胡雪原 李 兵 李鴻濤

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700）

葉天士（1667-1746年），名桂，號香巖，江蘇吳縣人，清代著名醫(yī)家，首創(chuàng)“衛(wèi)、氣、營、血”辨證大綱，系統(tǒng)地闡釋了溫病發(fā)生、發(fā)展和傳變的規(guī)律和論治原則，豐富與發(fā)展了外感熱病辨證論治體系，并總結(jié)出救治諸多熱病急危重癥的寶貴經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)對葉氏治療熱病痙厥的辨治經(jīng)驗(yàn)與特色做一簡要探析。

1 概念及范疇

熱病痙厥的“熱病”指外感熱病，是感受四時不同邪氣而引發(fā)的多種急性發(fā)熱性疾病的總稱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要為由細(xì)菌或病毒感染而引起的以發(fā)熱為主的急性傳染?。?］?！隘d厥”的痙與厥，清代以前往往分而論之。項(xiàng)背強(qiáng)直、甚則角弓反張為痙；突然昏倒，不省人事，手足逆冷而為厥。痙厥這一概念，即既痙且厥，是溫病發(fā)展到一定階段的危重證候，由溫病學(xué)家葉天士首次提出，其成因頗多，總以溫?zé)岵∫鸬寞d厥最為常見。雖然臨床中傷寒病高熱極期亦可導(dǎo)致痙厥的發(fā)生，但卻不及溫病為急為多。

熱病痙厥對于小兒而言，稱為“急驚風(fēng)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱“小兒外感發(fā)熱驚厥”相似，屬熱性驚厥的范疇。臨床以高熱神昏，伴四肢抽搐為主要癥狀。葉天士講“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，小兒肌表不固，感邪由表入里，郁而化熱，熱盛則逆?zhèn)餍陌?、引動肝風(fēng)。成人熱病痙厥，多指由急性傳染病，如流行性腦脊髓炎、流行性乙型腦炎等引發(fā)的腦炎，或感染性疾病，如病毒性肺炎、痢疾等所引起的中毒性腦病，臨床中往往高熱伴發(fā)神昏、抽搐。

葉天士認(rèn)為，熱病急重時期厥證常與痙證同時或先后出現(xiàn)，并名其為痙厥證，如邵新甫在評《臨證指南醫(yī)案·痙厥篇》中講“厥者，從下逆上厥之病也。痙者，明其風(fēng)強(qiáng)之狀也，所以二字每每并言”［2］，并進(jìn)一步提出邪熱耗陰而傷及絡(luò)脈，腎精虛虧而致“陰下竭，陽上厥”的陰虧致厥［3］，足可見葉氏對熱病痙厥的認(rèn)識和治療有獨(dú)到認(rèn)識。

2 病因病機(jī)

2.1 病因 痙厥是外感熱病發(fā)展到危重階段的證候，熱邪是其主要致病因素，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴神昏不醒，四肢抽搐，或伴有熱深厥深、手足逆冷。葉氏在《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷分嘘U釋為“溫邪……內(nèi)風(fēng)肆橫，肢掣瘛疭，邪閉心胞絡(luò)中，痰潮神昏，乃熱氣蒸灼，無形無質(zhì)”。

2.2 病位 葉天士認(rèn)為，此病獨(dú)重在肝，“厥陽挾內(nèi)風(fēng)上逆，遂成痙厥”，蓋肝者將軍之官，肝氣一逆則諸氣皆逆。正如《素問·至真要大論》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中闡釋了肝為“風(fēng)木之臟，相火相寄”。

2.3 病性 外感熱病中，往往多為溫?zé)嶂皰讹L(fēng)、濕等致病因素由外入里，熱盛化火，引動肝風(fēng)，風(fēng)火相煽，遂成痙厥，此為實(shí)熱。熱病后期，邪熱久留，腎水虧不能涵養(yǎng)肝木，陰虧而生內(nèi)熱，液耗則虛風(fēng)內(nèi)動，亦可產(chǎn)生痙厥。表現(xiàn)為熱勢不甚，脈細(xì)而數(shù)或虛而無力，神昏氣竭。即《臨證指南醫(yī)案·痙厥》中“厥從肝起，其病在下，木必得水而生，陰水虧，斯陽風(fēng)爍筋，而絡(luò)中熱沸即厥”的陰虧致厥。

3 分型辨治

在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士將外感熱病的痙厥總結(jié)為溫邪劫液、郁熱內(nèi)阻、暑溫內(nèi)陷、濕熱痞結(jié)、因瘧致厥、疫毒閉竅和液虛風(fēng)動7種證候加以辨治。

3.1 溫邪劫液，風(fēng)陽內(nèi)動 此類主要指新感溫?zé)峄蛟餆嶂埃顼L(fēng)溫、冬溫、秋燥等?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》言“溫邪深入營絡(luò)，熱止，膝骨痛甚。蓋血液傷極，內(nèi)風(fēng)欲沸，所謂劇則瘛瘲，痙厥至矣”。溫?zé)嶂白钜讉颍瑐蚝难?，血虛生風(fēng)則手足瘛瘲，神昏痙厥。葉氏在繼承仲景復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上，去姜等辛熱之品，配合生鱉甲湯治療營陰虧耗。葉氏講“養(yǎng)胃汁，熄肝風(fēng)，務(wù)在存陰”，肝腎津液未傷，但胃津損傷亦可導(dǎo)致痙厥，亦復(fù)脈湯法去人參、桂枝、干姜。若陰虛內(nèi)熱甚者，葉氏則重用阿膠、鮮生地等清熱養(yǎng)陰。在溫邪劫液，風(fēng)陽內(nèi)動的8個醫(yī)案中，有5個醫(yī)案記載了葉氏使用白芍，可見葉氏重用柔藥清絡(luò)熱而息風(fēng)。

3.2 郁熱內(nèi)阻，時氣引動 此類主要指伏邪內(nèi)發(fā)，如春溫、溫?zé)岬??！杜R證指南醫(yī)案·痙厥》謝案指出“熱郁于內(nèi)，則機(jī)竅不靈。春令升泄，木火化風(fēng)旋擾。瘛瘲搐搦，有癲癇之慮”。熱邪郁遏在里，肝火趁春令風(fēng)溫之時化風(fēng)旋動而為痙，以瘛瘲抽搐為主癥兼身熱神昏。葉氏治療此證抓住病機(jī)，選生地黃、犀角、丹參、竹瀝、石菖蒲清心涼血，開竅豁痰。隨病邪郁閉日久又出現(xiàn)“欲渴飲”“大便兩旬不解”等陽明腑實(shí)與痙厥并見的證候，而便秘乃是虛實(shí)夾雜，血虛而熱結(jié)在血分。葉氏根據(jù)“厥應(yīng)下之”的理念，選用張子和玉燭散，治療血虛熱結(jié)，便通熱去，厥逆自除。

3.3 暑溫內(nèi)陷，閉阻胞絡(luò) 此類主要指暑溫，暑兼濕熱，其氣通心，《臨證指南醫(yī)案·痙厥》楊案中指出“暑由上受，先入肺絡(luò)，日期漸多，氣分熱邪逆?zhèn)魅霠I，遂逼心胞絡(luò)中，神昏欲躁，舌音縮，手足牽引，乃暑熱深陷，謂之發(fā)痙”。暑溫邪氣過衛(wèi)入營，舌為心之竅，邪熱內(nèi)陷心包則神昏舌蹇，熱盛動風(fēng)，風(fēng)火相煽則痙起。葉氏選用犀角地黃湯加減并化服至寶丹，意義在于清血熱、開心竅、清神識?！杜R證指南醫(yī)案·痙厥》唐案指出“積勞伏暑，欲寐時，心中轟然上升，自覺神魂縹緲。此皆陽氣上冒，內(nèi)風(fēng)鼓動，所以陡然昏厥”。此案系典型的暑熱內(nèi)陷，閉阻胞絡(luò)，葉氏選用白虎湯方清陽明暑熱，并加生地黃、麥冬、竹葉心清心包絡(luò)郁閉。仲景云，濕家大忌發(fā)散，汗之則變痙厥。初病暑熱損傷正氣，葉氏多選用犀角、玄參、生地黃、連翹、鮮菖蒲、金銀花、川貝母等清肺輕劑清熱養(yǎng)陰，若濕中熱氣橫沖心胞絡(luò)或入下焦，則選用至寶丹、紫雪丹、牛黃清心丸等芳香利竅，“通三焦以清神明”。待神識蘇醒后治以清涼血分，如細(xì)生地黃、竹葉心、玄參心、二冬之類。

3.4 濕熱痞結(jié)，升降紊亂 此類主要指濕溫、伏暑，或痢疾等濕熱類外感熱病。濕邪遏阻，熱自內(nèi)伏。濕熱膠結(jié)，正氣與之相搏，心神被蒙；清濁不分，氣機(jī)升降受阻?！杜R證指南醫(yī)案·痢疾》陸案中指出“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦痞結(jié)，陽氣素虛體質(zhì)，濕注自利不爽，神識昏亂，將變?nèi)岑d”。濕熱痞結(jié)中焦，流注下焦則為痢，上蒙心竅則為厥。葉氏選用黃芩、黃連、枳實(shí)清熱燥濕，人參、干姜、石菖蒲，補(bǔ)虛的同時開竅醒神，寓通于補(bǔ)。濕濁熱毒蘊(yùn)結(jié)腸中導(dǎo)致脾胃升降失常逐漸演變?yōu)猷淇诹。姟懊}左細(xì)數(shù)，右弦。干嘔不能納谷，腹痛里急后重，痢積不爽”。這是痢疾發(fā)展過程中較為嚴(yán)重的階段，葉氏選用黃芩、川連苦寒清解，白芍養(yǎng)陰益氣，金銀花清熱解毒，選木香苦泄溫通，通理三焦。清熱解毒的同時又配干姜、山楂開胃通腑，直達(dá)下焦“必痛緩胃開，方免昏厥之變”。

3.5 因瘧致厥，熱深厥深 此類主要指瘧疾。凡瘧病發(fā)生，主要由于感受瘧邪瘴毒，可同時兼外感風(fēng)寒暑濕等邪氣，并以暑濕居多［4］。因瘧致厥常出現(xiàn)寒熱往來、高熱昏譫和熱深厥深的癥狀。熱深厥亦深，切不可發(fā)散消導(dǎo)，否則將導(dǎo)致津液被劫，氣機(jī)結(jié)閉，“郁遏不通，其熱愈甚”，當(dāng)用犀角、竹葉、連翹、玄參、金銀花等清開熱結(jié)，以防痙厥?！杜R證指南醫(yī)案·瘧》張案指出“舌赤，煩汗不寐，肢體忽冷，乃稚年癉瘧，暑邪深入所致……熱甚而厥，幼稚瘧癥皆然”。此證即因瘧而熱甚致厥，葉氏選用竹葉石膏湯去人參、半夏清氣分熱盛，并加入知母配竹葉透營轉(zhuǎn)氣，熱除則厥止。若因正虛而瘧邪深陷，則選取草果、烏梅、人參、知母、半夏等調(diào)和正氣，托邪外出。

3.6 疫毒兼穢，閉竅致厥 此類主要指溫疫，葉天士認(rèn)為“疫癘穢邪從口鼻吸受，分布三焦，彌漫神識”，瘟疫之為病，并非外感六淫所致或內(nèi)傷勞倦所傷，而是感受疫癘之氣。肺居高位，開竅于鼻，外合皮毛，風(fēng)熱疫邪從口鼻或肌表侵入，逆走膻中，則病勢兇險“最怕竅閉神昏之象”，并且強(qiáng)調(diào)“疫毒傳染之癥，不與風(fēng)寒停滯同法”，應(yīng)使用犀角、菖蒲、金銀花、郁金、金汁等及早開泄疫毒邪穢，以防結(jié)閉。必要時則兼進(jìn)至寶丹，于清熱解毒之中佐以芳香宣竅，驅(qū)濁逐穢，方免痙厥之害。葉氏認(rèn)為痘疹系內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外感時邪病毒而發(fā)一種溫?zé)嵋卟。?］，《臨證指南醫(yī)案·痘》中周案指出“熱閉心胞絡(luò)中，目綻，口開，舌縮，兩手撮空，發(fā)痙，溺通便澀。血分大傷，九日險期”。痘毒熱邪逆?zhèn)餍陌?，竅閉動風(fēng)而神昏痙厥者，酌加紫雪丹，用開水沖調(diào)慢慢服下。

3.7 熱耗陰津，液虛風(fēng)動 熱病日久，不耗腎液，必傷胃津，津液虧耗，不能滋養(yǎng)心陰，心神內(nèi)閉而致厥；不能濡養(yǎng)肝陰，筋脈軟短而致虛風(fēng)內(nèi)動。1）肝腎陰虛：溫?zé)嶂扒秩胴赎幐谓?jīng)，陰液虧虛而風(fēng)陽內(nèi)動，葉氏用生地黃、天冬、阿膠、雞子黃、知母等滋陰清熱。若火熱之極致陰液交涸，“當(dāng)食甘以緩之”，使用甘麥大棗湯加阿膠，以甘味之品，緩肝之氣急。若熱甚以致陰精耗損，傷及肝腎，葉氏選用制首烏、生地黃、枸杞子、茯神、天麻、菊花、石斛等，一方面滋補(bǔ)肝腎精血，一方面清熱平肝。若真陰既傷，風(fēng)陽尚動者，加入牡蠣、龍骨、鱉甲等介類有情之品鎮(zhèn)陽攝陰。2）肝胃陰虛：《臨證指南醫(yī)案·癇痙厥》吳案記載“冬月伏邪，入春病自里發(fā)。里邪原無發(fā)散之理，更誤于禁絕水谷，徒以芩連枳樸，希圖清火消食，以退其熱，殊不知胃汁再劫，肝風(fēng)掀動，變幻痙厥危疴”。葉氏使用阿膠、生地黃、天冬、川石斛、雞子黃、玄參心以清熱救陰，宜胃陰而伏肝。又《臨證指南醫(yī)案·痙厥》龔案中指出“諸厥皆隸厥陰，疝瘕，心熱脅脹，中消便難。乃肝陽內(nèi)風(fēng)，妄動消爍，犯及陽明矣。經(jīng)言治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明。肝胃一臟一腑相對，不耐溫補(bǔ)者，是肝用太過，肝體不及也”，均體現(xiàn)了葉氏治厥“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明”的思想。

4 治療特色

4.1 注重早期，預(yù)防厥變 溫病的發(fā)展過程中，初期以發(fā)熱、汗出、口渴、譫語等證候?yàn)橹?，若初期“發(fā)熱”的癥狀沒有得到控制，病情則如星火燎原般演變成神昏、斑疹、痙厥等危重證候［6］。上工治未病，葉氏善于審查病因，在溫病初期和中期就采取措施防止痙厥，觀葉氏醫(yī)案中多有記載?！杜R證指南醫(yī)案·嘔吐》何案中指出“寒熱嘔吐，胸中格拒，喜暖飲怕涼。平昔胃陽最虛，熱邪內(nèi)結(jié)，體虛邪實(shí)，最防痙厥”。又如《臨證指南醫(yī)案·暑》毛案指出“宿病未罷，而暑熱穢氣上竅侵入，三焦混淆，恐內(nèi)閉變現(xiàn)痙厥”。葉氏選用姜汁溫胃止嘔，枳實(shí)味厚通降，以達(dá)護(hù)陽驅(qū)濁的功效?！杜R證指南醫(yī)案·痢疾》陳案中說“溫邪經(jīng)旬不解，發(fā)熱自利，神識有時不清。此邪伏厥陰，恐致變痙”。方選白頭翁湯加黃芩、白芍清熱解毒，涼血止痢，預(yù)防痙厥。在《臨證指南醫(yī)案·癇痙厥》中指出“伏邪經(jīng)旬，發(fā)熱不解，唇焦舌渴，暮夜神識不清。慮其邪陷心胞，有痙厥之變”。為防止熱邪逆?zhèn)餍陌?，機(jī)竅不靈，則選取犀角、竹葉、鮮石菖蒲、連翹等清熱涼血藥以清心開竅，防止厥變。由此可以看出，一旦出現(xiàn)致厥先兆如神昏譫語、大汗、高熱不解、舌縮等，葉氏擅于根據(jù)病情需要對癥下藥，截?cái)嗖C(jī)，防止厥變［7］。

4.2 急癥急奪，芳透開竅 痙厥的出現(xiàn)，表明肝風(fēng)內(nèi)動，其邪熱熾盛者為實(shí)證，陰液耗傷者為虛證。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言“血之與氣，并走于上，則為大厥”。葉氏認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動引起氣機(jī)逆亂，從下逆上亦謂之厥，陽氣與內(nèi)風(fēng)相結(jié)，逆變?yōu)榀d者是發(fā)驚之源，名其風(fēng)強(qiáng)之狀也。溫?zé)嶂緸榛?，必然?dǎo)致發(fā)熱，熱盛津液被劫，或閉阻心包之絡(luò)，可見熱邪隨逆上之氣閉塞心包或孔竅是此種痙厥的病機(jī)關(guān)鍵［8］。氣分熱邪逆?zhèn)魅霠I，逼于心包絡(luò)中，用鮮生地黃、石菖蒲、連翹、金銀花等清熱輕靈之品以清內(nèi)熱，病情重則使用至寶丹、紫雪丹芳香開竅，“清里熱必兼芳香，開里竅以醒神識”。

4.3 固護(hù)正氣，善用滋潛 葉氏認(rèn)為“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”。在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》沈案中有言“脈細(xì)而數(shù)，細(xì)為臟陰之虧，數(shù)為營液之耗。上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風(fēng)動，遂令右肢偏痿，舌本絡(luò)強(qiáng)，言謇。均因根蒂有虧之癥。庸俗泄氣降痰，發(fā)散攻風(fēng)，再劫真陰，漸漸神憒如寐。倘加昏厥，將何療治？議用仲景復(fù)脈湯，復(fù)脈湯去姜、桂”。又《臨證指南醫(yī)案·痙厥》毛案中曰“瘦人而病溫?zé)?，神呆舌赤，診脈時，兩手牽掣震動。此津液受劫，肝風(fēng)內(nèi)鼓，是發(fā)痙之原”。這兩個醫(yī)案病因均是陰液虧虛而內(nèi)風(fēng)震動，熱病最忌溫燥，而貴在護(hù)陰，葉氏在繼承仲景復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上去參、桂、姜等溫燥動藥，加上雞子黃、白芍，滋陰養(yǎng)血，取其柔肝息風(fēng)之功效，根據(jù)證候加入鱉甲、牡蠣等育陰潛陽，抓住肝腎陰虛病機(jī)，加減化裁。不可濫用攻下清熱之藥，恐傷及正氣。葉氏在《未刻本葉氏醫(yī)案》中言“俾得陰陽交戀，不致離二，則厥逆自止”。熱甚日久，腎水損耗，不能上滋肝木致陽亢不潛，陰陽不相交和而致厥起。葉氏治療痙厥貫穿著順接陰陽，調(diào)理氣機(jī)的精神，選用阿膠、生地黃、雞子黃等滋陰之品中加入牡蠣、龍骨介類潛陽以填實(shí)之，“用咸味入陰和陽”，育陰之中潛陽緩急；方用甘麥大棗湯中加入阿膠，扶陽之中維陰鎮(zhèn)攝。

5 小 結(jié)

熱病痙厥，發(fā)病迅速，病情嚴(yán)重，若失治誤治則預(yù)后不良。葉氏在《傷寒論》寒厥、熱厥基礎(chǔ)之上，創(chuàng)新發(fā)展了肝陽化風(fēng)、伏熱內(nèi)發(fā)、暑邪內(nèi)陷、濕穢蒙竅、瘧疫化毒等導(dǎo)致痙厥的治療，根據(jù)病機(jī)選方用藥，靈活加減，實(shí)證痙厥以清熱解毒，芳香開竅，辟穢化濁為主，虛證痙厥則滋陰潛陽兼調(diào)理氣機(jī)。葉氏對于熱病痙厥的病因病機(jī)、辨證施治、選方用藥等方面見解獨(dú)到，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是選藥組方精當(dāng)，為現(xiàn)代中醫(yī)藥救治急性熱病危重癥提供了很好的借鑒。