郝麗麗

（天津市胸科醫(yī)院，天津300222）

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能受損導(dǎo)致心室充盈、射血功能障礙而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留[1]，是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或末期階段。衰弱是一種以個(gè)體生理儲(chǔ)備受損、行動(dòng)遲緩、虛弱和消瘦為特征的全身綜合征[2]。Meta 分析結(jié)果表明，心力衰竭病人衰弱的患病率約為44.5%[3]，而衰弱的存在可導(dǎo)致慢性心力衰竭病人急診就診風(fēng)險(xiǎn)增加92%，住院風(fēng)險(xiǎn)增加65%[4]，且衰弱是心力衰竭病人早期殘疾、全因死亡率及1 年再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。關(guān)注心力衰竭合并衰弱病人相關(guān)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展對(duì)提高心力衰竭合并衰弱病人生存質(zhì)量具有重要意義。因此，本研究就國(guó)內(nèi)外心力衰竭合并衰弱病人相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)人員制定個(gè)體化干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 衰弱的概念及內(nèi)涵

衰弱是一種常見全身綜合征，目前受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注，但其對(duì)衰弱概念及內(nèi)涵的理解尚未達(dá)成共識(shí)。美國(guó)老年學(xué)會(huì)[6]及中華老年醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)[7]指出，衰弱為老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及神經(jīng)、肌肉、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多個(gè)系統(tǒng)的病理、生理改變，增加了老年人跌倒、認(rèn)知功能減退、失能及死亡等負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)。Clegg 等[8]認(rèn)為，衰弱是由于體內(nèi)平衡功能紊亂、認(rèn)知缺陷、心理功能下降和缺乏社會(huì)支持等導(dǎo)致個(gè)體即使面對(duì)較小應(yīng)激時(shí)仍不能承受的危險(xiǎn)狀態(tài)。但目前應(yīng)用較為廣泛的衰弱定義為Fried 等[9]于2001 年通過開展心血管健康研究對(duì)5 317 名老年人進(jìn)行隨訪調(diào)查后提出的衰弱表型概念和Rockwood 等[10]于2005 年通過開展加拿大健康與老齡化研究對(duì)2 305 名老年人進(jìn)行隨訪調(diào)查后提出的衰弱指數(shù)概念兩種。Fried 等認(rèn)為衰弱為一種生理表型，故將其定義為包含自然體質(zhì)量下降、自訴疲勞、握力下降、步速減慢，軀體活動(dòng)量減少5 種癥狀的一種臨床綜合征，規(guī)定滿足3 項(xiàng)及以上者即為衰弱病人，滿足1 項(xiàng)或2 項(xiàng)者為衰弱前期病人，無上述癥狀者為健康老年人，但該定義只涵蓋了生理癥狀和體征，忽略了情緒、認(rèn)知、感覺障礙和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等重要潛在影響因素[11]；Rockwood 等認(rèn)為衰弱是一個(gè)涉及生理、心理及社會(huì)功能的多維概念，故將其定義為由多種因素引起的多方面健康缺陷累積導(dǎo)致的一種危險(xiǎn)狀態(tài)。

2 心力衰竭合并衰弱的機(jī)制

目前，心力衰竭合并衰弱的確切機(jī)制尚未完全闡明，但是研究普遍認(rèn)為可能是許多共同的病理生理過程，促使了兩者的相互作用和發(fā)生[2,12]。已有研究證實(shí)，衰弱和腫瘤壞死因子?α、白細(xì)胞介素?6、干擾素?γ和C?反應(yīng)蛋白的增加有關(guān)，而且這些炎癥介質(zhì)在心力衰竭病人中也升高，這表明可能存在由心力衰竭和衰弱激活的共享的炎癥途徑，這些慢性炎癥過程可能是兩者相互作用的病理生理學(xué)聯(lián)系基礎(chǔ)[13]。此外，衰弱的一個(gè)主要特征是與衰老不成比例的肌肉減少和力量減退，導(dǎo)致這種增強(qiáng)的分解代謝狀態(tài)的機(jī)制，包括神經(jīng)激素、代謝、免疫和肌肉骨骼系統(tǒng)的紊亂[14]。在心力衰竭病人中，炎癥生物標(biāo)志物白細(xì)胞介素6、C?反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子?α 升高[13]，這些炎癥生物標(biāo)志物的升高導(dǎo)致心力衰竭病人組織消耗，同時(shí)也會(huì)控制體內(nèi)激素（如皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素），從而導(dǎo)致分解代謝狀態(tài)增強(qiáng)[9,13?14]。因此，心力衰竭和衰弱兩者通過共同的病理生理機(jī)制相互作用，形成惡性循環(huán)。

3 衰弱和心力衰竭的關(guān)系

心力衰竭病人中衰弱的患病率較高。一項(xiàng)納入26 項(xiàng)研究6 896 例病人的Meta 分析顯示，心力衰竭病人中衰弱的患病率高達(dá)44.5%[3]。有研究表明，老年心血管疾病病人的衰弱患病率比一般老年人增加了2～3倍[15]。心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，其合并衰弱的概率更大。此外，隨著心力衰竭進(jìn)展，病人患其他并發(fā)癥的概率增大，任何一種并發(fā)癥都可能繼續(xù)導(dǎo)致衰弱的發(fā)展[16]。衰弱是心力衰竭事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在心血管健康相關(guān)研究中，衰弱病人的心力衰竭發(fā)生率是非衰弱病人的8 倍[17]。而中重度衰弱病人發(fā)生心臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高[18]。原因可能為衰弱病人對(duì)心肌缺血、壓力和容量超負(fù)荷以及心律失常等因素的抵抗能力下降，從而導(dǎo)致病人易進(jìn)入失代償階段，進(jìn)而發(fā)生心肌損害[19]。

衰弱顯著影響心力衰竭病人的預(yù)后。Uchmanowicz等[20]研究結(jié)果表明，合并衰弱的心力衰竭病人易發(fā)生跌倒，活動(dòng)能力下降，日常生活自理能力下降，住院頻繁，死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。Denfeld 等[3,15]開展研究后得出，合并衰弱的心力衰竭病人與非衰弱心力衰竭病人相比，具有更加嚴(yán)重的呼吸困難、覺醒障礙和抑郁癥狀，生活質(zhì)量更差。Boxer 等[21]研究結(jié)果顯示，合并衰弱的心力衰竭病人更容易患其他合并癥，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動(dòng)、抑郁癥、貧血和慢性腎病等。其原因可能為衰弱病人缺乏生理彈性和體內(nèi)平衡儲(chǔ)備，從而使他們?cè)诿鎸?duì)應(yīng)激時(shí)功能狀態(tài)更容易惡化。此外，心力衰竭合并衰弱病人各項(xiàng)生理功能的恢復(fù)往往需要更長(zhǎng)的時(shí)間，且恢復(fù)其基線功能水平的可能性降低。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識(shí)別心力衰竭病人的衰弱癥狀，及早采取措施，可能會(huì)改善心力衰竭病人的治療結(jié)果[20]。

4 心力衰竭合并衰弱的評(píng)估工具

目前已經(jīng)有20 多種衰弱的測(cè)評(píng)工具，各個(gè)評(píng)估工具的評(píng)估內(nèi)容包括身體功能、認(rèn)知和營(yíng)養(yǎng)狀況等多個(gè)方面。然而，迄今為止，心力衰竭合并衰弱病人使用的評(píng)估工具均為普適性衰弱量表，尚無針對(duì)心力衰竭病人的特異性衰弱測(cè)評(píng)工具。

4.1 Fried 衰弱表型（Frailty Phenotype,FP） FP 于2001 年由Fried 等[9]開發(fā)和驗(yàn)證，是目前研究中最常使用的衰弱測(cè)量工具，包括行走速度下降、握力下降、體力活動(dòng)下降、疲勞、不明原因的體重下降5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。如果5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中有≥3 項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)，則被診斷為衰弱；如果1 項(xiàng)或2 項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)，則被診斷為衰弱前期；都不符合標(biāo)準(zhǔn)的，則被診斷為無衰弱[9]。研究表明，F(xiàn)P 可用于識(shí)別衰弱或衰弱前期的個(gè)體，是評(píng)估老年人衰弱的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具[22]。

4.2 Tilburg 衰弱指數(shù)量表（Tilburg Frailty Index,TFI） TFI 由荷蘭學(xué)者開發(fā)，我國(guó)學(xué)者奚興等[23]于2013 年引進(jìn)國(guó)內(nèi)，包括兩個(gè)部分。第1 部分涉及研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征（包括性別、年齡、婚姻狀況、原籍國(guó)、教育水平、月收入）和其他潛在的衰弱決定因素（包括生活方式、多發(fā)病、生活事件、家庭生活環(huán)境），該部分不參與計(jì)分。第2 部分包括生理因素、心理因素和社會(huì)因素3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目。生理因素包括身體健康、無法解釋的體重減輕、行走困難、平衡、聽力問題、視力問題、手部力量和身體疲勞8 個(gè)條目。心理因素包括認(rèn)知、抑郁、焦慮和應(yīng)對(duì)方式4 個(gè)條目。社會(huì)因素包括獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系和社會(huì)支持3 個(gè)條目。采用二分類評(píng)分方法，回答“是”或“有時(shí)”計(jì)1 分，回答“否”計(jì)0 分，總分0～15 分。分?jǐn)?shù)越高，病人的衰弱程度越高，總分≥5 分診斷為衰弱。研究表明，TFI 是一種有效且可靠的衰弱測(cè)量的工具[24]。

4.3 臨 床 衰 弱 量 表（Clinical Frailty Scale，CFS）CFS 是一種經(jīng)過充分驗(yàn)證的衰弱測(cè)量工具，起源于加拿大達(dá)爾豪斯大學(xué)[10]。它是基于醫(yī)生對(duì)病人及其家屬的臨床觀察進(jìn)行評(píng)估的，采用9 級(jí)計(jì)分，1 分表示非常健康（健壯，積極，充滿活力和積極性，經(jīng)常鍛煉身體，和年齡相匹配），9 分表示終末期（接近生命終點(diǎn)，生存期<6 個(gè)月的垂危病人，除此之外無明顯衰弱跡象）。每個(gè)評(píng)分等級(jí)都有相對(duì)應(yīng)的書面描述，并輔以可視化圖表。1～3 分代表無衰弱，4 分代表有衰弱傾向，5 分代表輕度衰弱，6 分代表中度衰弱，≥7 分代表嚴(yán)重衰弱[10]。

4.4 格羅寧根衰弱指數(shù)（Groningens Frailty Index,GFI） GFI 由荷蘭學(xué)者開發(fā)，包含4 個(gè)維度、15 個(gè)條目[25?26]。其中生理因素維度包括對(duì)病人購物、步行、穿衣、上廁所、身體健康、視力、聽力、體重減輕、藥物等方面的獨(dú)立性的評(píng)估9 個(gè)條目；認(rèn)知因素維度包括記憶問題1 個(gè)條目；社會(huì)因素維度包括空虛、失去他人、感到被遺棄3 個(gè)條目；心理因素維度包括感到心灰意冷或悲傷、感到緊張或焦慮2 個(gè)條目。該量表采用二分類評(píng)分法及自我評(píng)估的方式?？偡?～15 分，0 分表示無限制的正?；顒?dòng)，15 分表示完全受限制，≥4 分表示衰弱[27]。GFI 作為衰弱測(cè)量工具顯示出良好的可行性和可靠性[25,27]。GFI 量表簡(jiǎn)短易于使用，但是其應(yīng)用主要局限于荷蘭等歐洲國(guó)家，尚未在我國(guó)人群中得到驗(yàn)證，還需要在我國(guó)進(jìn)行跨文化調(diào)試研究。

4.5 其他 除上述常用衰弱評(píng)估工具外，衰弱量表還包括老年人綜合評(píng)估量表（Comprehensive Geriatric Assessment,CGA）[28]、衰弱指數(shù)量表（Frailty Index,FI）[29]、埃 德 蒙 頓 衰 弱 量 表（Edmonton Frailty Scale,EFS）[30]及歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查衰弱工具（Frailty Instrument of Survey of Health,Aging and Re?tirement in Europe,SHARE?FI）[31?32]等。

5 心力衰竭合并衰弱的危險(xiǎn)因素

5.1 年齡 多項(xiàng)研究表明，年齡是老年心力衰竭病人合并衰弱的影響因素，即隨著年齡增長(zhǎng)，老年心力衰竭病人衰弱發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[33?38]。老年人的各項(xiàng)生理功能均隨著年齡增長(zhǎng)不斷退化，其抵御外界應(yīng)激源的能力不斷減弱，心力衰竭病人心臟功能處于逐漸衰竭狀態(tài)，隨著疾病進(jìn)展，病人遭受各種生理和心理癥狀群困擾[39?40]，其抗應(yīng)激能力進(jìn)一步下降。因此，老年心力衰竭病人衰弱的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。但Denfeld 等[3]對(duì)26 項(xiàng)心力衰竭病人衰弱相關(guān)研究中6 896 例病人的研究結(jié)果進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示，心力衰竭病人衰弱發(fā)病率與年齡無關(guān)，這可能與其納入研究中的心力衰竭病人不完全為老年病人有關(guān)。由此可見，年齡是否為老年心力衰竭病人合并衰弱的危險(xiǎn)因素，仍需開展大規(guī)模、前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

5.2 文化程度 研究表明，文化程度是老年心力衰竭病人合并衰弱的影響因素，即文化程度越低，老年心力衰竭病人衰弱發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[35?36]。文化程度較高的個(gè)體擁有較高的健康素養(yǎng)水平[41]，其參與醫(yī)療決策的積極性較高，更傾向于采取健康行為進(jìn)行疾病管理，因而具有較好的健康結(jié)局[42]。

5.3 NYHA 心功能分級(jí) 多項(xiàng)研究表明，NYHA 心功能分級(jí)是老年心力衰竭病人合并衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即心功能越差，老年心力衰竭病人衰弱發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[34?35,37]。心功能分級(jí)是反映心臟疾病病人病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，心功能級(jí)別越高代表病人病情越嚴(yán)重，其抗應(yīng)激能力越差。因此，心功能級(jí)別較高的心力衰竭病人更容易出現(xiàn)衰弱癥狀。

5.4 多病共存 全馨雪等[34]對(duì)371 例老年住院心力衰竭病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，存在腦血管病史、合并腎功能不全是老年心力衰竭病人合并衰弱的危險(xiǎn)因素。卓裕豐等[37]對(duì)住院老年心力衰竭病人的調(diào)查結(jié)果顯示，合并腦血管病、腎功能不全是老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多病共存既是老年人發(fā)生衰弱的誘發(fā)因素，又是導(dǎo)致衰弱加重的重要原因[43]，因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)老年心力衰竭病人進(jìn)行診治和護(hù)理的過程中要重視病人的共病情況。

5.5 其他 除上述因素外，不同研究結(jié)果表明，腦鈉肽水平[33?44]、跌倒史[35]、25?（OH）D 濃度[45]、抑郁癥狀[46]、多重用藥[47]等均可對(duì)老年心力衰竭病人衰弱的發(fā)生產(chǎn)生不同程度影響，但相關(guān)研究較少，其具體影響機(jī)制及作用仍需進(jìn)一步研究探討。

6 干預(yù)措施

雖然心力衰竭病人衰弱的篩查及診斷一直是學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題，但目前關(guān)于心力衰竭合并衰弱病人的干預(yù)措施研究有限。

6.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2019 年發(fā)表的一項(xiàng)納入44 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)干預(yù)可以顯著減少心力衰竭病人的全因住院率和心力衰竭相關(guān)住院率，提高病人生活質(zhì)量[48]。Leggio等[49]研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定性心力衰竭病人維持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)是十分必要的，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以顯著改善心力衰竭病人的身體活動(dòng)和心肺功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均被認(rèn)為是包括心力衰竭在內(nèi)的多種心血管疾病的一種循證治療策略，對(duì)病人預(yù)后有較多益處，可改善高脂血癥、高血壓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮硬化等危險(xiǎn)因素。另外，多項(xiàng)研究證明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)衰弱病人也有一定效果。Theou 等[50]對(duì)老年衰弱病人進(jìn)行的一項(xiàng)納入46 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)衰弱老年病人有利，不僅可以提高其運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，還具有增強(qiáng)其肌肉功能，改善其平衡性和靈活性，提高其營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解其抑郁情緒等作用。以病人為中心的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以改善活動(dòng)受限和衰弱老年人群的生活質(zhì)量，并能減輕其衰弱癥狀[51?53]。 雖然運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)心力衰竭和衰弱都具有改善效果，但是未見專門針對(duì)心力衰竭合并衰弱病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)研究。因此，心力衰竭合并衰弱病人是否適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉仍然是未來研究的重要領(lǐng)域，其效果需要開展大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

6.2 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 體重減輕、握力下降等是衰弱的主要特征[9]。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)上一篇納入49 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑干預(yù)有助于老年人體重增加，降低死亡率，并減少并發(fā)癥[54]。另有研究表明，蛋白質(zhì)補(bǔ)充干預(yù)可以增加老年人肌肉質(zhì)量[55]，減少并發(fā)癥，改善病人握力，增加體重[56]，并可與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練協(xié)同使用[56]。因此，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑干預(yù)可能對(duì)衰弱有一定的作用效果。但是營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑干預(yù)對(duì)心力衰竭合并衰弱的病人是否適用，還未見相關(guān)研究。

6.3 藥物干預(yù) 目前尚未有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明，單獨(dú)使用維生素D 可以預(yù)防或治療衰弱，但是有足夠的證據(jù)證明補(bǔ)充維生素D 對(duì)維生素缺乏的衰弱病人是有效的[57?58]。有證據(jù)表明，在25（OH）維生素D 缺乏的老年病人中，補(bǔ)充維生素D 可以減少其跌倒發(fā)生率、髖部骨折率和死亡率，還可以改善肌肉功能[57?59]。Morley等[22]關(guān)于衰弱的篩查和管理的國(guó)際共識(shí)聲明，也推薦維生素D 缺乏的衰弱病人補(bǔ)充維生素D。睪酮水平從30 歲開始以每年1%的速度下降[60]，因此老年心力衰竭病人往往存在著睪酮缺乏的問題，并伴有肌肉萎縮，功能減退。研究表明，睪酮治療可減輕心力衰竭病人肌肉減退癥狀，增加其活動(dòng)強(qiáng)度和步行距離[61]。然而，睪酮治療可能增加潛在的前列腺惡性腫瘤和心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)[61?62]。而且，沒有關(guān)于睪酮在心力衰竭合并衰弱的病人中應(yīng)用的證據(jù)。因此，在做出臨床推薦意見之前，需要對(duì)這些藥物干預(yù)進(jìn)行更多的研究。

7 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外研究表明，心力衰竭病人合并衰弱的發(fā)生率較高，而且衰弱顯著影響心力衰竭的預(yù)后。心力衰竭和衰弱兩者通過慢性炎癥反應(yīng)等機(jī)制相互作用，并受多種危險(xiǎn)因素共同影響。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極了解心力衰竭合并衰弱的影響因素，早期識(shí)別病人衰弱癥狀，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以減輕其心力衰竭和衰弱狀況，促進(jìn)病人的康復(fù)。但目前尚未就評(píng)估心力衰竭合并衰弱的最佳方法或工具達(dá)成共識(shí)，研究中的各個(gè)干預(yù)措施也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)衰弱的認(rèn)識(shí)，開發(fā)適用于心力衰竭合并衰弱病人的特異性評(píng)估工具和有效干預(yù)措施都將是未來研究發(fā)展的方向。