黃懷，戴勇

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)康復二科，廣東廣州市510010

2019 年12 月，一種未曾在人類宿主中發(fā)現(xiàn)的病原體，2019 新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)出現(xiàn)在武漢，并迅速傳播，被命名為2019 冠狀病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)。2020 年1 月30 日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將此次疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2 月18 日24 時，現(xiàn)有確診病例57 805 例，其中重癥病例11 977 例，累計死亡2004 例，累計報告確診病例74 185 例，現(xiàn)有疑似病例5248 例。累計追蹤到及尚在醫(yī)學觀察的密切接觸者分別為574 418 人和135 881人[1]。

目前疫情形勢仍然嚴峻，COVID-19可能侵犯循環(huán)、消化、血液等多個系統(tǒng)，但主要累及肺，重癥患者可有呼吸困難甚至急性呼吸窘迫綜合征等呼吸功能嚴重障礙表現(xiàn)。如何減輕患者呼吸系統(tǒng)癥狀、改善呼吸功能、促進康復，是疫情防控需要考慮的重要問題。呼吸康復是有效改善肺功能、提高重癥患者生活質(zhì)量、促進康復進程的重要手段，在其他疾病中的療效已得到廣泛認可。在參考嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)治療的基礎(chǔ)上，不少單位開展康復干預以減少病死率，提高治愈率，減輕后遺癥?，F(xiàn)就呼吸康復在COVID-19患者的應用提出以下意見。

1 COVID-19是一個綜合概念

2019 年底武漢出現(xiàn)不明原因肺炎；2020 年1 月30 日，WHO 建議將其命名為“2019-nCoV 急性呼吸疾病”；2 月8 日，國家衛(wèi)生健康委命名為“新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)”；2 月11 日，WHO 公布“2019 冠狀病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)”這一正式名稱[2]。短期內(nèi)疾病名稱被多次更新，表明對該病的認識和重視程度不斷加深。從“肺炎”到“病毒病”，基于疾病基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)的循證醫(yī)學證據(jù)提出的COVID-19 是一個更加全面、科學的概念，它不僅包括新冠病毒引起的肺炎、腸炎、心肌炎、結(jié)膜炎等，還包括并發(fā)癥以及病毒所致的其他臟器損傷，是新冠病毒導致的感染性疾病的統(tǒng)稱。

2 什么是SARS-CoV-2

近日，美國國家過敏與傳染病研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases,NIAID)發(fā)布一組SARS-CoV-2的顯微鏡圖像，顯示SARS-CoV-2 在形態(tài)學與中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)和嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARSCoV)相近[3]。國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組(Coronavirus Study Group,CSG)將這一新型冠狀病毒命名為“SARSCoV-2”[4]。盡管SARS-CoV-2 和SARS-CoV 同屬冠狀病毒科β屬，病原學特征等有一定相似性，但SARS-CoV-2 之前從未被發(fā)現(xiàn)。從“2019-nCoV”到“SARS-CoV-2”是一個從未知到已知的過程，病毒的本質(zhì)和特征被進一步認識和了解?；赟ARS-CoV-2 與SARS-CoV 的相似性和異質(zhì)性，參照SARS 的治療經(jīng)驗，可為當下的疫情防控提供指導。

3 SARS與COVID-19的異同

2002 年11 月在中國廣東出現(xiàn)第一例由SARS-CoV 感染的病例，到2003 年全球累計發(fā)病8422 例，平均病死率9.3%，我國病死率7%[5]，在國內(nèi)外均造成嚴重影響[6]。SARS-CoV-2 在武漢被發(fā)現(xiàn)，與SARS 類似，COVID-19 也在短期內(nèi)形成大流行，在病原學特點、臨床癥狀、流行病學等方面也有較多共同點[7]，如在人與人之間通過飛沫和接觸等形式傳播，以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和偶爾水樣腹瀉為主要癥狀，20%～30%患者需要機械通氣等。應對SARS 的經(jīng)驗可為當下疫情防控提供參考。同時，醫(yī)療設(shè)施、診療技術(shù)、康復理念的進步與發(fā)展為疫情的救治提供有利條件，呼吸康復理念與技術(shù)的發(fā)展使其在COVID-19治療中的應用也具有一定可行性。

4 開展呼吸康復的若干問題

4.1 康復對象

影像學檢查和病理生理的可能變化提示COVID-19 患者可伴有不同程度呼吸功能障礙[8]。陳蕾等[9]報道，患者典型的CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)斑片狀磨玻璃影，可伴有小葉間隔增厚；疾病進展時，病灶增多，受影響范圍擴大，部分重癥患者可表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變。SARS-CoV-2 與SARS-CoV 類似，不排除兩者病理生理改變類似的可能[10]：SARS-CoV 可直接或間接造成肺泡-毛細血管損傷，形成肺炎，繼發(fā)肺水腫、肺不張等，導致低氧血癥，繼發(fā)循環(huán)功能、呼吸功能等障礙[11]。此外，COVID-19 患者呼吸功能障礙的機制還包括醫(yī)源性損傷和并發(fā)癥影響等[12-13]。作為由新病毒引起的疾病，在無特效藥的情況下，需尋求其他干預手段促進患者康復[14]。并且患者長期臥床、機械通氣和藥物治療等可增加獲得性肌萎縮、膈肌疲勞、呼吸肌無力等風險，可導致功能障礙進一步加重[15]。這些肺部組織結(jié)構(gòu)的異常、病理生理可能的變化、醫(yī)源性因素和并發(fā)癥風險提示，對COVID-19 患者，尤其是重型、危重型患者而言，基于功能的改善與康復是目前需要考慮的重要干預思路。

呼吸康復涵蓋評估、計劃和處方制定、健康教育、自我管理等多項內(nèi)容，包括體位管理、呼吸肌訓練、呼吸再訓練、氣道廓清技術(shù)、胸廓放松訓練、活動與運動訓練等關(guān)鍵技術(shù)[16]。從改善COVID-19 患者呼吸功能、減少并發(fā)癥、預防長期臥床帶來的危害和降低病死率的角度，呼吸康復是可行的[17]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第五版修正版)》提出輕型、普通型、重型、危重型4 種臨床分型[18]，在不同階段，呼吸康復可承擔不同角色：有助于COVID-19 的臨床救治，有助于輕型、普通型患者康復，有助于后續(xù)居家進一步康復以減少后遺癥、增強抵抗力。

4.1.1 居家人群、潛在感染者和無癥狀患者

疫情防控下，減少外出是重要措施[19]。長期居家，尤其是活動量減少、不活動，對慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、肥胖等患者甚至健康人而言都是不利的，輕者出現(xiàn)乏力、免疫力下降、精神心理等問題，重者可誘發(fā)整體功能全面下降，發(fā)生意外。通過堅持居家活動與運動等可改善或提升心肺功能，緩解壓力，促進身心健康。

4.1.2 輕型和普通型患者

輕型和普通型患者需要掌握保持肺健康的知識，應用基礎(chǔ)方法保持肺活量，促進氣道分泌物科學有效排除，降低肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥風險，改善肺功能，減緩功能下降程度；同時改善患者精神心理狀態(tài)，舒緩壓力。所以在住院治療時期，需要有呼吸物理治療等介入。

4.1.3 重型和危重型患者

該類患者病情變化顯著，呼吸功能急劇下降，可伴呼吸窘迫、呼吸衰竭、休克等表現(xiàn)，是目前降低病死率的重點與難點。幫助生理狀態(tài)基本穩(wěn)定的患者開展呼吸物理治療，應根據(jù)患者病情，提供有助于增強氧轉(zhuǎn)運能力、改善氣道狀態(tài)和呼吸功能、提高呼吸肌肌力和耐力的治療干預，這些治療對循環(huán)、運動、胃腸等多種功能的早期康復也有促進作用。

4.1.4 出院患者

不少SARS患者康復出院后仍遺留不同程度肺功能障礙和/或肺間質(zhì)病變，存在不同程度呼吸功能損傷，如彌散功能障礙、通氣降低、呼吸肌無力等和精神心理問題[20-21]，對患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量造成一定影響。此階段開展呼吸康復很重要，可減輕氣短、呼吸困難等癥狀，進一步改善呼吸、運動、免疫等多種功能，防止并降低再入院風險；鞏固康復治療效果，積極促進患者生活能力和質(zhì)量提高，盡早回歸社會。

4.2 實施原則

COVID-19 具有傳播途徑多、傳播速度快、人群普遍易感的特點，所以開展呼吸康復首先要注意感染控制問題，確保醫(yī)務人員不被感染。其次，需評估呼吸康復融入患者救治方案的可行性，以不影響整個團隊的診療工作為前提。其三，須由專業(yè)人員或經(jīng)過正規(guī)呼吸康復培訓、有一定經(jīng)驗的醫(yī)務人員開展呼吸康復。其四，必須以評估為基礎(chǔ)，以任務為導向，制定呼吸康復處方，選擇適宜技術(shù)。其五，需要綜合考慮社會大環(huán)境、醫(yī)療團隊、患者要求等多方面因素，尤其是實施康復治療的人員、場地、設(shè)備等，更提倡根據(jù)個體化原則制定安全、簡單、有效的方案。其六，嚴格消毒康復設(shè)備，可采用56 ℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒手段，但須注意預防火災、觸電等意外發(fā)生。

4.3 康復方法和注意事項

患者有個體差異，不同患者所處環(huán)境、醫(yī)療資源等不盡相同。因此，呼吸康復的評估重點、處方內(nèi)容、干預方式和注意事項也有其特殊之處。

4.3.1 居家人群、潛在感染者和無癥狀患者

以居家呼吸康復為主。選擇合適的居家環(huán)境，通過網(wǎng)絡自媒體、社交軟件學習呼吸康復方法，如呼吸操、八段錦、太極拳、呼吸訓練、胸廓放松訓練、運動訓練等?？祻偷膶嵤┬枰獋€體主動參與，家庭成員互相監(jiān)督、互相糾正，堅持適度訓練。此外還要注意健康的飲食、睡眠和衛(wèi)生等習慣養(yǎng)成，吸煙者必須戒煙。

4.3.2 輕型和普通型患者

患者可存在呼吸功能、活動能力下降，但配合度較好。應在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，評估患者是否存在病情惡化可能，現(xiàn)存呼吸功能、運動能力、心理問題等，有針對性地開展治療。在嚴格防控、保護醫(yī)務人員的前提下，呼吸康復的開展以宣傳教育為主，必要時才考慮醫(yī)務人員介入。宣傳手段包括教學視頻、微信和單人單用宣傳冊等。教會患者簡易呼吸操進行自我鍛煉；應用體位管理技術(shù)，變換體位和適當活動；教會患者深吸氣技術(shù)；咳嗽訓練和氣道廓清技術(shù)應特別注意感染控制，將氣道分泌物有效排除，投放至密閉環(huán)境中并做適當處理；鼓勵、指導患者適度活動關(guān)節(jié)、肌肉和軀干，如抬腿、臀橋、踏步等訓練；還應注重精神心理健康、營養(yǎng)支持、衛(wèi)生防護，樹立信心，排解、疏通焦慮、郁悶等不良心理狀態(tài)；攝入足夠營養(yǎng)；做好清潔工作，維持室內(nèi)干凈環(huán)境。

4.3.3 重型和危重型患者

重型和危重型患者呼吸康復的安全實施需要嚴密監(jiān)測，精確把握介入時機，排除禁忌證，掌握中止條件。評估是第一步。對無呼吸康復禁忌證的患者，須經(jīng)多學科團隊對其必要性、可行性和獲益情況進行綜合分析，獲得同意后才可實施。在患者達到生理穩(wěn)定狀態(tài)時即可考慮呼吸康復的介入[22]；對禁忌證和中止條件的把握要考慮患者體征與癥狀等多方面內(nèi)容[23-24]，重點關(guān)注患者的心率、血壓、血氧、呼吸、意識水平、心腦肺等臟器的功能狀態(tài)，以及患者訓練時表現(xiàn)出的癥狀等。

循序漸進開展體位管理、活動、運動是開展呼吸康復的三部曲。重癥患者的體位管理非常重要，主要目的是通過重力對心肺和血管功能產(chǎn)生刺激效應，使患者氧運輸能力得到正性調(diào)節(jié)。體位管理包括定期翻身、體位擺放、床頭搖高；有多功能電動康復床者，可搖高一定角度，在病情允許下，可適當站立?；顒雍瓦\動訓練是重癥患者呼吸康復的關(guān)鍵，運用漸進的運動訓練激發(fā)急性心肺和心血管反應，以促進氧的轉(zhuǎn)運。在心肺物理治療中，針對典型急性患者或嚴重功能性做功能力缺陷患者進行低強度運動[25]。主被動運動訓練要依據(jù)患者情況而定，軀干、四肢訓練需兼顧，可開展關(guān)節(jié)活動度訓練、下肢振動訓練、肌肉放松和牽張訓練、抗阻訓練、橋式運動等。胸廓放松訓練簡單易行，尤其適合能配合的患者，并可結(jié)合呼吸訓練，訓練膈肌和其他輔助肌，提高胸廓活動度。氣道廓清技術(shù)需慎重選擇，以保護醫(yī)務人員和周邊環(huán)境為前提，可考慮體位引流等方法；還應注意患者痰液等分泌物須密閉處理，在進行痰液抽吸等康復治療時，可將塑料籠罩袋懸掛于患者頭部，避免痰液感染操作者或飛濺到設(shè)備上、環(huán)境中；如資源允許，痰多者可安置于負壓房間。對非控制通氣模式的機械通氣患者，要嚴格評估患者膈肌功能，必要時可使用體外膈肌起搏器預防危重癥相關(guān)性膈肌功能障礙加重，但需防止膈肌疲勞。此外尚需加用保護套，電極貼片專人專用。

4.3.4 出院患者

出院仍遺留后遺癥的COVID-19 患者，建議居家看護，堅持訓練、營養(yǎng)支持、心理重建，定期復診，從心肺功能、運動功能、精神心理等方面詳細評估，科學制定康復處方，利用醫(yī)院或家庭條件，進行系統(tǒng)康復治療。

5 小結(jié)

COVID-19 疫情防控工作已初見成效。降低病死率是救治的重點與難點，呼吸康復可在其中發(fā)揮重要作用。呼吸康復也有助于未感染人群和出院患者的居家康復；對住院輕型和普通型患者而言，呼吸康復可能是一項有效而又無副作用的輔助手段。把握防控原則，精準評估，科學施治，最大獲益，是開展呼吸康復的關(guān)鍵。目前，呼吸康復在疫情防控工作中還處于探索階段，康復實施存在諸多限制，尚需進一步研究以獲取更多的證據(jù)。

致謝：感謝澳大利亞Alice Yee-men JONES 院士對本文的指導。

利益沖突說明：本文所有作者聲明不存在利益沖突。