成海紅 王金權

山西省晉中市中醫(yī)院，山西 晉中 030600

經(jīng)斷前后諸證，是指婦女絕經(jīng)前后，圍繞腎氣漸衰、天癸漸竭而出現(xiàn)的一組癥候群?；颊咄憩F(xiàn)為月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒及心悸失眠等癥狀；甚至可能出現(xiàn)尿頻、尿急、外陰干澀、陰癢等。西醫(yī)治療主要采用性激素替代療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)，短期內(nèi)可以在一定程度上緩解患者的不適癥狀，但長期應用存在一定的局限性和副作用，如誘發(fā)血栓性疾病、子宮內(nèi)膜病變、抑郁等。相對于西醫(yī)來說，中醫(yī)藥對于本病的治療有其自身的長處，不僅療效滿意，而且無明顯不良反應，容易被患者所接受。

王金權教授是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)平遙道虎壁王氏中醫(yī)婦科第28代代表性傳承人，全國首批三晉王氏中醫(yī)婦科流派傳承工作室負責人，國家級重點?？浦嗅t(yī)婦科學科帶頭人，第六批全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導老師，山西省名中醫(yī)，致力于中醫(yī)婦科臨床、教學、科研工作40余年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長運用家傳驗方中醫(yī)藥治療婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及疑難雜癥[1]。尤其對經(jīng)斷前后諸證有其獨到的見解。筆者有幸成為王金權教授的學術繼承弟子，在五年臨床跟師學習、總結的過程中，所獲良多，現(xiàn)將王金權教授治療絕經(jīng)綜合征的經(jīng)驗總結如下。

1 中醫(yī)學及婦科醫(yī)家對經(jīng)斷前后諸證的認識

中醫(yī)古籍中并無“經(jīng)斷前后諸證”之病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，應當歸屬于“臟躁”“郁證”“老年血崩”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于“經(jīng)斷前后諸證”，其病機多認為與腎虛相關。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中即有“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長…；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，顯然是圍繞腎氣的盛衰將女性一生的生理特點進行了細微的描述。漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》中也有這樣的描述“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”；《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……，此病屬帶下……曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，……其證唇口干燥，故知之”。由此可以看出中醫(yī)古籍的描述與現(xiàn)代絕經(jīng)綜合征煩躁易怒，月經(jīng)紊亂等臨床表現(xiàn)是相吻合的。現(xiàn)代絕大多數(shù)醫(yī)家都認為本病的基本病機為腎虛，腎虛又有陰虛、陽虛、陰陽俱虛之不同。韓冰等[2]認為不僅腎虛與本病相關，同樣沖任督帶的功能正常與否與本病的發(fā)生也十分密切，加之人體五臟是一個有機整體，故腎虛常導致多個臟腑出現(xiàn)病變。因此提出本病的根本病機是“腎虛為本，陰陽失衡，沖任失調(diào)，多臟受累”，治療提倡補腎調(diào)沖之法。也有醫(yī)家以補腎疏肝調(diào)脾[3-4]，更有醫(yī)家僅從心腎辨治[5]。

2 病因病機

2.1 腎氣漸衰，腎陰虧虛為發(fā)病之本質(zhì) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長…；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。從此顯然可以知道婦女一生的生長、發(fā)育、生殖、衰老與腎的關系十分密切?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸澳晁氖帤庾园胍?，……”，此處陰氣自半主要是指腎陰虛。王金權教授認為女子以血為本，精血同源，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，而致陰血偏虛，七七之年，腎氣漸衰，腎陰虛表現(xiàn)更為突出，陰血暗耗，勞累過度，七情所傷，氣火傷陰，易耗腎陰，腎陰虧虛，陰血無法濡潤五臟，諸經(jīng)失養(yǎng)，則心、肝、脾等多臟功能失調(diào)。本病之本在腎，而腎陰虧虛是本病的主要病機。

2.2 肝陽上亢，心火不寧為病變之標 王金權教授認為本病的病機關鍵在于腎陰虧虛。而腎與心的關系十分密切，心主神明，為君主之官，主宰著人的精神意識和思維活動；心亦主血脈，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“諸血者，皆屬于心”。女子以血為用，女子一生中生長、發(fā)育、生殖、衰老各個環(huán)節(jié)皆離不開血。腎寓元陰元陽，腎陽虛衰，心氣鼓動乏力，則血液運行不暢，月水不潮。絕經(jīng)前后若心腎相交，水火既濟，則陰陽平衡，五臟安和；若腎陰不足，腎水不能上濟于心，水火失濟，出現(xiàn)心火獨亢于上的表現(xiàn)，如潮熱汗出、失眠多夢等。故而王金權教授認為，腎陰虧損，心神失養(yǎng)，心腎失濟是本病發(fā)病的主要病機，經(jīng)斷前后諸證的臨床表現(xiàn)，還與肝的生理功能密切相關。女子以肝為先天，肝主藏血，肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。肝藏血，腎藏精，肝腎同居下焦，精血同源，精血互生，肝腎精血充足，則陰精得以上承，以安其神。若腎虛陰虧，天癸衰竭，陰不制陽，肝陽上亢，主要表現(xiàn)為急躁易怒，眩暈耳鳴等。故王金權教授提出腎陰虧虛，肝陽上亢，肝腎失調(diào)也是本病不可或缺的病機之一。

3 遣方用藥特點

王金權教授認為，經(jīng)斷前后諸證以腎虧陰虛為本，肝陽上亢、心火不寧為標實，以“滋陰益腎，平肝潛陽，寧心安神”為基本治療原則，以祖?zhèn)魍跏细隃綖榈追竭M行化裁治療，方藥組成：九熟地黃、麩炒山藥、酒山茱萸、生龍骨、生牡蠣、浮小麥、炒酸棗仁、太子參、麥冬、五味子、百合、遠志、炙甘草等。以熟地黃、山藥、山茱萸為君，滋補腎陰，補癸水之不足，共奏滋陰益腎之功，太子參、麥冬、五味子兼有益氣健脾養(yǎng)心之功效。以生龍骨、生牡蠣為臣，平肝潛陽，安神定魄；酸棗仁養(yǎng)心安神；浮小麥固表斂汗，又能清心除煩安神；百合清心疏肝解郁。甘草為報使之藥，調(diào)和諸藥?？v觀全方，組方精當，用藥巧妙，補而不滯，滋而不膩，全方共奏滋腎平肝寧心之功。王金權教授在本方治療的基礎上，根據(jù)臨床表現(xiàn)，隨證加減化裁。陰虛燥熱明顯加醋鱉甲滋陰降火；胸悶氣短加薤白寬胸理氣；失眠多夢加柏子仁等加強養(yǎng)心安神；腰酸背痛加川斷、狗脊等補肝腎，強筋骨；胃脘不適加陳皮、焦三仙等理氣和胃；記憶力減退加益智仁益智醒腦；陽虛畏寒加鹿角霜、巴戟天等溫補腎陽。

4 病案舉例

患者鄒某，女，52歲，2016年12月26日初診?；颊咴V絕經(jīng)后烘熱汗出半年，以上半身明顯，寐差，胸悶氣緊，煩躁易怒，胃脘不適，腰酸腿軟，二便尚調(diào)，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄白，脈弦細。性激素檢查E2 18.12 pg/mol，LH 20.06 mIU/mL，F(xiàn)SH 30.54 mIU/mL。王金權教授四診合參，結合實驗室檢查，診斷本病為經(jīng)斷前后諸證，證屬腎陰虧虛，肝陽偏亢，心火不寧。擬滋陰益腎，平肝潛陽，寧心安神，佐以和胃。給予中藥王氏更年湯方：九熟地黃24 g,酒山茱萸12 g,麩炒山藥12 g,生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，浮小麥30 g,太子參15 g,麥冬12 g,五味子10 g,炒酸棗仁18 g,百合30 g,遠志10，佛手10 g。7 劑，每日1劑，水煎300 mL,分早晚2次溫服。

2017 年1月9日二診，患者訴服藥后上述癥狀較前好轉，偶有眠淺易醒。王金權教授按上方加柏子仁10 g。7劑，每日1劑，分早晚2次空腹溫服。

2017年1月25日三診，患者訴服藥后納寐佳，偶有烘熱汗出。此方稍作調(diào)整，連服1個月，所有癥狀基本治愈。其后電話隨訪兩月未再復發(fā)。

按：本例患者已過七七之年，腎氣漸衰,天癸漸竭。此期腎虛主要表現(xiàn)為腎陰虛為主，腎陰不足，不能上濟于火，出現(xiàn)心腎不交如心煩寐差等癥狀，腎陰虛，陰不斂陽，則可見烘熱汗出等癥；腎陰虛，水不涵木，可致肝腎陰虛，肝陽偏亢，出現(xiàn)煩躁易怒等癥狀。王金權教授以滋陰益腎，平肝潛陽，寧心安神為治療原則，兼以理氣和胃。方中九熟地黃、麩炒山藥、酒山茱萸主要在于滋補腎陰，補癸水之不足，以治其本；配伍炒棗仁、遠志等寧心安神；龍骨、牡蠣等平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；以太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；浮小麥斂陰止汗；佛手疏肝理氣和胃?？v觀全方，以補腎養(yǎng)陰治本為主，平肝潛陽，寧心安神以治其標，兼顧中焦脾胃和調(diào)，則諸癥緩解，效果顯著。

5 小結

綜上，王金權教授診治經(jīng)斷前后諸證有其獨特的學術見解和豐富的臨床經(jīng)驗，根據(jù)絕經(jīng)期婦女的生理特點，提出本病的基本病機為腎陰虧虛、肝陽偏亢、心火不寧，根據(jù)其病機則制定養(yǎng)陰益腎，平肝潛陽，寧心安神之治療原則；以祖?zhèn)魍跏细隃綖榛痉郊訙p化裁治療，在內(nèi)服藥物治療的基礎上，同時結合心理疏導，囑其保持樂觀情緒，臨床療效顯著，且安全性較好，患者容易接受。