姚 瑤 張 彥 趙 慧 李 莉 廖焦魯 樊 藝△ 王毅剛

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

腹腔壓力（IAP）是指腹部封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力，主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓力產(chǎn)生，隨著呼吸節(jié)律和腹壁阻力而改變［1］。腹腔高壓（IAH）若持續(xù)發(fā)展，可能會(huì)發(fā)展為腹腔間隔室綜合征（ACS），導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡［2］。世界腹腔間室綜合征聯(lián)合會(huì)（WSACS）在2013版最新的專家共識(shí)和診治指南中將IAH定義為持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高≥12 mmHg［3］。1項(xiàng)包括了5個(gè)國家13個(gè)ICU的前瞻性研究報(bào)道，在ICU中IAH和ACS的發(fā)生率分別為32.1%和4.2%［4］，并且還有研究顯示危重癥患者合并IAH/ACS后病死率明顯升高，可達(dá)30%～80%［5］。重癥患者IAP升高在臨床很常見，被認(rèn)為是危重癥患者繼體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度之后的第6大生命體征［6］，也是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)之一，是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7-8］?，F(xiàn)將本院重癥醫(yī)學(xué)科采用中西醫(yī)結(jié)合治療危重癥患者合并IAH情況報(bào)道如下，以探討“動(dòng)留針術(shù)”在治療IAH中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：由各種原因?qū)е赂骨桓邏?，且符合WSACS中IAH標(biāo)準(zhǔn)［3］；APCHEⅡ評(píng)分高于15分；年齡≥18周歲且≤70周歲；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有壓力測量禁忌證（神經(jīng)性膀胱、膀胱損傷、膀胱痙攣等）者；癲癇患者；已進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)如開腹減壓、腹腔鏡治療者；腹腔或腹膜后巨大占位性病變（占位腫塊直徑＞10 cm）者；妊娠或哺乳期女性；針灸或電針禁忌證者；就診時(shí)已進(jìn)行針灸治療者。3）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：本次研究以膀胱壓來表示腹腔內(nèi)壓（IAP）［9］。IAP≥10 mmHg（10 mmHg≈0.133 kPa）稱為IAH。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各38例。治療組男性20例，女性18例；年齡24～69歲，平均（58.6±8.8）歲；IAH分級(jí)［9-10］為Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例。對(duì)照組男性24例，女性14例；年齡27～70歲，平均（60.20±7.60）歲；IAH分級(jí)為Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）治療組：在對(duì)照組相同治療的同時(shí)加用“動(dòng)留針術(shù)”治療。選穴方案根據(jù)王毅剛治療痞證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)，選取雙側(cè)足三里、雙側(cè)氣街、雙側(cè)京骨、雙側(cè)大鐘、雙側(cè)陰陵泉，予以針刺（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，毫針0.30 mm×40 mm），行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針時(shí)以TDP燈照射腹部（重慶華倫醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CQJ-25），用震顫的導(dǎo)引法（囑患者做腹式呼吸動(dòng)作，配合患者呼吸的節(jié)律，在呼氣時(shí)用手掌掌根輕壓腹部，并沿腹部做順時(shí)針的按摩運(yùn)動(dòng)，2～3 min后休息1～2 min，循環(huán)直至治療結(jié)束）配合針刺治療。針刺每次30 min，每日2次。2）對(duì)照組：根據(jù)WSACS2013版指南［3］，予以充分的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（短時(shí)間），避免床頭高于30°，鼻胃管減壓，直腸減壓，胃/結(jié)腸促動(dòng)力藥物，腹腔穿刺/經(jīng)皮穿刺置管引流，糾正液體正平衡，臟器功能支持，必要時(shí)手術(shù)治療等。兩組患者均治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的膀胱內(nèi)壓（IVP）［9］、腹腔灌注壓及APCHEⅡ評(píng)分變化情況。IVP測量：患者平臥，經(jīng)尿道膀胱插管（18#Foley導(dǎo)管）排空膀胱尿液，注入25 mL無菌生理鹽水后夾閉導(dǎo)尿管，于導(dǎo)尿管的末端連接測壓器后打開夾閉的導(dǎo)尿管，可見膀胱內(nèi)液沿測壓管內(nèi)上升，待液面平穩(wěn)后，以腋中線為零點(diǎn)，記錄呼氣末讀數(shù)，第1次測量后3 min在復(fù)測1次，2次取平均值［11］。腹腔灌注壓=平均動(dòng)脈壓-IVP。

1.5 療效評(píng)價(jià)［12-13］顯效：IVP下降至正常范圍。有效：IVP下降幅度≥30%。無效：治療后IVP＞20 mmHg或者治療后IVP下降幅度＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，正態(tài)分布應(yīng)用F檢驗(yàn)，非正態(tài)分布應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、IVP、IAP的比較 見表1。治療后，治療組和對(duì)照組的APACHEⅡ評(píng)分、IVP均下降，IAP升高（P＜0.05），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、IVP及腹腔灌注壓水平比較（±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、IVP及腹腔灌注壓水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間APACHEⅡ評(píng)分（分）IVP（mmHg） 腹腔灌注壓（mmHg）治療組（n=38）對(duì)照組（n=38）治療前治療后治療前治療后20.39±2.31 12.61±1.84*△21.82±2.60 14.20±1.41*21.17±2.40 10.90±2.61*△21.46±2.35 14.62±2.51*44.38±3.70 64.89±2.60*△41.81±3.32 58.35±3.76*

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腹腔高壓以腹內(nèi)壓進(jìn)行性急劇升高為主要表現(xiàn)，常見于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等重癥腹腔內(nèi)感染性疾病，心、肺、腎等重要器官功能不全是其主要并發(fā)癥，其發(fā)病率雖較低，但病死率很高。因其與患者預(yù)后關(guān)系密切，故越來越多的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師關(guān)注危重癥患者腹腔壓力的情況。在WSACS2013版中對(duì)IAH和ACS的治療主要是以對(duì)癥支持治療為主，尚無特效的治療方式，所以往往在病情的緩解上有一定的困難。腹腔高壓以腹脹滿、腹痛為主癥，可歸屬中醫(yī)“痞證”范疇，主要病機(jī)為中焦氣機(jī)升降失調(diào)，故治療主要以“通”為法，補(bǔ)虛瀉實(shí)，尤其重視氣機(jī)的調(diào)治。近年來越來越多的中醫(yī)療法被運(yùn)用到IAH過程中，而針灸以其操作簡便和療效明顯的優(yōu)點(diǎn)備受關(guān)注。

“動(dòng)留針術(shù)”是本文作者王毅剛主任中醫(yī)師基于傳統(tǒng)針灸并結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)的一種針灸療法，秉承了《靈樞》及道家養(yǎng)生導(dǎo)引淵源，將古針法和道家煉養(yǎng)方技有效結(jié)合，緊守“神機(jī)”，承揚(yáng)穴法，目前已廣泛運(yùn)用于臨床多種病證，療效確切。

凡針刺入穴，“靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮”的留針方法是“靜留針術(shù)”。留針期間，有目的地配合軀體某部的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法，則謂“動(dòng)留針術(shù)”［15-16］?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云“用針之類，在于調(diào)氣”?！鹅`樞·終始》云“凡刺之道，氣調(diào)而止”?！鹅`樞·根結(jié)》云“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光；合形與氣，使神內(nèi)藏”。均提出在針刺時(shí)要注重氣機(jī)的調(diào)理和調(diào)動(dòng)?！皠?dòng)留針術(shù)”與“靜以久留，欲令氣至”的“靜留針術(shù)”相對(duì)，系指通過軀體組織器官主動(dòng)地“運(yùn)動(dòng)”或“運(yùn)氣”，使得臟腑、經(jīng)絡(luò)氣滯部位經(jīng)氣通暢復(fù)原，達(dá)到治愈疾病的目的。動(dòng)留針術(shù)的根本目的是“欲令氣行”，強(qiáng)調(diào)調(diào)整臟腑陰陽升降出入與經(jīng)脈腧穴氣血神機(jī)的順暢與流通。選穴注重經(jīng)脈氣血結(jié)聚散絡(luò)，有效點(diǎn)配合，針刺時(shí)輔以臟腑筋肉肢節(jié)的吐納導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)使得結(jié)聚之處氣血宣散通調(diào)，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、和順氣機(jī)的效果。

本文作者王毅剛發(fā)現(xiàn)，治療氣機(jī)不暢類疾病如痞證、鼓脹等常常運(yùn)用“動(dòng)留針術(shù)”，往往能夠收獲滿意的療效，再結(jié)合自身急診及重癥醫(yī)學(xué)科的臨床工作，發(fā)現(xiàn)IAH常常出現(xiàn)在危重癥患者身上，其中醫(yī)病機(jī)和臨床表現(xiàn)均與“痞證”極為相似，故將“動(dòng)留針術(shù)”運(yùn)用在危重癥有IAH的患者，以緩解病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高的救治成功率。

在選用穴位上，主要選用雙側(cè)足三里、氣街、陰陵泉、京骨、大鐘穴。足三里為足陽明胃經(jīng)五腧穴之合穴，胃之下合穴，在《馬丹陽十二穴歌》說道“能通心腹脹，善治胃中寒，腸鳴并泄瀉”?！端目傃ǜ琛分小岸歉谷锪簟?。古人通過總結(jié)得出針刺足三里能通調(diào)脾胃，現(xiàn)代研究也表明足三里穴能增加胃腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。氣街之義有二：一指經(jīng)氣匯聚、縱橫通行的共同道路，《靈樞·衛(wèi)氣》中言“請(qǐng)言氣街：胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街”?！鹅`樞·動(dòng)輸》又指出“四街者，氣之徑路也”。說明通過氣街可溝通內(nèi)外、前后。二指穴名，又稱氣沖穴，屬足陽明胃經(jīng)，主疏宗筋、理厥氣、調(diào)膀胱、和營血之用。復(fù)因其在氣街部位，當(dāng)沖脈起始部，為經(jīng)氣之要道，故針刺該穴可使腹中郁滯之氣得以通暢。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，《病機(jī)十九條》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，取本穴能引脾經(jīng)濕濁之氣下行，與足三里配伍能通腑瀉濁。京骨穴是膀胱經(jīng)水濕易停滯之處，針刺京骨穴能通調(diào)膀胱經(jīng)之經(jīng)氣。大鐘穴為腎經(jīng)之絡(luò)穴，有通便瀉濁之功，又可聯(lián)絡(luò)膀胱經(jīng)，故京骨配伍能表里通調(diào)。以上諸穴合用，能調(diào)理脾、胃、膀胱、腎等臟腑之氣機(jī)，使腹中濁氣能下能出，腹?jié)M癥狀減輕。

本觀察發(fā)現(xiàn)，“動(dòng)留針術(shù)”治療可明顯降低IAH患者的膀胱內(nèi)壓，降低腹腔灌注壓及APCHEⅡ評(píng)分值，減少腹腔間隔室綜合征的出現(xiàn)。但本研究存在小樣本、單中心的缺陷，今后課題組將進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證療效。