崔新征 張清勇 馬文強 趙衛(wèi)潔

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種自身免疫性疾病[1-2]，其發(fā)病與胸腺組織的病理學改變有很大的聯(lián)系，胸腺組織的病理學改變主要為胸腺增生或胸腺腫瘤，胸腺增生占60%～75%[3-4]。多數(shù)患者行胸腺擴大切除術后癥狀會逐步好轉(zhuǎn)[5-7]，實踐證明，MG患者行胸腺擴大切除術后5 a，其療效可達90%[8]，因此外科手術是治療MG的首選方法[9-11]。肌無力危象(myasthenic crisis，MC)會導致MG患者出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者會危及生命，是圍手術期最嚴重的并發(fā)癥之一[12-13]，手術后一旦發(fā)生MC，會增加患者痛苦，必定影響其康復，為了預測和降低手術后MC的發(fā)生，更好地指導手術時機的選擇，我科張清勇提出了一種MG新的外科臨床分型和分期，經(jīng)過既往研究和臨床實踐，有效降低了術后MG的發(fā)生率[14]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，出現(xiàn)了一種新的外科理念即快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念，F(xiàn)TS是通過優(yōu)化圍手術期各個環(huán)節(jié)的方法及技術，從而降低術后并發(fā)癥和促進患者術后的快速康復[15]。為加快MG患者手術后康復，降低術后MC的發(fā)生率，本研究把 FTS理念應用于MG患者的圍手術期管理，并結合MG新的外科臨床分型和分期，為MG的圍手術期管理提供了一種新的治療模式。

1 資料與方法

1．1一般資料146例于2015-04—2019-08采用FTS圍手術期管理方案行胸腔鏡手術治療的MG患者，男60例，女86例，年齡11～70歲，病程7 d～10 a，根據(jù)我科張清勇提出的MG新的外科臨床分型和分期[14]：Ⅰ型77例，Ⅱ型43例，Ⅲa型12例，Ⅲb型3例，Ⅳ型11例，Ⅴ型0例；發(fā)作/進展期20例，穩(wěn)定/緩解期126例。患者根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗、抗乙酰膽堿受體抗體檢測及肌電圖高頻和低頻重復電刺激檢查確診，口服溴吡斯的明和(或)糖皮質(zhì)激素/環(huán)孢素治療。

選取標準：學齡前兒童患者不納入手術標準，術前明確無潛在感染，心、肺無嚴重器質(zhì)性疾病。胸部CT檢查若合并有胸腺疾病者，病變無明顯外侵，直徑均≤5 cm。

1．2方法所有患者采用我科張清勇提出的MG新的外科臨床分期指導選擇手術時機：MG病情處于穩(wěn)定/緩解期后行手術。FTS圍手術期管理方案如下。

1．2．1 術前準備

1．2．1．1 手術前有效的宣教：從患者在門診就診明確診斷后開始，向其及其家屬告知并解釋圍手術期保持良好的心理狀態(tài)、戒煙、戒酒、均衡的飲食、身體適當鍛煉、避免勞累的重要性，告訴其手術后要早期進食及下床適當鍛煉的好處。手術前教會并讓患者鍛煉主動、有效咳嗽，特別是平臥位的時候。同時鍛煉肺功能。術前告知手術方式等注意事項。有效的宣教要貫穿整個圍手術期。

1．2．1．2 手術前禁食水：手術前6 h 禁止進固體食物，手術前2 h禁止進流質(zhì)食物。若患者不合并糖尿病，其術前2 h可以進含5% 葡萄糖溶液100 mL。

1．2．1．3 藥物的使用(主要為溴吡斯的明片)：術前1 d按正常劑量及頻率服用藥物治療，手術當天藥物按正常劑量及頻率一般服用到手術前2 h，患者術后在未完全清醒前可給予肌內(nèi)注射甲硫酸新斯的明針(1 mg，q3h)，完全清醒后，若無惡心、嘔吐等癥狀，可給予溴吡斯的明片口服治療(用法及用量與術前保持一致)。

1．2．1．4 術前MG新的外科臨床分型和臨床分期的應用：既往研究發(fā)現(xiàn)，新的臨床分型中Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ型的患者手術后更容易發(fā)生MC[14]，因此要足夠重視此類患者，加強圍手術期的管理，同時結合我科提出的MG新的臨床分期，一般讓患者病情處于穩(wěn)定/緩解期再行外科手術治療。

1．2．2 外科手術：采用單操作孔胸腔鏡手術方式，術前結合胸部增強CT平掃檢查影像，評估胸腺(瘤)分布情況決定手術入路，若合并的胸腺瘤明顯位于前縱隔左側(cè)則選擇左側(cè)胸腔入路。一般情況下選擇右側(cè)胸腔入路。完整切除胸腺(瘤)，清除兩側(cè)膈神經(jīng)前方前縱膈脂肪組織。手術切口皮膚采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合。于觀察孔留置胸腔引流管一根，行胸腔閉式引流。

1．2．3 術后管理

1．2．3．1 早期進食及下床鍛煉：術后當天患者完全清醒后即開始主動有效咳嗽、在床上四肢適當鍛煉，若無惡心、嘔吐等不適癥狀即開始少量多次喝水及進流質(zhì)食物。術后第1天若生命體征平穩(wěn)則可拔除導尿管，停止心電監(jiān)護，拍攝床邊胸部X線片，可下床在床旁活動1～3次，可進固體食物；逐漸增加下床鍛煉的頻率。

1．2．3．2 早期拔胸管：排除活動性出血、乳糜胸等異常胸腔積液，觀察無漏氣，胸管通暢，胸腔引流液<300 mL/24 h，如胸片提示肺基本復張(<20%肺壓縮)，一般于術后24 h內(nèi)拔除胸管。

1．2．3．3 手術后控制疼痛：術后一般選用非甾體類止痛藥，減輕患者疼痛。

1．2．4 出院標準：(1) 各項生命體征平穩(wěn)，體溫恢復正常；(2) 可以固體飲食，無需液體治療；(3) 能夠自由活動，無明顯疼痛，傷口愈合佳；(4) 器官狀態(tài)佳。

2 結果

所有患者在手術前未感覺口渴、饑餓。手術均順利，均無手術中及術后死亡。所有患者術后24 h內(nèi)拔除胸腔引流管和12 h內(nèi)拔除尿，術后未發(fā)生肌無力危象、腹脹、切口感染、肺炎、肺不張、尿路感染、膈神經(jīng)損傷并發(fā)癥。術后病理：胸腺增生27例，胸腺萎縮44例，胸腺瘤75例。

3 討論

快速康復外科理念由丹麥學者KEHLET等[16]最早確切提出。為促進MG患者手術后快速康復，我們將MG圍手術期的管理措施全部優(yōu)化，同時結合本團隊提出的MG新的外科臨床分型和臨床分期，指導選擇手術時機，提供一種新的圍手術期管理模式。

醫(yī)生從患者MG診斷明確后就重視避免疾病造成患者情緒的劇烈波動，告知患者詳細病情、MG的疾病特點、自身的治療方案及注意事項，在不增加患者心理負擔的情況下，選擇性的告知其預后，使其對自身疾病有正確認識，不對疾病和手術產(chǎn)生恐懼感，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，達到促進快速康復的目的。研究表明，良好的醫(yī)患溝通以及患者在診療過程的密切配合是FTS成功的關鍵[17-18]。

術前禁食水12 h是傳統(tǒng)的術前飲食準備，但是長時間禁食水往往造成患者術前的饑餓狀態(tài)，不利于加快術后康復[19]。多國麻醉協(xié)會都明確一致的認為手術前6 h禁固體食物，手術前2 h禁食液體，嘔吐、誤吸等并發(fā)癥在手術過程中并沒有增加。本研究中，術前禁食水時間的縮短以及患者在術前2 h口服少量濃度為5%的葡萄糖溶液使患者無口渴和饑餓的感覺，使血糖保持穩(wěn)定，減輕了對機體的刺激，減少了蛋白質(zhì)的分解[20-22]，促進患者快速康復。

MC是MG外科手術后最嚴重的并發(fā)癥之一，會影響到患者的快速康復。根據(jù)本團隊既往研究，術前MG患者既為Ⅲb型Ⅳ型或Ⅴ型又處于發(fā)作/進展期的時候，術后更容易發(fā)生MC[14]。此類患者手術前通過藥物使肌無力癥狀緩解并保持穩(wěn)定，即處于穩(wěn)定/緩解期再行外科手術治療，術后MC的發(fā)生率明顯降低，促進了患者快速康復。本組患者手術后未發(fā)生MC。

微創(chuàng)技術是FTS理念中的一個重要組成部分，本研究采用單操作孔胸腔鏡微創(chuàng)技術，手術入路切口位于腋窩旁，手術切口小，切口皮膚采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，手術后切口不用拆線，手術切口相對隱蔽，使患者比較能接受，更愿意早期手術治療，提高療效；并且對機體損傷小、術后疼痛輕和持續(xù)時間短，利于患者術后咳嗽排痰，促進快速康復。

傳統(tǒng)的術后飲食管理模式是術后第1天才進食，由流質(zhì)食物過渡到固體食物。但是在禁食情況下，胃和小腸的蠕動會變慢，影響機體功能的恢復。FTS理念要求在外科手術后當天若患者無惡心、嘔吐等癥狀時即讓患者進少量流質(zhì)食物，逐漸增加進食量并過渡到固體食物，從而停用靜脈營養(yǎng)。在本研究中，當MG患者術后完全清醒，無惡心、嘔吐癥狀時，即被要求少量多次進流質(zhì)食物，逐漸增加進食量，術后第1天可進固體食物和鼓勵其早期下床活動，并無增加惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道并發(fā)癥，反而促進了患者體能迅速恢復和達到盡早康復的目的。

研究證實，手術后早期下床鍛煉與快速康復成功明顯相關。但是患者往往因疼痛不適導致不愿意術后早期下床鍛煉，影響快速康復。圍手術期通過胸腔鏡微創(chuàng)技術的應用、術后早期拔除胸腔引流管和尿管以及有效的止痛措施來減少手術后疼痛，促進患者早期下床活動，促進血液循環(huán)，盡量避免下肢靜脈血栓的出現(xiàn)，另一方面利于患者早期主動有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，避免痰多時，部分癥狀累及呼吸肌的MG患者連續(xù)多次咳嗽后容易導致呼吸肌的暫時無力，導致痰液不能排出，出現(xiàn)呼吸困難進而發(fā)生MC。

總之，快速康復圍手術期管理方案在外科治療MG的過程中是安全可行的，結合我科提出的MG新的外科臨床分型和臨床臨床分期指導選擇手術時機，明顯降低了術后MC的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，促進了患者的快速康復，為重癥肌無力的圍手術期管理提供了一種新的治療模式，值得臨床上大力推廣。