陳傳蘭 吳遠華

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 55002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 55001

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛常以三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性、陣發(fā)性、劇烈性疼痛為主要表現(xiàn)，多數(shù)為單側(cè)面部發(fā)病、少數(shù)為雙側(cè)面部發(fā)病,是一種排除顱腦神經(jīng)損傷原因未明確的腦神經(jīng)病變[1]。本病多見于中醫(yī)學(xué)中的“面痛病”[2]。據(jù)最新報道，臨床主要以中老年患者多見，40歲以上患者占70%～80%，年發(fā)病率為3～5/10萬，女性多于男性[3]。三叉神經(jīng)痛多為誘因刺激引起鼻翼、口角、頰部、或口腔區(qū)電擊樣、刀割感、針刺、或撕裂樣劇烈疼痛為主，突發(fā)突止，劇烈難忍，嚴重者痛不欲生，間歇期可正常。大多數(shù)患者選擇口服抗癲癇類藥物來緩解疼痛，但長期服藥有一定弊端[4]。近年來，隨著中醫(yī)藥發(fā)展，中醫(yī)治療該病取得良好療效?，F(xiàn)將吳遠華教授以祛風(fēng)散寒通絡(luò)法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

西醫(yī)學(xué)對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機制目前尚未完全明確，中醫(yī)學(xué)認為，本病外因多以風(fēng)邪為主兼挾寒、濕、熱諸邪上犯頭面經(jīng)絡(luò)，阻遏清陽之氣，阻礙氣血運行，不通而痛。內(nèi)因則多見于痰濁、瘀血等內(nèi)阻，致使經(jīng)氣不利，逆上而發(fā)；或由情志內(nèi)傷，肝火、胃火循經(jīng)上炎，上擾清竅，清竅不利而發(fā)；也可由于年老體弱，氣血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，清陽之氣不能上達而發(fā)。即所謂：“不通則痛，不榮則痛”。三叉神經(jīng)痛患者大多數(shù)病程較長，隨著病程的遷延，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，發(fā)作時間延長，間歇期縮短，甚至持續(xù)發(fā)作，很難自愈，使得患者情緒低落、痛苦不堪，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社交活動。

吳遠華教授為貴州省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，善治腦系疾病及周圍神經(jīng)病證，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸?guī)煆膮沁h華教授，隨師侍診于側(cè)，耳濡目染，受益匪淺。吳遠華教授在總結(jié)古代醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，認為本病病位在頭面部，頭為諸陽之會，清陽之府，面為陽明所主，五臟六腑之氣血精華皆上注于頭面。風(fēng)之為邪，其性輕揚開泄，為百病之長,易犯頭面。風(fēng)邪侵襲頭面三陽經(jīng),寒邪為陰邪，易傷陽氣；寒性凝滯，易致氣滯血瘀，使經(jīng)脈不通，不通則痛；寒性收引，寒邪傷人，易收斂氣機牽引作痛。風(fēng)寒之邪易與痰結(jié)為患,脈絡(luò)痹阻不通，而發(fā)為面痛。風(fēng)善動不居，易行而無定處，與三叉神經(jīng)痛突發(fā)突止,遇寒加重，遇觸即發(fā)相似。

三叉神經(jīng)分布范圍與三陽經(jīng)在頭面部的循行部位類似?！峨y經(jīng)》有云“手三陽之脈多風(fēng)寒,伏留而不去者,則名厥頭痛”，且明代王肯堂認為“足陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳于經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行，故有此證”之說，說明此病多由外感風(fēng)寒之邪,內(nèi)生風(fēng)化火，陽明胃熱所致,而以風(fēng)邪為主。

綜上所述，吳遠華教授認為，本病基本病機為風(fēng)寒之邪侵襲，三陽經(jīng)筋受邪結(jié)聚，陽氣阻遏，不通則痛所致[5]。病理因素以風(fēng)、火、痰、瘀之邪為主，而寒、濕、虛、情志等為誘因,累及手足三陽經(jīng)脈。本病頑固難治,反復(fù)發(fā)作,臨床上往往虛實夾雜。本病治療原則主要以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為法。在具體治療時，必須審證求因，靈活應(yīng)變。據(jù)此，吳遠華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗擬方蓽茇定痛湯，在面痛的臨床治療中，每獲佳效。

2 蓽茇定痛湯組方分析

方藥組成：蓽茇6～12 g，川芎10～12 g，白芷18～20 g，細辛3 g，羌活10 g，全蝎5～6 g，蜈蚣2～4 g，醋延胡索10～20 g，炙甘草3～6 g。方中以蓽茇味辛，大溫，無毒，入陽明經(jīng)，以其溫中散寒、行氣止痛之功，尤甚止痛，重用為君藥。川芎、白芷、細辛、羌活均可祛風(fēng)通絡(luò)止痛，川芎“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能祛一切之風(fēng)，調(diào)一切之氣”(《本草匯言》)；白芷“治眉棱骨痛、齒痛、鼻淵”(《本草備要》)；細辛“主諸風(fēng)痹痛，頭痛脊強者，利九竅，散結(jié)破痰”(《本草從新》)；羌活“散入表風(fēng)邪，利周身諸痛”(《雷公炮制藥性解》)；取其四藥辛竄走頭，協(xié)助蓽茇祛風(fēng)通絡(luò)止痛，四藥相互配合，增強該方止面痛之力，共用為臣藥[6]。醋延胡索味辛，溫，無毒，善行氣活血止痛，“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，止痛力強。蜈蚣、全蝎為蟲類藥，善息風(fēng)止痙、搜風(fēng)通絡(luò)止痛，此三藥相配，共為佐藥。炙甘草能緩急止痛、調(diào)和諸藥而為使藥。但縱觀全方，方中有諸多引經(jīng)藥，如白芷為陽明經(jīng)引經(jīng)藥；川芎為厥陰經(jīng)引經(jīng)藥；細辛為少陰經(jīng)引經(jīng)藥；羌活為太陽經(jīng)引經(jīng)藥。白芷、細辛相配，一走陽明，一走少陰，直達頭面而祛風(fēng)通絡(luò)止痛；人體經(jīng)絡(luò)四通八達，當(dāng)人體受外感內(nèi)傷或年老體虛致經(jīng)脈不利、氣虛血少、陰陽失衡時，即會出現(xiàn)氣血陰陽失調(diào)，不通、不榮為病。全方配方嚴謹，諸藥相伍,共奏祛風(fēng)散寒,通絡(luò)止痛之功效。

3 經(jīng)典病案

顧某，女，73歲，2019年11月17日初診，自訴反復(fù)左側(cè)面部疼痛5年余，復(fù)發(fā)加重1周余。多年前在外院診斷為三叉神經(jīng)痛，曾予卡馬西平片口服，初為200 mg/d，即可控制疼痛，后隨病情進展逐漸加量仍不能控制，長期服用大量抗癲癇藥卡馬西平，3個月前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，曾有跌倒經(jīng)歷，經(jīng)頭顱核磁共振檢查除外顱內(nèi)病變，考慮卡馬西平片引起的共濟失調(diào)?；颊咴V1周前，騎摩托車外出不慎面遇寒風(fēng)，導(dǎo)致面部疼痛加劇?？淘\：左側(cè)上、下頜骨處疼痛明顯，多于晨起刷牙、咀嚼時或遇冷刺激誘發(fā)，發(fā)作時可有放電樣，數(shù)秒鐘可稍好轉(zhuǎn)，2～3天即發(fā)作1次，嚴重時疼痛如刀割感，伴面部拘緊感，左側(cè)眼瞼不自主跳動，自用毛巾熱敷疼痛及拘緊感稍好轉(zhuǎn)。不能咀嚼食物及大聲說話，伴頭昏耳鳴，納眠差，大便稍溏，小便調(diào)，舌淡，苔白膩，脈弦緊。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：面痛。證屬風(fēng)寒外襲型。風(fēng)寒之邪侵襲頭面經(jīng)脈，三陽經(jīng)筋受邪結(jié)聚，經(jīng)氣不利，失于調(diào)達，經(jīng)絡(luò)不通則痛所致。治則：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛為主。擬方：蓽茇12 g，細辛3 g，川芎12 g，白芷18 g，羌活10 g，醋延胡索20 g，全蝎6 g，蜈蚣2 g，炙甘草6 g。上方為廣東一方智能顆粒劑，開水沖服，每日一劑，共300 mL，分3次溫服，連服7日。

2019年11月24日復(fù)診：自述服藥2日后疼痛明顯緩解，可以正常進食及說話，服藥期間發(fā)作次數(shù)較前減少，面部拘緊感好轉(zhuǎn)，冷刺激誘發(fā)明顯減少，左側(cè)眼瞼仍不自主跳動，夜寐尚可，二便調(diào)。效不更方，祛邪務(wù)盡，遂減醋延胡索量為10 g，蓽茇6 g,遵上方再繼續(xù)服7劑。

2019年12月02日三診：面痛疼痛基本好轉(zhuǎn)，納眠好轉(zhuǎn)，眼瞼跳動稍好轉(zhuǎn)，全蝎減量為5 g，再予上方繼服1月余鞏固其療效。根據(jù)其眼瞼跳動予針灸治療一次，主以祛風(fēng)散邪，息風(fēng)止痙為主，穴取陽白、翳風(fēng)、太陽、頭維、合谷、足三里、太沖穴主以平補平瀉法為主，留針30分鐘，針后眼瞼跳動明顯好轉(zhuǎn)，并囑其調(diào)情志，避風(fēng)寒，慎起居，飲食有節(jié)，以防病情復(fù)發(fā)。

按語：本例患者左側(cè)上、下頜骨處出現(xiàn)疼痛，累及眼支，因外感風(fēng)寒之邪誘發(fā)加劇，同時伴有面部拘緊感，左側(cè)眼瞼不自主跳動，舌淡，苔白膩，脈弦緊。風(fēng)寒之邪侵襲經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)血脈痹阻，氣血失調(diào)，不通而痛之已成。初診時應(yīng)用祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之法，效果明顯，二診后病情好轉(zhuǎn)，減少醋延胡索、全蝎、蓽茇用量繼續(xù)服用，病人可在7～14劑后疼痛基本痊愈，見效神速。全方重用祛風(fēng)止痛之藥，對于疼痛較重、病程較長的難治性三叉神經(jīng)痛有一定臨床應(yīng)用價值，配合針刺通達經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，針藥并用，速去頑疾。吳遠華教授對于該病初發(fā)者，多單用蓽茇定痛湯加減治療，2～3天后疼痛可明顯緩解，連續(xù)治療1～2個療程即可取得滿意療效；對于病情嚴重者，多采用中西藥結(jié)合治療，囑其服用蓽茇定痛湯加減并予卡馬西平片口服，每次一片，每日二至三次，根據(jù)病情輕重而定，在治療過程若疼痛消失，則逐漸減少西藥應(yīng)用，1～2周后停用。同時繼續(xù)服中藥1月余控制病情反復(fù)。如有明顯面肌痙攣者，再配合針灸輔助，療效明顯。