張鑫 ，劉宏煒,，申敏鑫，楊明亮,,3,4,5，高峰，杜良杰,,3,4,5，李建軍,,3,4,5

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市 100068；3.北京腦重大疾病研究院神經(jīng)損傷與修復研究所，北京市 100068；4.中國康復科學所，北京市 100068；5.北京市神經(jīng)損傷與康復重點實驗室，北京市100068

近年來，隨著運動員競技能力的提高，各類運動項目的競爭越來越激烈，對運動員技術(shù)動作和體能的要求越來越高，發(fā)生脊柱脊髓損傷的風險也相應(yīng)增加。競技運動致脊柱損傷并不少見。2018 年冬奧會，運動員發(fā)生脊柱損傷占所有損傷的11.8%(4/34)[1]；Weber 等[2]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，高山滑雪比賽中有40.8%(71/174)運動損傷涉及脊柱。而運動導致的脊髓損傷已成為脊髓損傷的第四大常見原因(8%)，對運動員而言更是災(zāi)難性的[3]。脊柱脊髓損傷對運動員的正常生活和訓練比賽造成極大影響，許多優(yōu)秀運動員飽受病痛的折磨，專業(yè)運動員的脊柱脊髓傷病是損傷預防和運動康復領(lǐng)域中迫切需要解決的問題。

發(fā)生脊柱脊髓損傷的運動員經(jīng)過規(guī)范恰當?shù)闹委熀涂祻?，身體恢復到一定階段后是否有機會重返賽場，是運動員們最關(guān)心的問題。這需要臨床醫(yī)生綜合分析患者的情況后做出決策。由于運動員脊柱脊髓損傷后的解剖結(jié)構(gòu)復雜、損傷類型多樣，以及外界輿論壓力、社會經(jīng)濟和個人職業(yè)生涯等多種因素影響[4]，目前尚缺乏臨床管理的權(quán)威指南和運動員重返賽場的指導意見。本文通過回顧有關(guān)運動員發(fā)生脊柱脊髓損傷的現(xiàn)有文獻，綜述目前運動員不同節(jié)段脊柱和脊髓損傷后重返賽場的相關(guān)情況，討論分析運動員重返賽場的標準，為未來臨床管理和建立共識/指南提供參考。

1 不同節(jié)段脊柱和脊髓損傷后重返賽場的研究現(xiàn)狀

在各類運動項目中，脊柱不同節(jié)段的損傷率有差異。一方面，脊柱各部位的靈活度不同，由大到小依次為頸椎、腰椎、胸椎、骶椎；另一方面，不同運動項目對運動員的脊柱穩(wěn)定性、肌力、負重等方面要求不同，某些獨特的身體需求，如高沖擊跳躍、軀干旋轉(zhuǎn)、側(cè)向彎曲和碰撞等，都對脊柱產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)和軸向壓縮力[5]。根據(jù)脊柱撞擊、受壓的頻率和嚴重程度將運動項目分為高接觸性運動(如美式橄欖球、摔跤、英式橄欖球、曲棍球、體操)、中接觸性運動(如籃球、棒球、足球、滑雪)和非接觸性運動(如跑步、網(wǎng)球、高爾夫、游泳、自行車)[6]。接觸程度越高，發(fā)生脊柱損傷的概率也升高。重復、高強度負荷除了對脊柱造成累積影響，還可能導致椎間盤突出、椎間盤退變、骨贅和黃韌帶肥大等，引起椎間孔或椎管狹窄，從而帶來神經(jīng)壓迫癥狀。

1.1 頸椎

頸椎損傷在高接觸性運動中最常見，但在中/非接觸性運動中也有報道，如自行車[7]等。2003年至2011年，美國國家橄欖球聯(lián)盟(National Football League,NFL)預選賽中，三種最常見的疾病為頸椎病、頸椎管狹窄癥和頸椎間盤突出癥[8]。1943年至2005 年，加拿大冰球運動中發(fā)生311 例脊柱和脊髓損傷，其中82.8%是頸椎損傷[9]。

1.1.1 頸部軟組織損傷

韌帶扭傷、肌肉拉傷或挫傷是運動員最常見的頸部軟組織損傷類型。在評估疑似頸椎勞損的運動員時，需要排除韌帶斷裂引起頸椎不穩(wěn)，另外年輕運動員生理性韌帶松弛的可能性大，也應(yīng)注意鑒別。

1.1.2 頸椎骨折和脫位

在2000 年至2010 年NFL 球員脊柱損傷評估中，頸椎骨折發(fā)生率僅占所有頸椎損傷1.8%，但耽誤訓練時間最長，達到119.7 d[10]。齒狀突骨折、爆裂性骨折是運動中常見的頸椎損傷類型，頸椎后縱韌帶損傷也較為常見，通常由于向略微彎曲的頸部施加大量軸向負荷而產(chǎn)生，幾乎所有診斷為后縱韌帶復合體損傷的運動員都需要進行手術(shù)固定。與后縱韌帶損傷和壓縮性骨折相比，前縱韌帶(牽拉過伸)損傷在體育賽事期間發(fā)生率低，但往往后果極為嚴重。運動員頭部過度后伸會導致前縱韌帶和前纖維環(huán)損傷；上位椎體向后移位，導致嚴重脊髓損傷。目前大多數(shù)專家認為，專業(yè)運動員單節(jié)段頸椎關(guān)節(jié)固定手術(shù)后仍可重返賽場，但對于進行2 節(jié)段手術(shù)固定的運動員必須謹慎決策[11]。

1.1.3 頸椎管狹窄癥

運動員的頸椎損傷不一定是嚴重創(chuàng)傷導致的。如果運動員患有慢性疾病，如先天性頸椎管狹窄，即使輕微創(chuàng)傷也可能導致嚴重后果，如出現(xiàn)脊髓損傷[12]。Bailes[13]的研究中，出現(xiàn)脊髓震蕩的運動員均有頸椎管狹窄(超過3個節(jié)段的中間矢狀直徑<12 mm)。椎管矢狀中徑和椎體矢狀中徑的比值低更有可能復發(fā)，且不同運動項目的復發(fā)率有差異，但也有一些研究者認為該比值對傷害的預測值非常低，無法用作篩查檢查或確定運動員重返賽場的能力[14]。建議進行MRI檢查結(jié)合X 線片或病史進一步評估頸椎管狹窄。

1.1.4 頸椎間盤突出癥

從事接觸性運動的運動員患有頸椎間盤突出癥很常見，癥狀從根性疼痛到急性發(fā)作的短暫性四肢癱瘓[15]?；加蓄i椎間盤突出癥的NFL球員中，接受手術(shù)治療和非手術(shù)治療后重返賽場的比例分別為72%和46%[16]。頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)后，73.5%運動員可恢復到損傷前水平，并重返賽場[17]。另一項研究顯示，進行2 節(jié)段ACDF 的運動員術(shù)后無法參加高強度運動；然而，接受單節(jié)段手術(shù)的運動員中76%～80%回歸接觸性運動，大部分球員在手術(shù)后6～9 個月重返賽場[18-19]。不同節(jié)段頸椎間盤突出癥的運動員術(shù)后回歸賽場的表現(xiàn)相當，高位頸椎間盤突出癥術(shù)后并沒有影響運動員的競技水平[20]。

1.1.5 刺痛和燒灼痛

刺痛和燒灼痛是頸神經(jīng)根損傷導致的，表現(xiàn)為上肢感覺和/或運動功能短暫喪失，受累肢體出現(xiàn)刺痛、灼熱感或神經(jīng)根痛。一般來說，癥狀是暫時性的幾秒鐘或幾分鐘。單次刺痛在運動員中很常見，然而如果刺痛反復發(fā)生，可能預示著永久性損傷。如果調(diào)整比賽后仍無法解決癥狀，可能需要停止該項運動以防止造成長期損害[14]。燒灼痛的特點是上肢感覺異常，很少涉及下肢，常見于韌帶損傷或頸椎骨折。燒灼痛可被視為輕度脊髓損傷的征兆，通常禁忌運動員重返賽場。

1.2 胸椎

因為胸椎的生物力學穩(wěn)定性、肋骨的保護支持作用和較低的胸椎管狹窄發(fā)生率，運動致胸椎損傷并不常見。胸椎壓縮性骨折一般在老齡化人群中發(fā)生，在年輕運動員中相對較少。胸腰椎交界處在高能量沖擊時容易受傷[21]。超過2/3 的專家預計胸腰段爆裂性骨折手術(shù)固定后，運動員可以恢復高接觸性運動；35%預計重返賽場的時間超過6 個月，32%預計在4～6 個月內(nèi)，32%預計無法重返賽場[22]。

1.3 腰椎

腰椎損傷在運動員中極為常見。競技體操運動員脊柱損傷最嚴重的部位是腰椎[23]。我國蹦床運動員腰椎損傷率高達83.3%[24]。

1.3.1 腰肌勞損

腰肌勞損是舞者最常見的診斷，男性舞者經(jīng)常進行托舉動作，過度的腰背負荷導致腰肌勞損發(fā)生率較高[25]。排除其他診斷后，多通過休息、冰敷、消炎藥物等進行保守治療。

1.3.2 腰椎峽部裂和腰椎滑脫

在體育運動中，腰椎反復過度伸展、旋轉(zhuǎn)、軸向負荷和扭轉(zhuǎn)力使年輕運動員容易發(fā)生腰椎峽部裂和腰椎滑脫[26]，年輕運動員的患病率(11%)高于非運動員(3%)[27]。性別差異導致青少年運動員腰椎峽部裂的患病率有所不同。女性中，體操(34%)、行進樂隊(31%)和壘球(30%)運動員患病率高；男性運動員中，棒球(54%)、足球(48%)和曲棍球(44%)的患病率高；且棒球可明顯增加患病風險[28]。損傷大多數(shù)發(fā)生在L5椎體水平(96%)，84%運動員在術(shù)后5～12個月恢復到受傷前的運動強度[29]。采用椎板內(nèi)螺釘固定，術(shù)后平均回歸率為76%，平均6 個月[30]；使用螺釘進行直接修復，運動員在診斷后6 個月內(nèi)100% (5/5)重返賽場[31]。對于年輕運動員，非手術(shù)和手術(shù)治療后均顯示出較高的賽場回歸率(分別為92.2%和90.3%)，但手術(shù)治療組中20%(15/74)發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥[32]。

1.3.3 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥在體操和美式足球運動中較為普遍，最常發(fā)生在L4～L5，其次是L5～S1。目前的研究表明[33]，外科手術(shù)和保守治療在恢復運動的能力方面沒有顯著差異，手術(shù)后可能會恢復較高水平的運動，但恢復到術(shù)前運動水平的比率卻要低得多。患有腰椎間盤突出癥的專業(yè)運動員75%～100%重返賽場[34-35](至少參加1場常規(guī)賽或奧運會賽事)，手術(shù)后的恢復期為2.8～8.7 個月，職業(yè)壽命為2.6～4.8 年，賽場表現(xiàn)可達到受傷前的64.4%～103.6%[36]。不同運動項目的固有身體需求不同，影響運動員的賽場回歸率。此外，年齡也是受傷后職業(yè)生涯持續(xù)時間的重要預測因素。運動員接受腰椎間盤切除術(shù)后賽場回歸率按時間分層：3 個月回歸率為50%，6 個月72%，9 個月79%，12 個月84%，整體回歸率為89%，平均回歸時間為5.3個月[37]。對患有腰椎間盤突出癥的跳水運動員，進行超聲波配合牽引治療，輔以核心肌群訓練，能夠顯著改善臨床癥狀[38]。

1.4 脊髓震蕩與脊髓損傷

脊髓震蕩表現(xiàn)為短暫的四肢癱瘓，發(fā)病率為1.3/萬名運動員[39]。損傷機制是直接軸向壓縮，可伴有脊柱過屈或過伸?；颊唠p側(cè)肢體感覺異常、灼痛、麻木、刺痛或感覺喪失，也可能有運動無力甚至完全癱瘓，神經(jīng)癥狀通常僅持續(xù)10～15 min。與脊髓損傷不同，脊髓震蕩的癥狀大多可以在48 h 內(nèi)消退。Torg 等[40]回顧分析110 例發(fā)生脊髓震蕩的運動員，74%在15 min 內(nèi)恢復，15%需要24 h，11%超過24 h；57%運動員重返賽場，38%退役；56%運動員在重返比賽后出現(xiàn)復發(fā)，其中患有嚴重頸椎管狹窄癥的患者復發(fā)風險最高，但復發(fā)患者均未出現(xiàn)永久性后遺癥。Bailes[13]報道10例短暫性四肢癱瘓運動員，4例重返賽場，其中3 例未出現(xiàn)復發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1 例在退役前經(jīng)歷了3次短暫性四肢癱瘓。Brigham 等[41]報道4例發(fā)生短暫性四肢癱瘓的職業(yè)運動員，均接受了ACDF手術(shù)，術(shù)后所有運動員都重返賽場，但其中兩人在2 年內(nèi)經(jīng)歷了第2 次短暫性四肢癱瘓。

脊髓震蕩是否會增加永久性脊髓損傷的風險目前仍存在爭議[13]。神經(jīng)功能障礙的持續(xù)時間和先天性椎管狹窄是影響運動員重返賽場的重要因素。一項調(diào)查顯示[6]，如果運動員發(fā)生脊髓震蕩且沒有先天性椎管狹窄，88%醫(yī)生同意其重返高接觸性運動；如果存在先天性椎管狹窄，則只有35%的醫(yī)生會允許運動員重返賽場；如果神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)數(shù)小時，即使患者沒有先天性狹窄，僅有64%的醫(yī)生會同意運動員恢復高接觸性運動；如果MRI 檢查顯示存在先天性狹窄，只有27%的醫(yī)生認為可以恢復高接觸性運動。

雖然在運動員中急性脊髓損傷很少見，但運動相關(guān)住院治療中2.4%與脊髓損傷有關(guān)[42]。美國國家脊髓損傷統(tǒng)計中心收集的1973 年至2018 年數(shù)據(jù)顯示，與體育有關(guān)的脊髓損傷從1970 年的14.4%下降到2015 年的8.1%，所有與運動有關(guān)的傷害中84.9%導致四肢癱瘓，其中48.0%為不完全性四肢癱瘓[43]。最常報道的運動損傷相關(guān)脊髓損傷是潛水和沖浪運動，其他具有脊髓損傷高風險的運動項目包括足球、橄欖球、滑雪、冬季運動、騎馬、沖浪、摔跤、體操和田徑運動等[43]，其中曲棍球(81.5%)、滑雪(81.1%)、潛水(98.2%)和美式橄欖球(96.3%)幾乎全部為頸段脊髓損傷，而騎馬和滑雪運動中一半以上是胸腰段脊髓損傷[44]。

2 不同節(jié)段脊柱和脊髓損傷后重返賽場的標準分析

運動員的身體素質(zhì)、職業(yè)習慣、專業(yè)要求等導致運動員與普通人群脊柱損傷的發(fā)病率有差異。運動員脊柱損傷后的預后標準也與普通人群不同，往往需要更專業(yè)客觀的預后指標，如賽場回歸率、職業(yè)壽命等，這些信息可能對于醫(yī)生決策、術(shù)前咨詢以及為專業(yè)運動員設(shè)定長期目標時至關(guān)重要。目前尚缺乏運動員脊柱損傷后重返賽場的標準，大多數(shù)研究都基于專家意見和臨床經(jīng)驗，普遍接受的觀點是專業(yè)運動員脊柱損傷后重返賽場必須滿足4 個基本標準：①沒有疼痛；②達到全關(guān)節(jié)活動度；③具有足夠的肌力、耐力和靈活性；④沒有神經(jīng)損傷的癥狀[45-46]。另外作者認為，討論標準前，醫(yī)生必須以運動員的身體健康為首要考慮因素，不能因為種種外界因素干擾而做出激進的判斷，當然也不能過于保守。

2.1 頸椎

大多數(shù)頸部損傷均涉及韌帶扭傷、肌肉拉傷或挫傷。若X線片顯示無半脫位或曲度異常，沒有神經(jīng)或骨質(zhì)損傷，運動員沒有頸部疼痛，且頸部運動范圍和強度正常，此時可以考慮重返賽場[47]。

對于頸椎骨折的運動員，如果影像學檢查顯示穩(wěn)定性骨折且沒有脊髓損傷，可恢復正常的日?；顒印ＭǔＴ试S穩(wěn)定性骨折患者痊愈后在下個賽季之前重返賽場。齒狀突畸形、寰枕融合、C3以上的Klippel-Feil融合和急性不穩(wěn)定骨折患者是高接觸性運動的絕對禁忌癥[48]。對于需要佩戴Halo-vest架或手術(shù)治療的患者，除非脊柱生物力學恢復正常，否則不能恢復接觸性運動。骨折后接受單一節(jié)段前路或后路融合術(shù)的運動員，通常在頸部疼痛消失、運動范圍恢復正常、頸部肌肉力量正常且融合牢固后允許恢復運動。禁止并發(fā)持續(xù)神經(jīng)功能損傷癥狀的運動員恢復運動。

癥狀性頸椎間盤突出是恢復運動的絕對禁忌癥，而單純影像學上顯示頸脊髓信號改變并不是重返比賽的禁忌癥[49]。如果行單節(jié)段ACDF術(shù)后成功解除局部椎管狹窄且患者的頸椎活動度沒有受限，那么可在術(shù)后恢復運動，但這僅適用于神經(jīng)根型頸椎病患者，可能不適用于脊髓型頸椎病患者的判斷。頸椎人工椎間盤置換術(shù)不是恢復運動的禁忌癥[50]。

對于患有刺痛或燒灼痛的運動員，當神經(jīng)系統(tǒng)檢查恢復正常且無癥狀時，可以考慮重返賽場。建議對持續(xù)存在刺痛和燒灼痛的運動員進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如果癥狀在1 年內(nèi)出現(xiàn)3 次或以上，不允許運動員在本賽季的剩余時間內(nèi)重返賽場[51]。

2.2 胸椎

不穩(wěn)定的胸椎骨折是接觸運動重返賽場的絕對禁忌癥[46]。一旦癥狀消退，只要運動員的神經(jīng)功能完整并且活動度和力量不受影響，通常可以重返賽場。

2.3 腰椎

通?；加醒趽p的運動員在沒有疼痛、達到正常的活動范圍和肌力后可恢復運動。大部分腰椎峽部裂和腰椎滑脫患者保守治療的預后良好，這些運動員一旦達到一般標準就可以重返比賽，通常需要至少4～6周[48]，或更長時間的休息和固定(8～12 周)[52]。對于需要進行腰椎融合術(shù)的患者，大多數(shù)外科醫(yī)生建議在腰椎融合術(shù)后1 年方可恢復接觸性運動[53]。影像學檢查證實是否達到骨性愈合是運動員能否重返賽場的重要因素。對于腰椎間盤突出癥患者，一旦保守治療疼痛癥狀得到控制，運動員可以在短期靈活性和力量鍛煉后嘗試恢復活動，但保守治療失敗的患者可能需要手術(shù)治療。一般來說，腰椎間盤切除術(shù)后沒有其他禁忌癥可以恢復運動[45]。在恢復體育活動前，患者必須癥狀消退、有足夠的脊柱活動度，并且肌力恢復接近正常。腰椎手術(shù)后，醫(yī)生給運動員的運動處方、劑量和恢復正?；顒拥慕ㄗh應(yīng)規(guī)范化且以患者為中心，體現(xiàn)個性化治療[54]。

2.4 脊髓震蕩與脊髓損傷

脊髓震蕩反復發(fā)作或癥狀持續(xù)時間超過24 h是脊髓損傷的危險因素[55]。如果運動員沒有癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，并且沒有脊柱不穩(wěn)定的證據(jù)，此時磁共振信號的變化并不是重返賽場的禁忌癥[49]。有永久性神經(jīng)損傷的運動員通常禁止參與所有接觸性運動。

急性脊髓損傷是醫(yī)生在運動競賽中可能會遇到的緊急情況，需要緊急手術(shù)干預。并非所有的脊髓損傷都存在骨性骨折，也可能僅在由于急性或慢性椎間盤突出、韌帶肥大、骨贅生長(骨刺)等退行性變而引起的韌帶斷裂或椎管狹窄的情況下發(fā)生[56]。國際神經(jīng)修復學會和中國神經(jīng)修復學會共同提出了“脊髓損傷臨床神經(jīng)修復治療指南(國際神經(jīng)修復學會/中國神經(jīng)修復學會2019 版本)”[57]。運動員發(fā)生損傷后，急救人員應(yīng)迅速評估疼痛，并進行院前急救。急性脊髓損傷的治療原則包括限制主動和被動運動、早期固定、聯(lián)合髓外和髓內(nèi)減壓、合適的細胞療法、早期康復治療以及預防并發(fā)癥。繼發(fā)性損傷是脊髓損傷后微環(huán)境失衡的主要原因[58]，治療應(yīng)著重減輕脊髓損傷急性期的繼發(fā)性損傷。脊髓損傷對于運動員的職業(yè)生涯和日常生活都是災(zāi)難性的，目前尚缺乏運動員脊髓損傷后重返賽場的證據(jù)。重返運動不是目標，如何更多保留和更好恢復神經(jīng)功能、提高自理能力是關(guān)注的重點。

3 小結(jié)

對專業(yè)運動員來說，脊柱脊髓損傷后經(jīng)過規(guī)范化的治療和康復，當身體恢復到一定程度后，重返賽場和延長職業(yè)壽命是他們的期望。但是運動員重返賽場的影響因素多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況進行個性化分析，在考慮運動項目類型、損傷類型和程度、基礎(chǔ)疾病、臨床查體和影像學檢查、治療方式和術(shù)后恢復情況等因素的基礎(chǔ)上，做出專業(yè)的治療決策并設(shè)定長期治療目標，這是對運動員的生命健康負責。然后綜合考慮如運動員職業(yè)生涯、重返賽場后再傷風險、醫(yī)療責任問題、社會輿論、社會形象等其他非醫(yī)學因素，提供與患者的職業(yè)回歸相關(guān)的建議和訓練計劃，為他們的重返賽場提供切實的保障。未來急需建立運動損傷后指導臨床管理的標準或指南，特別是運動員脊柱脊髓損傷后重返賽場的意見共識。