李明子 蔡 群 宋宇新 王愛亮 季凌燕（江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

冠心病是由于冠脈血管狹窄、閉塞或痙攣而造成心肌細(xì)胞缺血的心臟病，根據(jù)發(fā)病的輕重緩急，可將其分為急性冠脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征［1-2］。穩(wěn)定型心絞痛屬于后者，是由于動脈粥樣硬化造成冠狀動脈狹窄程度加重，心肌出現(xiàn)急劇缺血、缺氧，出現(xiàn)胸部陣發(fā)性、壓榨樣或緊縮樣疼痛等癥狀［3］。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率和病死率不斷增長［4］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的方法主要采用抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂及外科手段等，但存在藥物副作用多、手術(shù)禁忌證多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問題［5］。中醫(yī)將冠心病心絞痛納入“胸痹”“心痛”范疇，既往研究［6］發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療中具有毒副作用小、風(fēng)險低、療效良好等獨(dú)特優(yōu)勢。因此本研究旨在觀察自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）的臨床療效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實用內(nèi)科學(xué)》［7］與《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［8］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸痹（氣陰兩虛兼瘀證）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［9］制定。穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大心血管病學(xué)會CCS心絞痛嚴(yán)重分級。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合胸痹的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛兼瘀證者；經(jīng)冠脈CT或冠脈造影檢查確診者；心絞痛CCS分級為Ⅰ～Ⅲ級者；心電圖有心肌缺血的ST-T段改變；年齡40～75歲；依從性良好；簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合中、西醫(yī)診斷者；合并高血壓、心律失常者；其他原因所致胸痛者；合并肝、腎功能不全；精神障礙者；對本研究應(yīng)用藥物成分過敏者；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月啟東市中醫(yī)院收治并確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）患者60例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對照組各30例。治療組中男性14例，女性16例；年齡46～74歲，平均（64.51±7.74）歲；病程8個月至12年，平均（4.50±1.23）年；心絞痛CCS分級為Ⅰ級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例。對照組中男性17例，女性13例；年齡48～73歲，平均（65.01±7.64）歲；病程1～11年，平均（4.47±1.19）年；心絞痛CCS分級為Ⅰ級7例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者治療期間均予戒煙酒、低脂飲食、注意休息、適當(dāng)勞作等指導(dǎo)。對照組參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［8］予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠脈、控制心率治療，包括阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）每次100 mg，口服，每日1次；辛伐他汀片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000008）每次20 mg，口服，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片（上海愛的發(fā)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991019）每次20 mg，口服，每日2次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391）每次25 mg，口服，每日2次。治療組在對照組基礎(chǔ)上予以自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯：太子參、赤芍、丹參、酸棗仁、柏子仁各15 g，生地黃、川芎、麥冬、柴胡、當(dāng)歸、炙甘草各10 g，桃仁、紅花各9 g，五味子、桔梗、枳殼各6 g。水煎分早晚飯后溫服。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床療效、主要癥狀積分、硝酸甘油減停率、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及B型尿鈉肽（BNP）水平。硝酸甘油停減率=（治療前口服片數(shù)-治療后口服片數(shù)）/治療前片數(shù)×100%，停藥：治療后硝酸甘油完全停用。減量：治療后用量減少≥50%。不變：治療后用量減少＜50%。加量：治療后用量增加。采集兩組治療前后外周靜脈血，對內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）及BNP水平進(jìn)行測定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［11］制定。1）心電圖療效。顯效：靜息時心電圖恢復(fù)到正?；蜈呌谡?。有效：ST段降低在治療后回升0.05 mV以上，未達(dá)到正常水平。無效：心電圖與治療前基本相同。加重：ST段與治療前相比，降低0.5 mV以上。其他：不納入心電圖療效比較。2）心絞痛療效。從發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度方面進(jìn)行評價，顯效：癥狀消失或基本消失。有效：心絞痛明顯減輕，癥狀明顯緩解。無效：癥狀與治療前基本相同。加重：心絞痛較治療前加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖療效比較 見表1。治療組心電圖改善總有效率優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組心電圖療效比較（n）

2.2 兩組心絞痛療效比較 見表2。治療組心絞痛改善總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組心絞痛療效比較（n）

2.3 兩組治療前后主要癥狀積分比較 見表3。兩組治療后胸悶、胸痛、氣短、心悸癥狀評分均低于治療前，治療組治療后胸悶、胸痛、氣短、心悸癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主要癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后胸悶4.16±1.33 1.00±0.31*△4.21±1.28 2.08±0.64*胸痛4.09±1.12 0.87±0.24*△4.23±1.08 1.96±0.75*氣短4.01±1.23 0.54±0.17*△3.97±1.11 1.76±0.41*心悸3.84±0.51 0.73±0.25*△3.70±0.63 1.91±0.57*

2.4 兩組治療前后ET-1、NO、BNP比較 見表4。兩組治療后ET-1、BNP水平均低于治療前，NO水平高于治療前，治療組治療后ET-1、BNP水平低于對照組，NO高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后ET-1、NO、BNP比較（±s）

表4 兩組治療前后ET-1、NO、BNP比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后ET-1（pg/mL）96.53±7.81 67.74±5.14*△95.62±7.79 84.41±6.23*NO（μmol/mL）44.51±5.12 69.51±6.23*△46.07±5.31 55.41±5.89*BNP（ng/L）387.45±51.33 71.54±11.42*△389.17±50.87 161.28±26.54*

2.5 兩組硝酸甘油減停率比較 見表5。治療組硝酸甘油減停率低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組硝酸甘油減停率比較（n）

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是心肌供氧與需氧不平衡引發(fā)心肌缺血缺氧而產(chǎn)生的結(jié)果，是心內(nèi)科的常見疾病之一［12］。中醫(yī)藥以整體觀為指導(dǎo)，通過系統(tǒng)治療，具有毒副作用小、風(fēng)險低等優(yōu)勢，對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療具有一定意義。該病可歸于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，病位在心，與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)，病機(jī)在于本虛標(biāo)實，本虛者有心氣、心血、心陰、心陽之分，以氣陰兩虛為主；標(biāo)實指氣滯、血瘀、痰濁等，以血瘀為多見。清代王清任在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》中特別強(qiáng)調(diào)氣虛與血瘀的病理關(guān)系，元?dú)鉃橐簧碇龤?，如若元?dú)馓撊鮿t無力鼓動氣血運(yùn)行，以致瘀血形成，表現(xiàn)出心痛癥狀，從而揭示了因虛致瘀的作用基礎(chǔ)。對于氣陰兩虛兼瘀證胸痹，本虛為氣虛、陰虛，標(biāo)實為血瘀，因此治療應(yīng)遵循標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施的原則，即益氣養(yǎng)陰以治其本，祛瘀止痛以治其標(biāo)。

本研究所用自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯是本院多位名醫(yī)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出的治療胸痹（氣陰兩虛兼瘀證）的藥方，方中太子參、生地黃養(yǎng)陰生津；麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，與酸棗仁、柏子仁可助益氣養(yǎng)陰之功；白芍養(yǎng)血和營、緩急止痛；丹參祛瘀止痛、涼血消癰，配以紅花、川芎活血祛瘀、通脈止痛；五味子益氣生津、養(yǎng)心斂汗；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、行氣止痛、攻補(bǔ)兼施之功。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，太子參中多糖類化合物能夠顯著減輕心肌細(xì)胞損傷，抑制心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)氧自由基清除，具有明顯的降脂、抗氧化作用［13-14］。丹參對缺血心肌有不同程度的保護(hù)作用，能夠減輕缺血心肌受損，具有抗血小板聚集、抗凝、促進(jìn)纖溶的作用［15］。麥冬總皂苷通過拮抗H2O2誘發(fā)的氧化及炎癥反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，以減輕心肌細(xì)胞的損害［16］。酸棗仁具有良好的抗心律失常、降血脂、增加免疫功能的作用［17］。五味子活性成分五味子乙素通過提升心肌成纖維細(xì)胞超氧化物歧化酶的活力，進(jìn)而抑制心室重構(gòu)［18］。本研究結(jié)果顯示，治療組心絞痛療效、主要癥狀積分、硝酸甘油停減率均優(yōu)于對照組，說明自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯能夠改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）患者的臨床癥狀，緩解心絞痛嚴(yán)重程度，減少硝酸甘油用量。

研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是冠心病穩(wěn)定型心絞痛的主要病理過程，而ET-1和NO是重要的血管內(nèi)皮功能相關(guān)細(xì)胞因子。其中NO是一種由內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要血管活性物質(zhì)，對抗血小板聚集、阻止氧自由基增加、減輕動脈粥樣硬化具有重要意義，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙時，ET含量增加，NO生成減少，加重心肌細(xì)胞損傷［19-20］。BNP則是一種具有擴(kuò)張血管、分解心肌細(xì)胞脂肪、利尿的多肽，對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后具有重要作用［21］。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后ET-1、NO、BNP水平優(yōu)于對照組，說明自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯能夠改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證）患者的血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，采用自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣陰兩虛兼瘀證），能夠有效緩解患者的胸悶、胸痛等臨床癥狀，減少硝酸甘油用量，改善內(nèi)皮功能，不良反應(yīng)小，具有一定優(yōu)勢，但心電圖指標(biāo)改善效果不明顯。限于時間、條件等因素，本研究存在納入樣本量較小、觀測指標(biāo)較少等不足之處，有待進(jìn)一步探討。