王海媚 江 璇 葉 焰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，廣東肇慶 526020）

“形寒飲冷則傷肺”出自《靈樞·邪氣臟腑病形篇》?！靶魏币鉃橥飧辛械暮?，即受了寒，“飲冷”指飲食生冷，主要強調(diào)內(nèi)寒，二者合而傷及肺臟。筆者認(rèn)為，形寒之寒應(yīng)包括“風(fēng)寒、風(fēng)飲、風(fēng)濕”三者合而犯表，如在脆性哮喘疾病中主要表現(xiàn)在發(fā)作期；飲冷包括三焦焦膜蘊藏已久之“寒、飲、濕”3種病理因素，貫穿于本病的發(fā)作期及緩解期，是頑哮纏綿難愈的關(guān)鍵病理因素。此外，肺絡(luò)之“伏風(fēng)”是導(dǎo)致急性發(fā)作的橋梁，故表現(xiàn)出發(fā)病迅速而兇猛，亦為難愈關(guān)鍵因素之一。故脆性哮喘在治療上當(dāng)分期而治，急性期以透表散寒、除濕化飲、搜刮伏風(fēng)為治法，可有效地縮短病程；緩解期以溫肺化飲、健脾祛濕、搜風(fēng)通絡(luò)為法，同時結(jié)合精灸激發(fā)及補充體內(nèi)被郁遏已久之陽氣，可減少發(fā)作頻率及再發(fā)嚴(yán)重程度［1］。

1 脆性哮喘目前中西醫(yī)的認(rèn)識及治療難點

脆性哮喘作為典型支氣管哮喘中的重癥類型，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中即使使用了大量的吸入糖皮質(zhì)激素，甚至全身激素及聯(lián)合多種β受體激動劑，均不能有效地控制癥狀［2］。反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶等癥狀增加了住院率及死亡率，為患者造成嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。脆性哮喘在中醫(yī)學(xué)屬“頑哮”“虛哮”等范疇?，F(xiàn)有學(xué)者郭釗明等［3］對其病因病機作出了簡要歸納，認(rèn)為風(fēng)邪、痰瘀互結(jié)、陽虛寒盛是其主要病機，三者可并存而致病，并從胃、肝、大腸進行論治，同時強調(diào)了調(diào)護法在脆性哮喘中的重要作用。但是目前中醫(yī)在該病的辨治多偏于辨病論治，偏離了中醫(yī)認(rèn)識疾病的基本原則，故中醫(yī)治療效果仍不理想，相關(guān)案例報道更是少之又少。

2 “形寒飲冷則傷肺”及“伏風(fēng)”理論對辨治脆性哮喘的啟發(fā)

2.1 病位病因病機

2.1.1 形寒飲冷則傷肺 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”?！鹅`樞·百病始生篇》亦提到“重寒傷肺”。肺位居五臟六腑之上之表，素有“華蓋”之稱，當(dāng)首當(dāng)其沖而受邪。全國名老中醫(yī)姚梅齡老先生認(rèn)為脆性哮喘的根本病機在于“寒動其水、寒動其飲、寒動其濕、寒聚其濕”，受了寒就會停飲、停濕，寒把人體賴以生存的最基本的溫度帶走，是疾病的根源。《素問·咳論篇》指出“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪”。筆者認(rèn)為，除了飲食生冷傷及脾胃而及肺，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對脆性哮喘的常規(guī)治療，如大劑量的全身激素及各種注射制劑，是導(dǎo)致體內(nèi)聚寒、聚飲、聚濕的重要原因，日久為本病的纏綿難愈埋下了頑固之根。根據(jù)黃元御的《四圣心源》中六氣從化思想：內(nèi)傷者，病于人氣之偏，外感者，因天地之氣偏，而人氣感之。外界的寒飲濕三淫之邪與體內(nèi)的寒飲濕等病理因素同氣相求，天人同氣而病，與姚老提出的“寒”動“水、飲、濕”的思想相呼應(yīng)。足太陰以濕土主令，手太陰金從母化氣而為濕，故手足太陰二經(jīng)在寒與濕二天氣中為易感地帶。因而，本病在發(fā)作期中以太陰表寒濕為主要發(fā)病誘因病機。

至于寒飲濕三者的病位，筆者認(rèn)為三焦焦膜是主要病所。而對于脆性哮喘，上焦焦膜為寒飲濕犯肺的主要陣地。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對六腑三焦的解釋是“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?？梢娙故撬捍x的重要通道，氣化的場所。姚荷生老先生認(rèn)為三焦焦膜是一個有形的臟器，遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜［4-5］。因它的主要功能是行水，故病理變化絕大多數(shù)為水飲泛濫。上焦病變多來自心肺，在疾病初期胸中清陽之氣為寒飲濕所郁遏，后期則形成有形之水飲、寒濕諸邪流布于胸脅，多見咳嗽喘息不得臥、痰涎難出、胸脅脹滿、或咳嗽胸脅引痛，甚則上引缺盆、或渴或不渴、或惡心干嘔，寒甚則背寒肢冷，證似懸飲。以上諸癥屬水飲、寒濕搏聚于胸脅。若水飲外溢泛膚、風(fēng)邪致病，則出現(xiàn)面目通身腫脹，按之沒指；若傷及心陽，則出現(xiàn)昏脫之危候。

2.1.2 伏風(fēng) 伏邪學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“冬傷于寒，春必病溫”。晉代王叔和首次引出“伏氣”一名，到了明代吳又可在《瘟疫論》中方提出“伏邪”這一概念。伏邪具有動態(tài)時空、隱匿性、自我積聚、潛證導(dǎo)向等四大特征［6］。動態(tài)時空是指病邪伏藏于體內(nèi)的位置常常隨著時空的改變而動態(tài)變化，或滯留于絡(luò)脈、或于經(jīng)絡(luò)、或于焦膜；而隱匿性則說明病邪難以為醫(yī)者所發(fā)現(xiàn)。自我積聚，即病邪潛伏體內(nèi)，鮮見自愈，反而隨著時間的推移，邪氣逐漸積攢、正氣逐漸耗損，最后被誘因一觸即發(fā)。潛證導(dǎo)向是指病邪未發(fā)之時，醫(yī)者無法根據(jù)相應(yīng)癥狀而進行辨證論治，病邪無機可尋。隨著病邪在體內(nèi)的蓄積，機體正氣逐漸耗損，形成本虛標(biāo)實的病理性質(zhì)，因而病情更是纏綿難愈，一旦疾病暴發(fā)，后果不堪設(shè)想?！胺L(fēng)”是伏邪中的一種類型，同樣具有以上4種特征。與內(nèi)風(fēng)所不同的是，伏風(fēng)由飲邪和濕邪產(chǎn)生，或內(nèi)痰濕郁扼風(fēng)邪于內(nèi)，或外風(fēng)循虛而入，如伺肺絡(luò)空虛而居；而后者由內(nèi)而生，來源及屬性均異同。臨床上，蘊含伏風(fēng)哮喘之體，只要受到外界氣候的一絲影響，馬上發(fā)作致喘，且來勢兇險。故筆者認(rèn)為，脆性哮喘纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作、遇感即發(fā)的特點皆因伏風(fēng)所引。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，伏風(fēng)需在邪風(fēng)強弱及宿體素虛的雙重條件下方可作祟。哮喘急性發(fā)作時氣道痙攣是主要病理變化，這與中醫(yī)所謂之“風(fēng)盛則攣急”相一致，伏風(fēng)的潛藏之地主要在肺絡(luò)，其貫穿疾病全程亦是脆性哮喘的病根之源。廣東省名老中醫(yī)邱志楠教授團隊［7］經(jīng)臨床實驗對比，發(fā)現(xiàn)以伏風(fēng)理論指導(dǎo)咳嗽變異性哮喘治療，對比常規(guī)西藥治療組可明顯提高肺功能，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及細(xì)胞免疫功能IgE下降明顯，臨床總有效率更高，說明在伏風(fēng)理論的指導(dǎo)下中醫(yī)治療可顯著改善氣道高反應(yīng)性，具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，脆性哮喘的發(fā)作誘因主要由風(fēng)寒濕三邪與肺絡(luò)伏風(fēng)二者所牽動，宿體三焦焦膜之“寒、飲、濕”三者相互搏結(jié)，肺絡(luò)伏風(fēng)貫穿本病全程。

2.2 治法治則

2.2.1 急性期 根據(jù)伏風(fēng)的四大特性，筆者認(rèn)為在脆性哮喘的辨治上，應(yīng)根據(jù)發(fā)作時機中疾病的根本顯露之時而制定精準(zhǔn)的治法治則?；谏鲜霾∫虿C，故本病在法治則上應(yīng)分期辨治。在以風(fēng)寒、風(fēng)飲、風(fēng)濕三者相搏犯表，并與肺絡(luò)伏風(fēng)相牽為病機的發(fā)作期中，應(yīng)治以透表、發(fā)表、逐飲、搜風(fēng)為法，此透表應(yīng)包括透寒、透濕。當(dāng)出現(xiàn)上述病因病機中“懸飲”類癥，或挾寒，非十棗湯不能攻逐水飲以破結(jié)。當(dāng)出現(xiàn)心悸甚、大汗淋漓、氣急欲脫、脈疾而浮弦大，當(dāng)急投苓桂術(shù)甘湯合真武湯急固其心肺腎之氣；若有痰黃、煩躁面赤、脈滑急數(shù)之挾熱征象，當(dāng)予瀉白散及葶藶大棗瀉肺湯；若水飲泛膚、按之沒指、身重或體痛、脈浮，此乃水飲浸泛三焦焦膜之外應(yīng)組織肌腠，當(dāng)以防己茯苓湯透皮內(nèi)肌腠之水飲；若在風(fēng)水泛表的基礎(chǔ)上兼有惡風(fēng)惡寒、身疼腰痛、肢體屈伸不利、脈浮緊之風(fēng)水寒閉郁營衛(wèi)征象，當(dāng)易小青龍湯透表發(fā)汗，濕重則合麻杏薏甘湯，寒重則合杏仁湯（《傷寒六書》引《類證活人書》卷十七）；若在風(fēng)水泛膚的基礎(chǔ)上兼有惡風(fēng)汗出、微熱、口渴、脈浮兼數(shù)之風(fēng)水表熱征象，應(yīng)易越婢湯。以上各證治法均有開通體表津液水道的作用。搜風(fēng)法當(dāng)以蟲類藥為佳，如蜈蚣、全蝎、地龍、壁虎、僵蠶、蟬蛻、烏梢蛇之屬。

2.2.2 緩解期 當(dāng)表風(fēng)解除，機體進入緩解期，里寒飲濕及伏風(fēng)仍存、但正氣虛損顯露，治以溫肺化飲、健脾祛濕、搜風(fēng)通絡(luò)為主，腎虛甚者當(dāng)兼補腎納氣，方如射干麻黃湯、蘇子降氣湯；腎虛較著者，可合用右歸丸。同時緩解期，筆者結(jié)合臨床，若在中藥內(nèi)治的基礎(chǔ)上，結(jié)合精灸的溫經(jīng)、散寒、化飲的作用，可減少脆性哮喘患者的復(fù)發(fā)率及嚴(yán)重程度。在穴位上，運用董氏奇穴的特定穴——立極針法組穴。立極針法是董氏奇穴在中國大陸的首位嫡傳弟子左常波老師，在傳統(tǒng)針灸療法、參悟董氏奇穴的基礎(chǔ)上創(chuàng)立［8］。這套針法由兩個穴位組成：一個是火串穴，在十二正經(jīng)中相當(dāng)于三焦經(jīng)的經(jīng)穴支溝穴，五行屬火，此火為先天之陽火真火，能調(diào)動先天命門之火而散布全身（三焦），是生命的動力之源。其在前臂背側(cè)腕背橫紋上3寸，可直刺0.5～1寸；另一個是火連穴，在十二正經(jīng)中相當(dāng)于脾經(jīng)的原穴太白穴，五行屬土，此土為后天之陰土真土，可運化精微而營養(yǎng)周身，是生命的延續(xù)。其在第一跖骨小頭后下方凹陷處，可直刺0.5～0.8寸。在方位上，脾（巳）與三焦（亥）相沖（巳亥沖），且火能生土，陽火生陰土，二者既相生亦相沖，合而激發(fā)先后天之氣更強烈，使陽氣敷布和精微物質(zhì)運化更放大?；疬B者，火斂也，屬陰土而又伏火之妙（猶如四逆湯中炙甘草之妙用），正所謂“壯火食氣、少火生氣”，其激發(fā)陽氣的作用更持久而溫和?；鸫畬偕訇柦?jīng)在上為陽，火連屬太陰經(jīng)在下為陰，二穴四針同用則有上下陰陽交濟之協(xié)同作用，從而發(fā)揮一加一大于二的作用。臨床研究上，立極針法主要用于陽氣的虧虛或者需激發(fā)陽氣的辨證中［9-11］。故在進入緩解期的脆性哮喘患者中運用立極針法補充及激發(fā)經(jīng)久耗損之陽氣、驅(qū)逐體內(nèi)久寒之氣是臨床可取之舉，可有效較少疾病再發(fā)率及嚴(yán)重程度。

3 病案舉隅

患某，女性，51歲。2019年7月18日首診。主訴：反復(fù)發(fā)作性咳喘氣急10余年，加重1 d。病史：10余年前患者因咳嗽咯痰住院治療，診斷為“肺炎”，經(jīng)抗感染等治療后出院，后出現(xiàn)間斷咳嗽、喘息氣急，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查診斷為“支氣管哮喘”，10余年來間斷使用沙丁胺醇、規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑等吸入糖皮質(zhì)激素、孟魯司特鈉片、茶堿緩釋片、氨溴索片等穩(wěn)定癥狀，但仍每遇天氣轉(zhuǎn)涼或不慎受冷即出現(xiàn)喘息加重而需住院治療（約每個季度住院1次），多次復(fù)查肺功能均未見明顯改善。3年前開始逐漸加用口服甲潑尼龍片維持癥狀，病情仍時有發(fā)作。1 d前天氣驟變轉(zhuǎn)涼，患者出現(xiàn)再發(fā)加重，遂由家屬陪同下至我科，刻下癥見：患者精神稍疲倦，微惡寒，無發(fā)熱，難以平臥，言語不成句，周身浮腫、顏面為主，喘息氣急，胸悶咳嗽，痰稀量不多，全身體痛，心悸汗出，不欲飲，納呆，小便少，大便常。既往過敏性鼻炎病史20余年。查體：全身浮腫貌，以眼瞼、面部為主，端坐位，言語不成句。雙下肺布滿哮鳴音。舌淡稍暗，苔白，脈疾而浮弦大。西醫(yī)診斷：脆性哮喘。中醫(yī)診斷：哮?。L(fēng)水寒閉郁營衛(wèi)、心肺腎陽氣欲脫）。治法：透表散寒、回陽固脫，兼搜風(fēng)通絡(luò)。治療方案：急投苓桂術(shù)甘湯和真武湯，加烏梢蛇、地龍、橘絡(luò)等搜風(fēng)通絡(luò)之品。內(nèi)服5劑后2019年7月25日復(fù)診，患者全身浮腫、喘息氣急等癥狀明顯改善，夜間可平臥，病情趨于平穩(wěn)。故更用蘇子降氣湯加減，結(jié)合立極針法鞏固穩(wěn)定治療。針刺治療：選取安靜、避風(fēng)之處，患者取仰臥位，選取立極針法組穴：火串，相當(dāng)于支溝穴，在腕背橫紋上3寸，陽池與肘尖的連線上，尺骨和橈骨的正中間；火連，相當(dāng)于太白穴，在第1跖骨小頭后緣，赤白肉際凹陷處。選用本院提供的80∶1黃金級艾絨（40 kg艾草中提取0.5 kg艾絨），揉成底面直徑2 mm、高3 mm大小的艾炷，充分暴露艾灸部位。艾灸順序：右火連——左火串——右火串——左火連。用棉簽醮取少量萬花油涂于施灸穴位上做標(biāo)記，將艾炷放置于標(biāo)記上，用燒著的線香將艾炷點燃，待施灸部位皮膚潮紅，或者患者有灼熱感，迅速取走艾炷，每穴可施灸5～7狀。療程30 d，每3天施灸1次，共10次。經(jīng)中醫(yī)內(nèi)外合治3個月，期間患者未再發(fā)作，且逐漸減用口服糖皮質(zhì)激素及抗生素，只維持ICS/LABA聯(lián)合制劑。后隨訪3個月，遇冷癥狀加重不顯著，堅持間斷于本科隨診。

4 結(jié) 語

脆性哮喘雖然在臨床上比較少見，但是呼吸疾病醫(yī)者治療最為困難的一種類型，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速而先進，通過哮喘分類及基因分型等讓患者在一定程度上獲益，但仍不能解決部分患者產(chǎn)生激素抵抗/依賴、藥物的毒副作用等問題［12-15］。中醫(yī)中藥在脆性哮喘的辨證中扮演重要角色，可協(xié)助西醫(yī)有效地改善患者的生命質(zhì)量、減輕臨床癥狀［16］。筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“形寒飲冷則傷肺”的觀點，結(jié)合“伏風(fēng)”理論，提出寒飲濕交結(jié)于三焦焦膜、肺絡(luò)深藏伏風(fēng)的病因病機觀點，在治法上主張以透表散寒、除濕化飲、搜刮伏風(fēng)為則，在疾病的緩解期以溫肺化飲、健脾祛濕、搜風(fēng)通絡(luò)的治法上聯(lián)合精灸溫經(jīng)、散寒、化飲的作用，可減少疾病的發(fā)作率、提高生命質(zhì)量，操作簡單，望為廣大臨床醫(yī)者提供新的治療思路。