趙翔翔 徐曉宇

1. 黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦科,黑龍江 哈爾濱 150040

多囊卵巢綜合征 (Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS) 是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素表現(xiàn)和 (或) 高雄激素血癥、卵巢多囊性改變?yōu)樘卣鞯膵D科內(nèi)分泌疾病。中醫(yī)將其歸屬于“不孕”“月經(jīng)稀少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇。臨床上，其病因至今尚未闡明[1]。據(jù)統(tǒng)計，多囊卵巢綜合征的發(fā)病率為5%～10%[2]，在無排卵的不孕癥患者中發(fā)病率在50%～70%[3]。研究表明，本病30%～75%的患者存在體質(zhì)量過大，中醫(yī)辨證以痰濕證為主[4]。徐曉宇副主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病多年，具備豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其運用補腎化痰調(diào)周法治療痰濕型PCOS不孕經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

人體是以五臟為中心的有機整體，臟腑生理功能的紊亂和臟腑氣血陰陽的失調(diào)，均可導致婦科疾病的發(fā)生，而痰濕型PCOS的發(fā)病與脾腎二臟關(guān)系最為密切。

1.1 脾、腎對生殖的關(guān)系影響 腎藏精，主生殖，為先天之本，男女生殖器官的生長發(fā)育成熟及其生殖能力均有賴于腎精的充盛。腎精充盛化生天癸，月經(jīng)按時來潮，如期排卵，具備生殖能力。若腎虛沖任氣血不足，不能化生天癸，月經(jīng)不能如期而至，導致不能孕育生子。正如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎氣的盛衰關(guān)乎著女子孕育能力的強弱，天癸的到來是女子孕育的必備條件，腎為天癸之源，腎氣盛則天癸至，經(jīng)調(diào)而子嗣，腎氣虛則天癸竭，經(jīng)斷而無子。

脾主運化，主統(tǒng)血，為后天之本。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而化生于脾胃。脾氣健運，化源充足，統(tǒng)攝有力，則氣血旺盛，血液充足，血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)。脾失健運，生化乏源，統(tǒng)攝失職，則血液虧虛，化源不足，血不循經(jīng)，導致月經(jīng)量少、閉經(jīng)或者崩漏。

脾運化，轉(zhuǎn)輸，輸布精微物質(zhì)，營養(yǎng)全身的功能有賴于腎的資助和促進，始能健運；腎所藏之精，亦有賴于脾運化水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育，方能充盛。因此脾腎先天與后天相互資生，相互促進，共同作用于女子孕育生殖功能。若脾腎皆虛，沖任氣血不足，久之則無法攝精成孕。

1.2 脾、腎與水液代謝的關(guān)系 腎主水，腎藏元陰，元陽，為人體任養(yǎng)之本?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”，腎的蒸騰氣化作用將水液分為清濁兩部分，清者轉(zhuǎn)輸于脾通過三焦返回到肺再次參與水液代謝，濁者下輸膀胱轉(zhuǎn)化成尿液排出，從而維持人體內(nèi)水液代謝的協(xié)調(diào)平衡。腎虛無法化氣行水，水濕停聚，聚濕成痰，痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，遮隔子宮，不能攝精成孕，或水腫、尿量或多或少。

脾主運化水液，能調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝平衡，脾虛失運則最易生濕，而濕邪又最易困脾。《素問·至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。痰濕為陰邪，其性重濁，濕濁在上則口中黏膩；濕阻中焦則胸膈滿悶；濕滯大腸則大便溏??；濕邪下注壅滯沖任，阻礙血海滿盈，以致月經(jīng)周期延后，月經(jīng)量少等?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，享受甚度，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用導痰湯之類?！逼⑻搶е绿禎?，痰濕導致肥胖，肥胖導致月經(jīng)不調(diào)，從而導致不孕。脾虛和痰濕二者互為因果，相互影響。正如《傅青主女科》云:“婦人有身體肥胖，痰涎甚多而不能受孕者，乃脾土之內(nèi)病也，不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎夫，脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也?！?/p>

脾運化水液功能的正常發(fā)揮，須依靠腎蒸騰氣化作用的支持，腎主水液輸布代謝又需要脾轉(zhuǎn)輸布散津液作用的協(xié)助，兩者相互協(xié)同，共同主司水液代謝的協(xié)調(diào)平衡。若脾腎運化水濕功能失常，則水停為痰，痰滯胞宮，影響女子孕育生殖功能。痰濕的產(chǎn)生與脾腎關(guān)系密切。正如《景岳全書》云：“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”

脾虛運化失司，腎虛不能化氣行水，成痰飲水濕之邪，阻滯沖任胞宮，導致不能孕育成胎。脾失健運，腎虛精虧，沖任二脈不能相資，胞宮藏泄失常，發(fā)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕等。徐曉宇副主任醫(yī)師認為本病虛實錯雜，本虛標實，脾腎兩虛為發(fā)病的根本，脾腎兩虛導致的痰濕內(nèi)生，痰濕既是病理產(chǎn)物，同時也是發(fā)病的重要機制。

2 治療方法

針對痰濕型PCOS脾腎兩虛為本，痰濕為標的病機，謹守病機，以補腎健脾、化痰調(diào)經(jīng)為基本治則，自擬補腎化痰湯加減治療本病，方中以蒼附導痰湯為基礎(chǔ)方。蒼附導痰湯出自于《葉天士女科全書》，由蒼術(shù)、陳皮、枳殼、神曲、醋香附、膽南星、茯苓、生姜、炙甘草組成，方中蒼術(shù)健脾燥濕；二陳湯健脾化痰；膽南星燥濕化痰；枳殼、醋香附理氣調(diào)經(jīng)；神曲健脾和胃祛濕化痰；生姜溫中化痰。全方有燥濕化痰、健脾調(diào)經(jīng)之功。主治形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人氣虛生痰多下白帶。徐曉宇副主任醫(yī)師在此方的基礎(chǔ)上加山藥、山萸肉、菟絲子、補骨脂、黃芪、黨參、白術(shù)、白芥子。山藥、山萸肉平補腎陰陽；菟絲子、補骨脂補腎壯陽；黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣；白芥子利氣豁痰、祛皮里膜外之痰；諸藥合用，共奏補腎健脾、化痰調(diào)經(jīng)之功。此方以補腎健脾以治本為主，燥濕化痰以治標為輔，標本兼顧，又根據(jù)“治痰先治氣，氣順則痰消”以及《丹溪心法》曾曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行”而佐以理氣調(diào)經(jīng)之藥。現(xiàn)代研究表明蒼附導痰丸加減治療痰濕內(nèi)阻型多囊卵巢綜合征不孕療效明確，能有效地改善卵泡發(fā)育及卵巢動脈血流情況，提高排卵率及妊娠率[6]。

隋唐時代《諸病源候論》中有“月水不利無子”“月水不通無子”論述，明代萬全在《萬氏婦人科》中指出“女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)......此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也”。種子必先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)而子嗣，故針對PCOS不孕，應(yīng)先調(diào)經(jīng)。

同時，徐曉宇副主任醫(yī)師還順應(yīng)月經(jīng)的周期性及節(jié)律性，隨證加減，辨證用藥，而PCOS患者稀發(fā)排卵或無排卵，長期處于月經(jīng)周期中的卵泡期，月經(jīng)周期劃分難以界定，因此在臨床中多囑患者行基礎(chǔ)體溫測定檢查(BBT)。根據(jù)BBT的變化以及用藥期間女子帶下情況共同指導臨床用藥加減。治療期間連續(xù)監(jiān)測。月經(jīng)周期具體分為經(jīng)后期：經(jīng)血干凈后的低基礎(chǔ)體溫期；經(jīng)間期：基礎(chǔ)體溫由低溫到高溫的轉(zhuǎn)化期，體溫升高前期；經(jīng)前期：基礎(chǔ)體溫的高溫期；行經(jīng)期：陰道出血的低基礎(chǔ)體溫期[7]。經(jīng)后期血?？仗?，子宮藏而不瀉，腎陰增長，此期可加女貞子、旱蓮草等滋陰養(yǎng)血、填精育卵；經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動之際，正是種子之的候，此期可加赤芍、牛膝等補腎活血、通絡(luò)促排；經(jīng)前期陰盛陽生漸至重陽，此期可加仙茅、仙靈脾等補腎助陽、扶助陽長；行經(jīng)期子宮血海滿溢，瀉而不藏排出經(jīng)血，呈現(xiàn)出重陽轉(zhuǎn)陰特征，此期可加丹參、益母草等活血調(diào)經(jīng)、除舊生新。

除中藥口服治療外，同時囑患者調(diào)整生活方式，改變飲食習慣，加強體育鍛煉控制體重。大量研究表明，PCOS患者體型肥胖者，體重控制能明顯提高受孕率[8]。此外需要保持心情愉悅，積極配合治療。

3 典型病案

龐某某，女，22歲，2019年6月12日初診。主訴：未避孕未孕3年余。患者既往月經(jīng)不規(guī)律，每值月經(jīng)兩月不至，即口服藥物促經(jīng)來潮，經(jīng)期6～7天，量少，色淡，血塊(+)，痛經(jīng)(+)，曾口服優(yōu)思明、地屈孕酮等西藥調(diào)經(jīng)治療，停藥后月經(jīng)仍舊久而不至。LMP：2019年5月21日，達芙通撤藥后來潮，行經(jīng)6天，量少，色淡，有小血條，痛經(jīng)(+)，刻下癥：患者腰酸背痛，頭痛，偶有自汗，胸膈滿悶，口中黏膩，倦怠神疲，手足不溫，飲食正常，睡眠佳，大便稀溏，便后不爽，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。查體見患者形體肥胖，身高168 cm，體重92 kg，BMI：32.6 Kg/m2。盆腔超聲：雙側(cè)卵巢多囊傾向，宮頸多發(fā)那氏囊腫，盆腔少量積液。性腺六項：FSH:1.56IU/L，LH：5.5IU/L，E2：324.70 pmol/L，P:1.93 nmol/L，T:2.19 nmol/L，PRL：204.10 μIU/mL。AMH:1.41 ng/mL。OGTT測定空腹胰島素：37.45 mIU/L,余正常。甲功五項：正常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征;中醫(yī)診斷：不孕癥(痰濕內(nèi)阻證)。治以補腎健脾、化痰調(diào)經(jīng)，予補腎化痰湯加減治療。藥用：菟絲子20 g，補骨脂20 g，山藥20 g，山萸肉15，黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，醋香附15 g，枳殼15 g，神曲15 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g。7劑，日1劑，早晚分服。同時囑患者增加運動，控制飲食，積極控制體重，服藥期間監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。6月19號復診，月經(jīng)來潮第1天，量少，色鮮紅，有血塊，痛經(jīng)有所減輕，予上方去仙茅、仙靈脾，加丹參10 g，益母草15 g。7劑，日1劑，早晚分服。6月26日三診，月經(jīng)干凈第1天，口中黏膩不爽，腰酸，上方去丹參、益母草，加女貞子15 g，旱蓮草15 g。10劑，日1劑，早晚分服。7月6日四診，透明樣白帶2～3天，予上方去女貞子、旱蓮草，加赤芍15 g，牛膝20 g。7劑，日1劑，早晚分服。補腎化痰調(diào)周法治療3個月經(jīng)周期后，基礎(chǔ)體溫恢復雙相。9月18日就診，LMP：9月14日，交代患者從月經(jīng)第10天開始卵泡監(jiān)測，并予中藥口服。藥用：當歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山藥10 g，熟地10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，山萸肉10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，紫石英10 g，醋五靈脂10 g，紅花5 g，燙狗脊15 g，補骨脂15 g，女貞子15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡15 g。6劑，日1劑。9月24日B超監(jiān)測卵泡示，右側(cè)：1.2 cm×1.3 cm，左側(cè)：1.5 cm×1.3 cm，內(nèi)膜0.68 cm；9月26日B超監(jiān)測卵泡示，右側(cè)1.9 cm×1.65 cm，左側(cè)1.37 cm×1.36 cm，內(nèi)膜0.72 cm，指導患者同房。9月28日B超監(jiān)測卵泡示，左側(cè)2.0 cm×1.57 cm，右側(cè)未見，盆腔見少量積液。10月13日自測尿妊娠試驗陽性，略覺腰酸，予以中藥保胎治療。10月18日就診，E2:1211pmol/L；P:105 nmol/L；HCg:1597IU/L。彩超示：子宮腔內(nèi)囊狀結(jié)構(gòu)(早孕？)。囑患者定期復查，調(diào)暢情志。后隨訪患者3個月，一切正常，無其他不適。

4 結(jié)語

PCOS是婦科常見病，由于其臨床表現(xiàn)不明顯，未能受到患者重視，但值得肯定的是PCOS嚴重影響患者的生活質(zhì)量以及遠期健康。PCOS沒有有效的治愈方案，臨床多以改善癥狀為主，根據(jù)患者治療需要，采用個體化治療[9]。對于有生育要求的PCOS，西醫(yī)多采用來曲唑一線促排卵藥物甚至體外受精-胚胎移植(IVF)等治療，但西藥促排有產(chǎn)生“卵巢過度刺激綜合征”的風險，IVF治療則具有周期長、費用高等不便，中醫(yī)治療則可根據(jù)患者自身情況，辨證論治，對于痰濕型PCOS導致的不孕，徐曉宇副主任醫(yī)師從脾腎著手，采用補腎化痰調(diào)周法，配合生活方式干預，調(diào)理患者月經(jīng)周期恢復正常排卵，增加受孕機率，療效顯著。