孫宗發(fā) 毛韶華 王曉春

（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230036）

呼吸衰竭具有發(fā)作病情急速、病死率較高的特點，患者以各種病因導致的肺泡毛細血管內液體滲透性增加，過度刺激細胞生長因子和炎癥因子的表達，導致產生呼吸困難的一組臨床綜合征［1］。膈肌疲勞目前是導致急性呼吸衰竭患者死亡的最重要原因，呼吸機使用患者，撤機困難已成為臨床一大難題。膈肌超聲具有無創(chuàng)傷性、快速、便攜、價格低等優(yōu)點，非常適于危重患者床邊檢測，目前已用于臨床評估患者的膈肌功能和指導撤機［2］。古代中醫(yī)文獻無呼吸衰竭的病名，亦無呼吸肌疲勞的概念。中醫(yī)臟腑辨證分析，多辨病為“喘脫”范疇。喘脫病因病機多為肺失宣發(fā)肅降，腎失納氣，脾主運化功能失調所致，臨床上多表現(xiàn)為呼吸喘促，動則喘甚，呼多吸少，肺脾腎三臟虛之虛證；痰量稀薄，難以咯出，多為脾失運化，上泛與肺之實證，其根本原因是肺脾腎三臟虛所致，故健脾益肺補腎治療大法為根本大法。本研究旨在運用中醫(yī)健脾益肺補腎針刺療法，闡明在中醫(yī)理論指導下解決呼吸肌疲勞的機理，為中醫(yī)針刺治療急性呼吸衰竭提供臨床思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：呼吸衰竭診斷標準依據(jù)血氣分析結果［3］；膈肌疲勞診斷依據(jù)文獻［4］。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)診斷學》辨證分析［5］，證屬肺脾腎三臟俱虛。2）納入標準：符合呼吸衰竭膈肌疲勞及肺脾腎三臟虛診斷標準；神志清楚并能配合指令；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過批準而又簽署知情同意書。3）排除標準：不符合呼吸衰竭膈肌疲勞及肺脾腎三臟虛標準者；神經(jīng)肌肉疾病影響呼吸肌功能者；神志不清楚，且血流動力學不穩(wěn)定者；孕婦或有嚴重肝、腎功能損害者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科急性呼吸衰竭患者70例，所有患者皆經(jīng)口氣管插管機械通氣，年齡50～80歲。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各35例。對照組女性17例，男性18例；年齡50～80歲；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）13例，腦出血10例，重癥肺炎12例。治療組女性18例，男性17例；年齡50～80歲；COPD 14例，腦出血11例，重癥肺炎10例。兩組患者的年齡、疾病及性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予以常規(guī)抗感染化痰、支氣管擴張劑、營養(yǎng)支持等治療，并配合有創(chuàng)機械通氣。治療組在常規(guī)治療基礎上，加用針刺（選用江蘇天協(xié)針灸器械有限公司生產針具，規(guī)格為0.25 mm×40 mm及0.25 mm×13 mm）療法，針刺補足三里穴、平補平瀉內關穴、關元穴及氣海穴，每日1次，留針40 min每次，治療后24、36、48 h分別采用床邊超聲（選用NEMIO，型號“SSA-550A”東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社）檢查右側膈肌功能的運動變化。

1.4 觀察指標 觀察治療后24、36、48 h膈肌的運動變化過程，采用通過床旁超聲分別測量右側膈肌吸氣末厚度（Tdi-ei）、呼氣末厚度（Tdi-ee）的變化，并計算膈肌增厚分數(shù)（TFdi）。其中 TFdi=（Tdi-ei-Tdi-ee）/Tdi-ee×100%。測量方法：測量右側膈肌，以肝臟作為聲窗，探頭放置在患者鎖骨中線與腋前線相交的右肋緣處作為測量點。將探頭方向向著頭部及內后上方傾斜，超聲聲束垂直于膈肌的后部。觀察兩組治療后脫機成功率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料計算百分比及率，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療24、36、48 h后膈肌厚度比較 見表1。兩組治療24 h測得兩組患者膈肌吸氣末厚度與呼吸末厚度及膈肌增厚分數(shù)差別不大（均P＞0.05）。對照組在治療后36、48 h測得患者TDI-ei及TDI-ee厚度與治療前比較變薄，萎縮，活動能力下降（均P＜0.05）。治療組在治療后36、48 h測得TDI-ei TDI-ee及TFdi減少速度慢于對照組（均P＜0.05）。治療組治療36、48 h TDI-ei TDI-ee及TFdi改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前及治療24、36、48 h后膈肌厚度比較（±s）

表1 兩組治療前及治療24、36、48 h后膈肌厚度比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05

組別時間TDI-ei（mm）TDI-ee（mm）TFdi（%）治療組（n=35）對照組（n=35）治療前治療24 h治療36 h治療48 h治療前治療24 h治療36 h治療48 h 2.44±0.62 2.44±0.63 2.41±0.60△2.37±0.55△2.44±0.61 2.43±0.51 2.06±0.47*2.05±0.53*2.08±0.51 2.08±0.52 2.03±0.53△2.05±0.48△2.09±0.52 2.09±0.47 1.77±0.42*1.72±0.47*17.30±5.32 17.30±5.32 18.71±4.34△15.60±5.21△16.74±5.07 17.96±4.21 16.38±3.87*18.34±4.87*

2.2 兩組治療后脫機成功情況比較 見表2。治療組脫機成功率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后脫機成功情況比較［n（%）］

3 討論

機械通氣患者臨床上呼吸肌疲勞嚴重，脫機困難成為臨床一大難題，研究顯示存在20%～30%會出現(xiàn)嚴重的呼吸機依賴及脫機困難的現(xiàn)象［6］。脫機困難是指自主呼吸試驗（SBT）不通過，或者是脫機后48 h內需要重新有創(chuàng)機械通氣的患者［7］。國內外研究學者針對機械通氣脫機困難患者進行了廣泛并深入的研究，目前多數(shù)認為機械通氣誘發(fā)的膈肌功能障礙是脫機困難最主要的原因［8］。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，積極治療呼吸衰竭膈肌功能障礙是ICU基礎工作中重要環(huán)節(jié)。吳玲玲提示參麥注射液聯(lián)合針刺療法可發(fā)揮協(xié)同效應，兩者相互配合，各有側重，能明顯縮短患者機械通氣時間，改善呼吸力學指標，增加膈肌收縮功能，提高肺氧合能力及撤機成功率［9］。針灸“足三里”穴可激活Na+-K+-ATP酶的活性，提高骨骼肌細胞功能，從而脾虛大鼠的癥狀得到了改善。脾主運化，主升清，與線粒體能量代謝密切相關，體現(xiàn)了脾與線粒體及骨骼肌細胞之間的相關性，使“脾”的病理機能的詳細解釋建立在客觀實在的物質形態(tài)學基礎上。脾隨著對線粒體作用機制的研究發(fā)現(xiàn)“脾主肌肉”與線粒體自噬密切相關［10-14］。汪靖羽等［15］以培土生金為法治療膈肌疲勞患者，連續(xù)治療2個療程后發(fā)現(xiàn)可改善膈肌疲勞狀態(tài)。程洋洋［16］在運用針刺療法，發(fā)現(xiàn)針刺療法組對患者通氣功能、膈肌呼吸肌群力量及耐力方面有明顯的療效。

肺有主氣，司呼吸功能，咳嗽咯痰喘嗽日久，肺氣受損，肺宣發(fā)肅降功能失調而致呼吸喘促，精氣不能正常輸布，會導致脾氣虛衰，脾虛精氣生化無源，母病及子，又會加劇肺氣虛。痰飲之證，雖表現(xiàn)在肺，其根本在脾，脾氣虛而失于運化，水濕不化，聚而生痰。因此治療上以補益肺氣為主，而補益肺氣，更應當補其母故需健脾。因此針刺治療予以足三里穴健脾調胃，調暢氣機升降。內關穴為心包經(jīng)之絡穴，也是八脈交會穴之一，與陰維脈與胸中相會，陰維脈維系諸陰經(jīng)，調節(jié)全身氣血之盛衰。內關又絡于手少陽三焦經(jīng)，三焦具有通行諸氣和運行水液的作用，故治療上予以內關聯(lián)合足三里穴配伍，調理脾胃之氣機，建運脾氣，土能生金，故肺氣亦充足。久病必傷腎，腎主納氣，呼吸功能的正常有賴于肺腎共同配合，脾肺功能失調，勢必損及腎氣，腎主納氣功能失調，而致呼吸喘促加重。關元行固護腎氣之效，氣海主一身之氣疾，調一身之氣，具有疏導任脈之功效。因此氣海關元相配伍，起到回陽納氣的功效。

本研究結果顯示膈肌功能障礙患者，采用健脾益肺補腎針刺療法后患者36、48 h測得呼吸時吸氣末及呼氣末膈肌厚度均未見明顯萎縮，膈肌呼吸厚度變異率增加，患者的潮氣量增加，對臨床機械通氣患者有明顯的益處，能夠一定程度上改善呼吸機相關性膈肌功能障礙患者膈肌功能障礙程度，提高脫機效率，為臨床醫(yī)師提供了治療經(jīng)驗。綜上所述，健脾益肺補腎針刺療法可加強膈肌收縮節(jié)律，提高呼吸肌動力泵的作用，增加脫機成功率，值得臨床治療呼吸肌疲勞借鑒。