劉遠(yuǎn)文，鄭海清，楊敏，胡昔權(quán)

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510630

新型冠狀病毒病(簡稱“新冠肺炎”)是一種急性感染性呼吸道疾病，嚴(yán)重危害廣大人民的生命安全。本文綜合整理近期文獻(xiàn)、新聞報(bào)道、媒體資料，以及我們的初步臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對新冠肺炎的概況、臨床診治、康復(fù)治療和防護(hù)作一系統(tǒng)討論。

1 概況

1.1 流行病學(xué)

截止2020 年3 月11 日24 時(shí)，我國累計(jì)報(bào)告新冠肺炎確診病例為80 793例，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者13 701人，死亡率約3.9%[1]。早期1099 例確診病例中，中位年齡47 歲，58.1%為男性，中位潛伏期4 d，感染人數(shù)每7.4天翻一番[2]。

1.2 病因

本病系由新型冠狀病毒所致[3]。新型冠狀病毒與兩種天然寄生于蝙蝠體內(nèi)的冠狀病毒的基因序列相似度分別為96%和90%[4]，推測新型冠狀病毒的天然宿主可能是蝙蝠。但從蝙蝠傳播到人的媒介不詳。

1.3 臨床表現(xiàn)

新冠肺炎主要癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等，少數(shù)可見鼻塞、流涕、腹瀉等。多數(shù)患者在發(fā)病1 周后病情加重，并可能引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、膿毒癥休克、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、腎衰竭甚至死亡等。

2 臨床診治

2.1 診斷及分型

新冠肺炎的診斷應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合判斷。除臨床表現(xiàn)和相應(yīng)體征外，還需結(jié)合流行病學(xué)史、核酸檢測和CT 影像等輔助檢查。

2.1.1 流行病學(xué)史

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[5]，目前流行病學(xué)史主要考慮：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)居住/旅行史，或發(fā)病前14 d 內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)或來自確診病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者等。

2.1.2 核酸檢測

核酸檢測陽性可確診為感染者。但核酸檢測具有一定的滯后性，無法快速、準(zhǔn)確識別隱匿患者。目前臨床已發(fā)現(xiàn)一些核酸檢測陰性的患者，因沒有及時(shí)隔離，導(dǎo)致疫情進(jìn)一步蔓延的事例。

2.1.3 CT影像

鑒于核酸檢測受限，已有專家共識建議以CT 影像作為診斷新冠肺炎的主要依據(jù)[6]。新冠肺炎在早期、進(jìn)展期、重癥期和緩解期的CT影像均有不同表現(xiàn)[7]，主要是磨玻璃樣變從單肺葉擴(kuò)展到多肺葉，危重時(shí)甚至呈“白肺”樣病變，然后是纖維化病灶等。

胸部CT 檢查簡便易行，可以迅速、直觀判斷疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展；但也存在一些局限，如早期可能沒有明顯影像改變，與其他肺部感染有一定程度的重疊等。

2.1.4 臨床分型

根據(jù)癥狀和病情嚴(yán)重程度，可分為輕型、普通型、重型和危重型4種類型[5]。

2.2 臨床治療

新冠肺炎尚無特效治療藥物，目前基本是對癥治療。針對嚴(yán)重程度不同的患者，采取的治療措施和策略也有所不同。

2.2.1 對癥治療

對于輕型和普通型患者，一般采取較為緩和的治療，如臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及生化指標(biāo)等，給予相應(yīng)的抗病毒和抗菌治療，必要時(shí)給予有效的氧療等。

對于重型和危重型患者可給予相應(yīng)的呼吸支持，包括氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。對于嚴(yán)重ARDS 患者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)[8]。此外，還應(yīng)根據(jù)呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。對于有高炎癥反應(yīng)的危重患者，可以考慮采用恢復(fù)期血漿治療[9]。

2.2.2 抗病毒藥物治療

尚無特異性藥物，有效的藥物仍在探索研發(fā)中。目前已初步篩選出3 種治療藥物磷酸氯喹、瑞德西韋和法匹拉韋[10]，可在體外有效抑制該病毒復(fù)制，但在人體上的安全性和有效性有待臨床驗(yàn)證。

2.2.3 疫苗接種

針對新型冠狀病毒的疫苗研制剛剛起步，但人類開發(fā)疫苗的速度相比SARS 流行時(shí)已有很大提高。據(jù)報(bào)道[11]，目前多項(xiàng)疫苗研究進(jìn)展良好，首批實(shí)驗(yàn)小鼠已產(chǎn)生抗體。

3 康復(fù)

在上述臨床治療的基礎(chǔ)上，康復(fù)可在新冠肺炎治療中發(fā)揮一定的輔助作用。需要注意的是，在對患者進(jìn)行康復(fù)前，須做好個(gè)人防護(hù)工作[12]。

3.1 物理因子

物理因子的抗炎作用早已為臨床實(shí)踐所證實(shí)。張利峰等[13]嘗試應(yīng)用超短波治療SARS，取得良好效果。超短波穿透力強(qiáng)，可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，抑制白細(xì)胞活化，改善肺部血液循環(huán)，加速炎性滲出物吸收，具有良好的抗炎作用。不過，超短波對新冠肺炎的安全性和有效性仍有待臨床研究證實(shí)?，F(xiàn)有專家共識指出[14]，對于輕型和普通型患者，在安全監(jiān)測下，可適量使用微熱量超短波，重型和危重型患者暫不建議使用。

3.2 呼吸康復(fù)

重型和危重型患者因病情危重，且新冠肺炎對身體結(jié)構(gòu)和功能的影響尚不明確，暫不建議過早介入呼吸康復(fù)[12]。應(yīng)排除呼吸康復(fù)禁忌證，并以不加重臨床感染防護(hù)負(fù)擔(dān)為基本原則，得到臨床醫(yī)生明確的會(huì)診要求，與臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同制定詳細(xì)的感染防控措施和呼吸康復(fù)治療方案后方可進(jìn)行[12]。

對于普通隔離病房的患者，可根據(jù)自身情況適量進(jìn)行以下呼吸康復(fù)訓(xùn)練[15-16]。①氣道清潔：可采用深吸氣階段擴(kuò)張的方法幫助排痰，咳痰時(shí)用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。②體位管理：推薦非睡眠時(shí)間多取靠坐位休息，如床頭抬高60°；坐位或立位時(shí)身體前傾有助于膈肌活動(dòng)，增加肺容量，降低呼吸做功。③呼吸控制訓(xùn)練：一般取坐位，氣短者可取半臥位或靠坐位，訓(xùn)練時(shí)放松肩頸部輔助吸氣肌群，分別經(jīng)鼻、口緩慢吸氣和呼氣，并注意觀察下胸部擴(kuò)張情況。④三位一體呼吸操：臥位、坐位和站位呼吸操。⑤有氧訓(xùn)練，如原地踏步、拉伸等。⑥力量訓(xùn)練，如握力圈、舉啞鈴等。⑦如有需要，可行平衡訓(xùn)練。

上述訓(xùn)練以循序漸進(jìn)、不疲勞為原則，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦介于靜息(1.0 METs)和輕度體力活動(dòng)(< 3.0 METs)之間，每天2 次，飯后1 h 開始[17]。運(yùn)動(dòng)前后及整個(gè)過程中需強(qiáng)化血氧和癥狀監(jiān)測，出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時(shí)，要了解患者的脈搏血氧水平，血氧飽和度<93%時(shí)應(yīng)終止活動(dòng)。

3.3 重癥康復(fù)

重型和危重型患者可酌情進(jìn)行適量的物理治療。但需注意[18]：①物理治療的前提，是確?；颊甙踩也辉黾痈腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)；②物理治療是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合管理的一部分，不能擅自單獨(dú)行動(dòng)；③評估后給予個(gè)體化治療，治療過程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，治療后要評估療效；④患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)要保證給予充足的氧氣；⑤任何造成患者與呼吸機(jī)斷離的物理治療技術(shù)均應(yīng)避免；⑥治療的成功一定程度上取決于物理治療師的臨床思維能力和有無在重癥監(jiān)護(hù)室工作的經(jīng)驗(yàn)。

對于重型和危重型患者的特殊問題，在充分評估病情后可給予相應(yīng)的對癥呼吸康復(fù)治療[19-22]。①干咳：不建議進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，以免用力咳嗽增加肺組織損傷，增加病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。②乏力：通過視頻與小冊子指導(dǎo)，合理變換體位，優(yōu)化呼吸肌功能，減輕呼吸肌做功，為患者提供能量節(jié)省技術(shù)并指導(dǎo)。③肺容量下降和肺不張：可選擇針對性改善癥狀的體位，如側(cè)臥位、俯臥位；在不增加患者疲勞的前提下，鼓勵(lì)適當(dāng)采取物理治療干預(yù)，進(jìn)行肺底部擴(kuò)張呼吸運(yùn)動(dòng)。④低氧血癥：患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)需監(jiān)測血氧飽和度，保證給予充足的氧氣；對重癥患者，在充分評估肺部情況、血氧和氣道痰液后可給予呼氣末正壓面罩或無創(chuàng)正壓通氣，以保持氣道打開，提升肺通氣和肺容量；若血氧飽和度<88%，需終止康復(fù)治療。⑤呼吸做功增加與呼吸困難：采用放松技術(shù)、體位管理和呼吸控制技術(shù)；如有必要，終末期患者可接收姑息性藥物治療緩解呼吸困難。⑥分泌物潴留和排痰困難：在使用解痙化痰藥物治療的前提下，可考慮體位引流、拍背等手法和振動(dòng)排痰等技術(shù)，注意避免引起或加重支氣管痙攣。⑦運(yùn)動(dòng)功能和耐力下降：在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下，臥床患者可在床上進(jìn)行漸進(jìn)性肢體主動(dòng)活動(dòng)或器械被動(dòng)活動(dòng)；離床患者可在呼吸控制技術(shù)的幫助下，在床邊行坐站轉(zhuǎn)移和原地踏步等活動(dòng)。⑧并發(fā)肝腎功能損害：選擇有利于膈肌活動(dòng)的體位如半臥位，注意此類患者難以耐受頭低位。⑨貧血或凝血功能異常：進(jìn)行呼吸康復(fù)前應(yīng)檢查血紅蛋白和凝血功能，避免活動(dòng)引起組織缺氧、出血等問題。⑩血栓問題：對臥床患者可指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)或使用彈力襪，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.4 日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)訓(xùn)練

包括基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activities of daily living,IADL)訓(xùn)練。對于輕型和普通型住院患者，在病房可予相應(yīng)IADL 訓(xùn)練，如服藥、使用電話、模擬購物等；對于輕型和普通型出院患者，在家可予準(zhǔn)備食物、家務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)管理等IADL 訓(xùn)練[23]。對重型住院患者，在保證醫(yī)療安全前提下，可在隔離區(qū)予適量BADL訓(xùn)練，包括修飾、穿衣、轉(zhuǎn)移、如廁等。對危重型患者，暫不建議予ADL訓(xùn)練。

ADL 訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)、由易到難進(jìn)行，并結(jié)合節(jié)能技術(shù)。起初可將ADL 動(dòng)作分解成小節(jié)，間歇進(jìn)行，隨著體力恢復(fù)再連貫完成，逐步恢復(fù)至正常。

3.5 心理干預(yù)

新冠肺炎不僅是一種疾病，也是一種群體災(zāi)難性事件，會(huì)給患者和康復(fù)醫(yī)療人員帶來一定心理壓力。在康復(fù)評估和治療期間，要及時(shí)識別不良心理情緒，如焦慮、抑郁、消沉、回避、恐慌、麻木、警覺、失眠等表現(xiàn)[24]。

當(dāng)患者存在焦慮、抑郁傾向時(shí)，康復(fù)人員可通過簡易的心理問卷或心理測試平臺進(jìn)行心理評估，設(shè)計(jì)可產(chǎn)生愉悅效應(yīng)和轉(zhuǎn)移注意力的認(rèn)知療法和行為療法，或在心理專業(yè)人員的援助下開展心理咨詢，消除患者產(chǎn)生心理障礙的應(yīng)激源，改善情緒。慎用讓患者重復(fù)憶述創(chuàng)傷經(jīng)歷的方法，以免造成重復(fù)傷害。對于較嚴(yán)重的情緒障礙，還可輔以藥物治療和生物反饋治療等。若出現(xiàn)精神障礙，建議精神科介入[24]。

當(dāng)康復(fù)醫(yī)療人員存在心理障礙時(shí)，精神心理相關(guān)專業(yè)人員可通過團(tuán)隊(duì)建設(shè)進(jìn)行集體減壓治療，幫助醫(yī)護(hù)人員釋放壓力。此外，還可定期在相關(guān)交流群發(fā)布一些心理保健的方法和手段，如放松療法、音樂療法、正念冥想等。對于個(gè)別失眠、焦慮比較嚴(yán)重的醫(yī)療人員，可予短期藥物干預(yù)，必要時(shí)尋求專業(yè)人士或心理熱線介入[24]。

3.6 居家康復(fù)

新冠肺炎患者出院后仍可能存在身心功能障礙，影響日常生活和社會(huì)參與，進(jìn)一步全程康復(fù)(居家康復(fù))十分必要。居家康復(fù)遵循簡單(simple)、有效(satisfy)、安全(safe)和節(jié)省(save)的“4S”原則[25]，在保證通風(fēng)和休息的前提下，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行以下居家康復(fù)訓(xùn)練[23]。①呼吸模式訓(xùn)練：包括調(diào)整呼吸節(jié)奏(呼∶吸=2∶1)、腹式呼吸和膈肌呼吸等。②呼吸康復(fù)體操：根據(jù)患者體能情況進(jìn)行臥位、坐位和站立位的頸屈伸、擴(kuò)胸、旋腰、轉(zhuǎn)身、蹲起、抬腿、踝泵等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)配合呼吸，鼻吸口呼。③有氧運(yùn)動(dòng)：包括踏步、慢走、快走、游泳、俯臥撐、仰臥起坐等，從低強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)，每次20～30 min，每周3～5次；對于易疲勞者可采取間歇運(yùn)動(dòng)形式進(jìn)行。④力量訓(xùn)練：可采用啞鈴、沙袋、彈力帶或瓶裝水等進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，每個(gè)目標(biāo)肌群的訓(xùn)練負(fù)荷為8～12 RM，每次1～3組，每組間歇2 min，每周2～3次。

上述訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以次日不出現(xiàn)疲勞為宜。如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、站立不穩(wěn)等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)并咨詢相關(guān)醫(yī)生。

3.7 中醫(yī)康復(fù)

根據(jù)病情及場地情況，在做好環(huán)境消毒和患者體能評估后，可酌情進(jìn)行以下中醫(yī)康復(fù)[26]。①傳統(tǒng)功法：可選擇低強(qiáng)度、短時(shí)間、循序漸進(jìn)的八段錦、太極拳、易筋經(jīng)等功法進(jìn)行鍛煉。②自我按摩：如雙手拍肺、拿捏肩井穴、經(jīng)絡(luò)推拿、穴位按壓(內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、涌泉等穴)等。③艾灸：自灸足三里、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、氣海等穴，需避免燙傷。④敷貼：用灸熱貼敷貼風(fēng)門、肺俞、脾俞、大椎等穴，根據(jù)不同體質(zhì)區(qū)分敷貼時(shí)間。⑤調(diào)節(jié)情志：可選用五行音樂療法和移情易性法配合呼吸訓(xùn)練，科學(xué)作息，保持心情愉悅。⑥膳食：可選用百合粥、雪梨粥等，合理膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)。

4 康復(fù)治療中的防護(hù)策略及措施

當(dāng)前針對新冠肺炎的防護(hù)策略主要有3 條：①找到或識別傳染源；②切斷傳播途徑；③保護(hù)易感人群。在無法找到或識別傳染源的情況下，切斷傳播途徑尤為重要?？刹扇∫韵路雷o(hù)措施[27]：①少去公共場所；②公眾場合戴口罩；③勤洗手，保持手衛(wèi)生；④通風(fēng)，嚴(yán)格消毒居家用品；⑤拒吃野味；⑥錯(cuò)峰就餐，獨(dú)自用餐；⑦保持正常飲食；⑧少熬夜，保證睡眠充足；⑨適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力；⑩不造謠，不傳謠；?配合檢查；?科學(xué)就醫(yī)。

醫(yī)護(hù)人員是疫情防控的先鋒，他們的人身安全是戰(zhàn)勝疫情的根本前提?！?019 冠狀病毒病疫情下康復(fù)醫(yī)院防控策略專家共識(第一版)》[28]對康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員、病房、門診的防護(hù)措施提出了相關(guān)指導(dǎo)意見，大體內(nèi)容是，醫(yī)護(hù)人員需戴口罩、注意手衛(wèi)生的同時(shí)，暫停開展面對面和近距離指導(dǎo)的相關(guān)康復(fù)治療項(xiàng)目，如有需要，可轉(zhuǎn)為線上指導(dǎo)；病房、門診除做好嚴(yán)格消毒、空氣流通外，在保證安全前提下，以指導(dǎo)患者主動(dòng)康復(fù)為主，暫緩局部注射等侵入性康復(fù)治療項(xiàng)目；同時(shí)還應(yīng)做好醫(yī)療設(shè)備的消毒工作，以免發(fā)生院內(nèi)感染。

5 結(jié)語

疫情期間，新冠肺炎的臨床篩查、診斷、治療和康復(fù)十分重要，康復(fù)工作將貫穿疾病治療和康復(fù)全過程。新冠肺炎的康復(fù)目標(biāo)是改善患者呼吸功能，增強(qiáng)體能和免疫力，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，最終使患者回歸家庭，融入社會(huì)。隨著疫情發(fā)展及出院患者增多，康復(fù)治療將進(jìn)一步發(fā)揮重要作用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。