林啟承 李 強(qiáng) 唐光華張忠德劉云濤

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是臨床常見的院內(nèi)感染之一，是患者未處于病原菌感染潛伏期并在入院48 h后發(fā)生的，或者在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后48 h內(nèi)發(fā)生的，由于各種細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等病原體微生物引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥［1］。HAP具有較高的發(fā)病率及死亡率［2-4］，其死亡率約為24%～50%，若為多重耐藥，可增加至76%［5］。由于HAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病原學(xué)診斷困難，HAP的治療效果往往不佳，其住院時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用亦較高［6］。根據(jù)其咳嗽咯痰、發(fā)熱、喘息等臨床癥狀，HAP可被歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇［7］。

《中醫(yī)大辭典》指出伏邪是“藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。伏邪理論源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“冬傷于寒，春必溫病”思想，后發(fā)展于漢晉唐宋時(shí)期，鼎盛于明清時(shí)期。伏邪有外感伏邪及內(nèi)傷雜病伏邪之分，又有狹義伏邪及廣義伏邪之分。狹義的伏邪指伏氣溫病。廣義的伏邪不僅指伏氣溫病，還指一切伏而不發(fā)的邪氣，如王燕昌在《王氏醫(yī)學(xué)》所說的“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)伏邪的概念進(jìn)行了完善，不僅把傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素看作是伏邪，還把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法檢出的潛伏于人體的腫瘤、結(jié)石、寄生蟲卵以及細(xì)菌、病毒等病原微生物看作是伏邪［8］。伏邪理論在現(xiàn)代臨床上有著廣泛應(yīng)用，其被用來解釋許多西醫(yī)疾病的病因，如中風(fēng)、癡呆、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、肝硬化、急性腎小球腎炎、腫瘤等疾病的病因。

通過臨床對(duì)HAP進(jìn)行觀察，筆者發(fā)現(xiàn)HAP的發(fā)病特點(diǎn)與伏邪致病有諸多相似之處，故本文從伏邪理論的角度探討HAP的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)辨治思路，以指導(dǎo)臨床HAP的治療。

1 HAP中的伏邪

HAP的發(fā)生的過程，就是各種病原體突破宿主的防御機(jī)制在肺部繁殖并引起侵襲性損害的過程［9］。HAP的病原體可大致分兩種：外源性的醫(yī)院或醫(yī)療器械中的病原體，內(nèi)源性的口咽部、呼吸道、胃腸道中的機(jī)會(huì)致病菌。無論是外源性或者內(nèi)源性的病原體，其在引起人體局部或系統(tǒng)的感染前均需定植，病原體的定植是感染的必要條件［10］。外源性的病原體通過黏附機(jī)制定植于肺部，在肺部繁殖，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷肺部。內(nèi)源性的機(jī)會(huì)致病菌原本就是人體的定植菌，由于發(fā)生移位、菌群紊亂，在肺部繁殖，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷肺部。兩者均為發(fā)生HAP的途徑，定植的發(fā)生是內(nèi)源性及外源性途徑引起院內(nèi)肺部感染的必要條件。因此HAP的發(fā)生需要病原體在人體發(fā)生定植。從近代伏邪理論看，HAP的病原體在體內(nèi)定植的過程與伏邪藏匿于體內(nèi)的過程如出一轍。HAP中外源性病原體可視為外感之伏邪，其侵入并定植的過程即為潛伏的過程，加之素體正氣不足，邪伏正虛之所，人體不能清除伏邪，待機(jī)而發(fā)，伺機(jī)而作。HAP內(nèi)源性的機(jī)會(huì)致病菌可視為內(nèi)傷之伏邪，原本定植潛伏于人體，由于臟腑功能失調(diào)，自氣生毒，遇因而發(fā)?。?1］。因此定植于人體引起HAP的病原體可視為HAP中的伏邪。

2 基于伏邪理論對(duì)HAP的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

伏邪致病有著復(fù)雜的機(jī)制，受邪氣性質(zhì)、正氣虛實(shí)及外界環(huán)境的影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》又云“邪之所湊，其氣必虛”。伏邪理論的核心病機(jī)是“正氣不足，邪氣內(nèi)伏”。在伏邪發(fā)病的過程中，邪氣伏藏是伏邪發(fā)病的先決條件，正氣不足是伏邪發(fā)病的根本條件。與之相似的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中HAP的發(fā)病機(jī)制主要與以下兩方面相關(guān)：1）人體防御機(jī)制的受損；2）病原體的侵入與定植［12］。人體防御機(jī)制的受損對(duì)應(yīng)著伏邪理論核心病機(jī)中的“正氣不足”方面；病原體的侵入與定植則對(duì)應(yīng)著伏邪理論核心病機(jī)中的“邪氣內(nèi)伏”方面。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為HAP存在多種危險(xiǎn)因素。多種危險(xiǎn)因素相互存在，相互影響，共同為病原體侵入人體創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。從伏邪理論看，這些危險(xiǎn)因素影響著邪氣的潛伏與正氣的虛實(shí)。

近代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣”是人體的機(jī)能活動(dòng)和對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力、抗病能力及康復(fù)能力。正氣實(shí)，邪氣不能侵犯人體；正氣虛，則正氣不能御邪于外。正氣的虛實(shí)決定著人體疾病的發(fā)生和發(fā)展。人體的防御功能與正氣對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力、抗病能力相類似，其可視為人體正氣功能的其中一部分。因此，人體防御機(jī)制的受損，代表著人體正氣的虛損。正常生理狀態(tài)下，呼吸道有過濾吸入氣體的作用；呼吸道表面有防止細(xì)菌黏附的功能；呼吸道中的正常菌群形成的微生物屏障也會(huì)制約外來病原體的定植［13］。這些呼吸道的防御機(jī)制正常時(shí)，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”；呼吸道的防御機(jī)制異常時(shí)，則如《溫疫論》說所的“本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，HAP患者的防御機(jī)制的受損主要與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)：吸煙史、高齡、住院時(shí)間、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及侵入性操作等［14］。HAP的患者往往年老體弱，存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，住院時(shí)間較長(zhǎng)；而在中醫(yī)看來這些患者就是正氣不足之人。煙草中存在對(duì)人體健康產(chǎn)生損害的有害物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙會(huì)增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低呼吸道對(duì)病原體的抵抗能力［15］。侵入性操作，特別是呼吸道侵襲性操作會(huì)損傷咽喉部，削弱氣道纖毛的清除機(jī)制和咳嗽機(jī)制，使病原體易于黏附定植［16］。這些危險(xiǎn)因素共同作用于HAP患者的呼吸道防御機(jī)制，對(duì)正氣的虛損有重要的影響，在HAP外源性的病原體的潛伏起重要作用。在HAP患者防御機(jī)制受損、正氣不足的情況下，病邪乘虛而入，潛伏于人體，伺機(jī)而發(fā)。

HAP的病原體侵入并定植于人體的過程，就是伏邪理論中邪氣潛伏人體的過程。HAP的“伏邪”即病原體侵入與定植也與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)：住院時(shí)間、誤吸或嗆咳、侵入性操作、抗生素的使用等。外源性的病原體在人體進(jìn)行潛伏定植前，需要一個(gè)侵入人體呼吸道的過程。住院時(shí)間的延長(zhǎng)及侵入性操作特別是呼吸道侵襲性操作為外源性病原體的入侵定植提供條件。口咽部的病原體，則可能因?yàn)檎`吸或嗆咳、氣管插管、機(jī)械通氣等，發(fā)生菌群易位。消化道的菌群也可能因?yàn)槲甘彻芊戳?、留置胃管等進(jìn)入呼吸道而發(fā)生HAP。呼吸道本身的病原體也可能發(fā)生菌群紊亂而發(fā)生HAP。感染后抗生素的不合理使用，容易誘發(fā)出現(xiàn)耐藥菌，耐藥菌伏留體內(nèi)，成為《伏邪新書》所說的“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作”的伏邪。還有抗生素的使用可能會(huì)對(duì)人體正常菌群產(chǎn)生影響，導(dǎo)致菌群紊亂，機(jī)會(huì)致病菌伺機(jī)發(fā)病，內(nèi)毒自生，出現(xiàn)“已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)”的伏邪。這些危險(xiǎn)因素共同為HAP病原體的侵入與定植提供條件，病原體借機(jī)潛伏于呼吸道，“因加而發(fā)”。

3 基于伏邪理論對(duì)HAP的防治的認(rèn)識(shí)

3.1 伏邪早識(shí)與HAP的預(yù)防 在HAP的西醫(yī)治療中，早期預(yù)防是其中的關(guān)鍵措施。了解HAP的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)住院患者進(jìn)行預(yù)防措施，能有效降低HAP的發(fā)病率及住院患者的死亡率，改善住院患者的預(yù)后。這與中醫(yī)學(xué)“未病先防”的理念相類似。而在伏邪理論中，伏邪早識(shí)是“治未病”的關(guān)鍵［17］?！妒菀麽t(yī)贅》中說到“識(shí)得伏氣，方不至見病治病，能握機(jī)于病象之先也”。從這一點(diǎn)看HAP，在HAP早期，患者雖無明顯癥狀，但病原體早已潛伏于人體。故在患者住院期間，在HAP“未病”之時(shí)，早期認(rèn)識(shí)病原體的存在，盡可能減少和控制各種危險(xiǎn)因素，減少伏邪潛伏的可能，能有效減少HAP的發(fā)生。

3.2 伏邪理論與HAP的治療 “正氣不足，邪氣內(nèi)伏”是伏邪理論的核心病機(jī)。正氣的適應(yīng)能力、抗邪能力以及康復(fù)能力決定了邪氣能否侵入、伏留及發(fā)病，是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。另一方面，伏藏的邪氣在積聚、潛伏的過程中，郁而化熱，久則損耗人體正氣，如正氣不能抵御伏邪，則伏邪發(fā)而致病，其來勢(shì)兇猛，病勢(shì)較重。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，因此伏邪治法強(qiáng)調(diào)扶正祛邪。從伏邪理論的角度看，HAP病位在肺，病機(jī)為“正氣不足，邪氣內(nèi)伏”，病性為本虛標(biāo)實(shí)，治則為“扶正祛邪”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，HAP的重要的治療手段為抗感染治療。這與中醫(yī)學(xué)“祛邪”的思想是不謀而合的。合理使用抗生素有助于“祛邪外出”，從而達(dá)到《靈樞·邪客》所說的“邪氣得去，真氣堅(jiān)固”。另一方面，由于抗生素的大量不合理使用，病原體的耐藥情況愈發(fā)嚴(yán)重，HAP的患者出現(xiàn)耐藥菌潛伏的情況不在少數(shù)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗生素對(duì)于耐藥菌治療仍不能很好地控制。因此有必要在使用抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥扶正祛邪，發(fā)揮中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)人體機(jī)能的優(yōu)勢(shì)。HAP患者多患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或處于免疫力低下的狀態(tài)，有“正氣不足”的特征［18］。因此HAP中醫(yī)藥治療方面應(yīng)更加重視扶正固本。另外伏邪有深藏的特點(diǎn)，故祛除伏邪要徹底，不然會(huì)出現(xiàn)“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作”的情況。這啟示我們?cè)贖AP患者的中醫(yī)治療中，“扶正透邪”可能是一個(gè)比較重要的治法。臨床中HAP患者可能還會(huì)有“熱”“痰”“瘀”等證復(fù)合存在，故臨床須酌情調(diào)整治療重點(diǎn)，依證加減予“清熱”“化痰”“活血”等治法。

綜上所述，伏邪理論的內(nèi)涵及致病特點(diǎn)為臨床認(rèn)識(shí)HAP的發(fā)病機(jī)制和治療提供了新的思路。在抗生素廣泛運(yùn)用，細(xì)菌耐藥的情況越發(fā)嚴(yán)重，現(xiàn)代醫(yī)院對(duì)抗感染藥物的更新?lián)Q代跟不上病原體變異、耐藥的情況下，如何發(fā)揮中醫(yī)藥治療耐藥菌的優(yōu)勢(shì)將成為未來HAP治療的重點(diǎn)。

4 病案舉隅

患某，男性，56歲，因嘔吐查因于2019年4月9日入院。入院前有摔傷后肋骨骨折病史、長(zhǎng)期飲酒史。入院戒酒后出現(xiàn)戒斷綜合征，予維持鎮(zhèn)靜。4月13日患者開始出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、咳嗽咯痰，查炎癥指標(biāo)明顯升高，胸片提示肺部炎癥，痰培養(yǎng)提示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷白桿菌及耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，維持美羅培南抗感染。中醫(yī)診斷：肺熱病。西醫(yī)診斷：HAP。發(fā)生HAP后至出院期間患者中醫(yī)辨治如下。

初診（4月13日）：患者出現(xiàn)發(fā)熱、氣促，體溫波動(dòng)在37.6～39.8℃，無惡寒，咳嗽咯黃痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，二便基本調(diào)，舌稍紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為氣陰兩虛，痰熱瘀阻，中醫(yī)以急則治其標(biāo)，治以“益氣養(yǎng)陰，清熱化痰”為法，方擬宣白承氣湯加減：瓜蔞皮15 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，冬瓜仁30 g，蘆根30 g，甘草10 g，葛花30 g，扁豆花15 g，麥芽15 g，炒麥芽15 g，陳皮10 g，竹茹15 g，麥冬10 g，太子參15 g。2劑，水煎服。二診（4月17日）：患者維持氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣狀態(tài)，仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.4～38.4℃，無惡寒，咳嗽咯黃痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，二便基本調(diào)，舌象未及，脈弦滑。證治同前，處方如下：瓜蔞皮10 g，苦杏仁15 g，石膏45 g，冬瓜仁30 g，蘆根30 g，炙甘草15 g，薏苡仁15 g，炒麥芽30 g，陳皮10 g，麥冬10 g，人參10 g，麻黃9 g，荊芥穗10 g，生姜15 g。2劑，水煎服。三診（4月21日）：患者間中仍有低熱，體溫波動(dòng)在37～37.7℃，無惡寒，咳嗽咯黃痰較前稍改善，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，二便基本調(diào)，舌象未及，脈弦。證治同前，處方如下：瓜蔞皮15 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，冬瓜仁15 g，炙甘草15 g，干魚腥草15 g，炒麥芽 30 g，枳殼10 g，人參10 g，干姜10 g，五味子10 g，桔梗10 g。2劑，水煎服。四診（4月25日）：患者無發(fā)熱惡寒，咳嗽咯黃痰較前改善，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，二便基本調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦。證治同前，處方如下：瓜蔞皮15 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，冬瓜仁15 g，炒麥芽30 g，枳殼10 g，人參15 g，干姜5 g，桔梗15 g，浙貝母15 g，敗醬草30 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g。2劑，水煎服。五診（4月27日）：患者無發(fā)熱惡寒，偶有咳嗽咯痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，二便基本調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。證治同前，處方如下：瓜蔞皮15 g，苦杏仁10 g，炒麥芽30 g，冬瓜仁15 g，枳殼10 g，人參15 g，桔梗15 g，敗醬草30 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g，麥冬10 g，有瓜石斛15 g，北沙參15 g。2劑，水煎服。六診（4月29日）患者無發(fā)熱惡寒，少許咳嗽咯痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，二便基本調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。證治同前，處方如下：瓜蔞皮15 g，苦杏仁10 g，炒麥芽30 g，冬瓜仁15 g，枳殼10 g，人參15 g，桔梗15 g，敗醬草15 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g，麥冬10 g，有瓜石斛15 g，北沙參15 g。2劑，水煎服。

按：患者長(zhǎng)期酗酒，飲食不節(jié)，加之入院前有跌撲損傷脅肋部病史，為“正氣不足”之人。因患者長(zhǎng)期臥床，加之鎮(zhèn)靜藥物影響，可能發(fā)生誤吸嗆咳，從而使原本潛伏于患者口咽部、消化道的醫(yī)院病原菌伺機(jī)潛伏于肺部，又素體本虛，正氣不能御邪于外，伏邪發(fā)為肺熱病。正氣不足為患者發(fā)病的根本條件，治療當(dāng)重視扶正固本，又患者疾病初起，見“熱”“痰”，治療以“急則治其標(biāo)”為則，以“清熱、化痰”為法，故一診予宣白承氣湯加清肺、化痰、益氣、養(yǎng)陰之品。二診患者發(fā)熱雖降仍有，考慮邪內(nèi)藏，扶正更應(yīng)透邪，故方中予麻黃、荊芥穗、生姜以透邪外達(dá)。三診、四診患者發(fā)熱漸退，痰熱仍明顯，予用清肺、化痰之品。五診、六診患者熱象已退，去石膏、知母，減敗醬草等寒涼之品，考慮熱病后期，傷陰耗氣，加用石斛、麥冬以養(yǎng)陰護(hù)胃。