趙志娟

兒童舌系帶過短是臨床常見的先天性口腔疾病。舌系帶過短可引起舌體活動(dòng)受限,影響舌功能,如嬰兒哺乳困難、口腔清潔問題及兒童發(fā)音不清,甚至導(dǎo)致心理障礙［1］。舌系帶成形術(shù)配合術(shù)后語(yǔ)言訓(xùn)練［1］,可有效治療此疾病。舌系帶成形術(shù)手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)刺激輕,但多數(shù)就醫(yī)患兒年齡為學(xué)齡前,不能配合手術(shù),麻醉方法通常選擇全麻［2］。全麻常用方法為氣管內(nèi)插管靜脈麻醉與七氟烷吸入麻醉,后者近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于小兒麻醉。本研究擬通過比較兩種麻醉方法的效果與不良反應(yīng),旨在提供一種安全、高效的麻醉方式,以滿足臨床小兒舌系帶成形術(shù)及其他類似手術(shù)的需要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2019 年5 月50 例行舌系帶成形術(shù)的患兒,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí),男26 例,女24 例,年齡2～5 歲,體重12～25 kg。將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組25 例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有局麻或全麻藥物過敏史；有惡性高熱家族史；有先天性心臟病、竇緩、傳導(dǎo)阻滯等心血管疾?。挥懈文I功能障礙；有認(rèn)知功能障礙及其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；有哮喘等呼吸系統(tǒng)疾??；近期(3 周內(nèi))有呼吸道感染；體弱多病。

1.2 麻醉方法 兩組患兒均行舌系帶成形術(shù)治療,患兒術(shù)前禁食6～8 h,禁水2～4 h,入室前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg,入室后,連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏、血壓、血氧飽和度、體溫,開放靜脈通路。對(duì)照組,靜脈分別輸入芬太尼注射液3 μg/kg,丙泊酚注射液2 mg/kg,苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,手動(dòng)控制呼吸3 min,可視喉鏡下行氣管內(nèi)插管,氣管插管前端可提前涂抹利多卡因膠漿,將插管固定在一側(cè)口角,5～7 mg/(kg·h)丙泊酚靜脈泵注維持,術(shù)畢咽喉反射及自主呼吸恢復(fù)后拔管,術(shù)區(qū)無(wú)滲血,生命體征平穩(wěn)、意識(shí)恢復(fù)后送入麻醉恢復(fù)室；觀察組將麻醉機(jī)氧流量設(shè)置為5～6 L/min,七氟烷揮發(fā)罐設(shè)置為8%,預(yù)充呼吸回路,面罩吸入麻醉誘導(dǎo),睫毛反射消失后,將氧流量降到1 L/min,面罩吸入8%七氟烷5 min,更換鼻罩吸入3%～4%七氟烷麻醉維持,輕托下頜角。術(shù)者將0.5～1 ml 濃度為1%的利多卡因注射液在舌系帶處進(jìn)行浸潤(rùn)注射?？谇粌蓚?cè)填塞紗布,助手及時(shí)吸引術(shù)中出血,謹(jǐn)防液體流入咽部。術(shù)中始終保留自主呼吸,術(shù)畢停止吸入七氟烷,將氧流量開至6 L/min,面罩吸氧,患兒術(shù)區(qū)無(wú)滲血,生命體征平穩(wěn)、意識(shí)恢復(fù),送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒T1、T2、T3 時(shí)的HR、MAP；比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至患兒哭鬧)、出入室時(shí)間(自進(jìn)入手術(shù)室至出手術(shù)室的總時(shí)間)；比較血氧飽和度下降(＜96%)、惡心嘔吐、反流誤吸、聲音嘶啞、喉痙攣、蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒HR、MAP 變化情況比較 觀察組HR：T1(129.4±8.1)bpm/min、T2(96.8±6.9)bpm/min、T3(127.9±6.2)bpm/min。對(duì)照組HR：T1(127.6±7.7)bpm/min、T2(99.6±7.0)bpm/min、T3(126.8±6.8)bpm/min。觀察組MAP：T1(77.7±3.2)mm Hg、T2(74.8±3.8)mm Hg；T3(77.9±4.3)mm Hg。對(duì)照 組MAP：T1(77.8±3.5)mm Hg、T2(75.8±3.0)mm Hg；T3(78.2±4.0)mm Hg。兩組患兒T1、T2、T3 時(shí)的HR、MAP 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患兒T2 時(shí)HR、MAP 均低于本組T1 時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患兒用時(shí)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間(9.1±2.0)h；蘇醒時(shí)間(9.6±2.1)h；出入室時(shí)間(29.6±5.8)h；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(9.0±1.6)h；蘇醒時(shí)間(19.6±3.0)h；出入室時(shí)間(49.8±6.8)h。兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組蘇醒時(shí)間、出入室時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組惡心嘔吐2 例、蘇醒期躁動(dòng)6 例,不良反應(yīng)發(fā)生率32%(8/25)；對(duì)照組惡心嘔吐2 例、聲音嘶啞2 例、蘇醒期躁動(dòng)4 例,不良反應(yīng)發(fā)生率32%(8/25)。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

舌系帶成形術(shù)是一種簡(jiǎn)單的口腔手術(shù),創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,能夠解除牽拉等限制舌體運(yùn)動(dòng)的因素,從而改善哺乳、進(jìn)食、發(fā)音等問題。出生后3 個(gè)月內(nèi)在局部麻醉下即可進(jìn)行［3］。臨床上,多數(shù)就診患兒處于學(xué)齡前,很難配合開口治療,若強(qiáng)行在患兒清醒時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作,可能發(fā)生手術(shù)失敗、無(wú)法有效止血、誤傷等不良后果,甚至給患兒和家屬造成心理創(chuàng)傷,所以通常選擇全麻下行舌系帶成形術(shù)。

全麻一般采取氣管內(nèi)插管靜脈麻醉,此種方法具有氣道保護(hù)作用,能防止血液、唾液、胃液等流入氣管,發(fā)生誤吸,但氣管內(nèi)插管本身刺激較強(qiáng),需較深的麻醉,而深麻醉后就會(huì)抑制呼吸,使用肌松藥機(jī)械通氣,蘇醒較慢,手術(shù)和麻醉因而變得復(fù)雜而低效。而且由于患兒較小,呼吸器官脆弱,因此很容易損壞呼吸器官,從而引起并發(fā)癥,例如聲帶損傷、喉痙攣、支氣管痙攣、喉嚨痛、拔管后氣管塌陷及北斗狀軟骨脫位等。增加了兒童家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。七氟醚是一種吸入麻醉藥物,具有麻醉誘導(dǎo)快速的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道,七氟醚用于麻醉,患兒清醒時(shí)間短,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好［4］。七氟烷吸入全麻具有呼吸道刺激性小,誘導(dǎo)迅速,便于開放靜脈通路,麻醉深度易于調(diào)節(jié),蘇醒較快等優(yōu)勢(shì),特別適用于小兒短小手術(shù)的麻醉。已有報(bào)道七氟烷吸入麻醉不良反應(yīng)少,臨床療效顯著,適合不配合的兒科門診患兒。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),單次面罩吸入七氟烷數(shù)分鐘,不再維持吸入,部分患兒術(shù)中發(fā)生體動(dòng),此時(shí)手術(shù)正在進(jìn)行,如果面罩再次吸入七氟烷較為被動(dòng)。鼻罩持續(xù)吸入可避免術(shù)中體動(dòng),要求患兒鼻腔通暢,患兒如有呼吸道感染,應(yīng)推遲手術(shù)?？谇粌蓚?cè)填塞紗布,術(shù)者及時(shí)縫扎止血,助手及時(shí)吸引術(shù)中出血,謹(jǐn)防液體流入咽部,降低發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前肌注阿托品可減少呼吸道分泌物,通暢氣道,且能預(yù)防全麻心動(dòng)過緩的發(fā)生。所有患兒均保持良好自主呼吸,為防止舌后墜阻塞呼吸道,可選擇托起下頜或插入適合的口咽通氣道。輔助局麻具有鎮(zhèn)痛作用,可降低七氟烷吸入濃度,減少患兒術(shù)后因疼痛引起的哭鬧。本次研究結(jié)果顯示,兩組患兒、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中生命體征及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組蘇醒時(shí)間及出入室總時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明七氟烷吸入麻醉輔以利多卡因局麻方式,應(yīng)用于兒童舌系帶成形術(shù)中,可有效提高患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間,提高麻醉安全性。其中觀察組及對(duì)照組術(shù)后分別有6 例和4 例發(fā)生蘇醒期躁動(dòng),與疼痛不適、患兒年齡、性格、麻醉時(shí)間、環(huán)境、藥物本身特性等有關(guān)。對(duì)照組有2 例出現(xiàn)輕微聲音嘶啞,很快恢復(fù)正常。兩組患兒均未發(fā)生血氧飽和度下降(＜96%)、反流誤吸、喉痙攣等不良反應(yīng),說(shuō)明兩種麻醉方法對(duì)患兒機(jī)體損害情況較低,具有良好的手術(shù)治療安全性。舌系帶成形術(shù)具有出血量小、易于止血、術(shù)野顯露清楚、手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小的治療特點(diǎn),根據(jù)其手術(shù)特點(diǎn)選擇保留自主呼吸的七氟烷吸入全麻安全而高效,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。若患兒行手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜的口腔手術(shù),為保證麻醉效果,臨床則宜選用氣管內(nèi)插管全麻。

在李偉等［5］的研究中,了解到七氟醚麻醉后躁動(dòng)不安的兒童雖然是自限性的,不會(huì)引起永久性后遺癥,但可能會(huì)帶來(lái)自殘的風(fēng)險(xiǎn)并增加兒童的家庭成員。他們對(duì)麻醉效果感到滿意。術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)靜,給予鎮(zhèn)痛藥使用,可有效防止恢復(fù)期術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

綜上所述,氣管插管靜脈麻醉與七氟烷吸入麻醉均可用于手術(shù)短小、操作簡(jiǎn)單的舌系帶成形術(shù)。保留自主呼吸的七氟烷吸入全麻,面罩誘導(dǎo),鼻罩維持,輔助少量局部麻醉,操作簡(jiǎn)便,蘇醒迅速,不良反應(yīng)少,更高效。