廣義傷寒。首先，從脈論，外感脈多浮，38條之傷寒脈浮緊，示病機為外感風寒，39條之脈浮緩，示病機為外感風溫。從用藥論，傷寒胸中煩躁方用石膏，而溫病不需要胸中煩躁即可用石膏。況其證乍有輕時，如果在傷寒則不重用石膏，而溫病雖有輕時，但仍然可以重用石膏。故張錫純有“至愚用此方治溫病時，恒以薄荷代方中桂枝，尤為穩(wěn)妥”［8］?！稖責嵴摗防镏v傷寒之邪留戀在表，然后入里化熱，溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑。這一段描述與張錫純說法比較吻合，他在“論大青龍湯中之麻黃當以薄荷代之”的病案里提到，患者本為大青龍湯證，服用麻黃湯后，脈洪滑而浮，此脈更偏向于溫病?；颊咭蛴魺嵩陻_心神導致煩躁，再加之麻黃來鼓動陽氣，可能致煩躁益甚，故將麻黃換成辛涼之薄荷，并去桂枝。去方中兩味性溫之藥，既是針對這個特殊病例的特殊治法，也是一種比較保守的治法。

2 麻黃與薄荷之比較

在《醫(yī)學衷中參西錄》里有張錫純關(guān)于薄荷和麻黃的專門論述“溫病發(fā)汗用薄荷，猶傷寒發(fā)汗用麻黃也……即出汗亦必不能愈病也”［9］。麻黃服用之后熱汗出，寒氣解，適用于傷寒；薄荷服后涼汗出，溫邪得清，適用于溫病。若反之，用麻黃發(fā)溫病之汗，薄荷發(fā)傷寒之汗，大抵皆不能出汗，即便出汗也必然不能達到病愈的目的。

筆者認為，麻黃與薄荷最大的區(qū)別點在于藥性，麻黃性溫而薄荷性涼。大青龍湯中使用麻黃之本意是為解表透汗，而麻黃屬于溫性藥，大青龍湯證主治“外寒內(nèi)熱證”，患者體內(nèi)已有郁熱，過用辛溫之藥，可能使在里之邪熱亦甚。大青龍湯中，應用石膏功在清熱，麻桂功在解表。石膏清化郁熱，按照“給邪氣以出路”的思路，要將被石膏化掉的熱邪疏散出體外，但因此時表證未解，故通過解肌發(fā)汗，開腠理給邪以出路。凡發(fā)汗所用之藥，其或涼或熱，貴與病適宜。薄荷入肺經(jīng)，解表發(fā)汗力強，又因其為涼性，能夠更好地導熱外出。用麻黃以熱治熱，何如用薄荷以涼治熱乎？

但是若用薄荷，會破壞“麻桂”組合，在發(fā)汗解表方面，麻黃與桂枝配伍能夠協(xié)同增效，因其性能功效相似，相伍能夠明顯增強發(fā)汗解表之功。二者治療外感風寒表實證，相須為用?，F(xiàn)代藥理研究認為，麻黃發(fā)揮作用的有效成分主要為麻黃堿、揮發(fā)油、偽麻黃堿，這些物質(zhì)均具有不同程度的發(fā)汗作用。在與桂枝配伍時，能使大鼠足跖部發(fā)散水分增加，從而增強發(fā)汗作用［9-10］。如果換成薄荷，即無此協(xié)同作用。

薄荷辛涼劑中發(fā)汗之力強，薄荷與桂枝配伍既能解肌發(fā)汗，又能疏散熱邪，同時薄荷還可制約桂枝的溫性。對于現(xiàn)代人來說，很少能見到典型的大青龍湯證，表實證如張仲景所述之甚的患者很少，大多兼有虛證，可能無法耐受大青龍湯中重用之麻桂。所以我們在臨床治療的時候，辨證地將麻黃替換為薄荷，減弱方劑發(fā)越陽氣的力度，會比原方更加平和穩(wěn)妥。

3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究表明，薄荷的有效成分之一為薄荷醇。薄荷醇作用于人體，血管在薄荷醇的刺激作用下舒張，同時，薄荷醇自身具有親脂性，起到了輔助藥物滲透的作用［11-12］，有利于藥物的吸收，加強局部營養(yǎng)供應，及時清除代謝廢物和毒素。此外，薄荷醇在濃度較低（2%）時具有清涼作用，隨濃度增大，清涼作用逐漸減弱，當增大至5%～10%時，有明顯燒灼感［13-14］，筆者據(jù)此推測，當取薄荷之疏散風熱的涼性之用時，薄荷用量不宜過大，否則可能會導致矯枉過正，效果大打折扣，甚至出現(xiàn)與預期相反的效果。此外，薄荷還具有發(fā)汗解熱的作用［14-16］。

4 小 結(jié)

上述為筆者對于張錫純“論大青龍湯中之麻黃當以薄荷代之”的思考和理解。最值得我們學習的，是其活讀經(jīng)典活用經(jīng)方做學問的方法，所謂匠人示人以規(guī)矩，不示人以巧，正是因為這樣才成就了張錫純這樣的一代名醫(yī)。夫用藥之道，貴因時、因地、因人，靈活斟酌以勝病為主，不可拘于成見也。