李 麗，錢招昕，潘頻華，黃 燕，王青霞，鄧桂元，曾玉婷

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 臨床護(hù)理學(xué)教研室； 2. 醫(yī)院辦公室； 3. 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科； 4. 感染病科； 5. 消化內(nèi)科； 6. 心內(nèi)科，湖南 長沙 410008)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是一種急性呼吸道傳染疾病。截至2020年4月1日全球已有206個國家報告新冠肺炎病例，累計確診病例數(shù)超過82.3萬，且確診國家和人數(shù)仍在持續(xù)增加[1]。截至2月20日，我國共 476所醫(yī)院報告了 2 055例醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎確診病例，大多數(shù)(88%)來自湖北，嚴(yán)重影響職業(yè)安全[2]。醫(yī)務(wù)人員作為新冠肺炎患者的密切接觸者，是感染新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)的高危人群，除此之外，還面臨物理、化學(xué)和心理等相關(guān)職業(yè)風(fēng)險。如何做好隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，降低相關(guān)職業(yè)風(fēng)險，使之有信心、有能力為患者實施及時有效的救治，是目前亟待解決的問題。為此，我院援鄂醫(yī)療隊深入探討了隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)風(fēng)險危險因素和相關(guān)防護(hù)對策，為保障其職業(yè)安全提供參考。

1 職業(yè)安全危險因素

1.1 生物性因素 新冠病毒R0為2～2.5，有較強(qiáng)的傳染性[2]，人群對其普遍易感。新冠病毒傳播方式以飛沫傳播和接觸傳播為主，現(xiàn)有一些證據(jù)表明可能還存在糞-口傳播途徑，除此之外在醫(yī)療操作時有產(chǎn)生氣溶膠傳播的可能。隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員在實施吸痰、氣管插管、氣管切開等高風(fēng)險的操作時，防護(hù)不足和過度都存在職業(yè)暴露的風(fēng)險[3]。此外，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院清潔區(qū)、援鄂醫(yī)療隊駐地賓館等生活區(qū)域也存在感染新冠病毒的可能。新冠肺炎危重癥患者往往合并基礎(chǔ)疾病，可能患有乙型肝炎、梅毒、艾滋病等血液傳播疾病，醫(yī)務(wù)人員在為其診療，護(hù)理時因身著多層防護(hù)用品操作不便，若發(fā)生血液體液暴露，有感染以上疾病的風(fēng)險。

1.2 物理性因素 物理性危險因素主要指防護(hù)用品、電離輻射、銳器和強(qiáng)制體位等造成的機(jī)體不適。防護(hù)用品透氣性差，長時間穿戴后多數(shù)醫(yī)務(wù)人員會出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、鼻面部壓紅等不適，且因工作需求不能進(jìn)食、飲水和排泄，大量出汗后有低血糖、低鉀的風(fēng)險，甚至危及生命。研究顯示，防護(hù)用品導(dǎo)致的潮濕環(huán)境和局部壓力容易致皮膚出現(xiàn)皮膚浸漬、機(jī)械損傷、過敏反應(yīng)、皮膚淺部真菌感染和痤瘡樣損害等不同程度皮膚損傷，增加隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的軀體不適和心理壓力[4]。此外，新冠肺炎危重癥患者床旁放射檢查會增加醫(yī)務(wù)人員電離輻射的風(fēng)險；在穿戴厚重的防護(hù)服和護(hù)目鏡下進(jìn)行氣管切開、俯臥位通氣、翻身、拍背等工作，工作強(qiáng)度與操作難度均大幅度增加，可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員腰背部肌肉損傷。

1.3 化學(xué)性因素 根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[5]，冠狀病毒理化特性多來自對嚴(yán)重呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的研究，對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、含氯消毒劑、75%乙醇和乙醚等脂溶劑均可有效滅活病毒。消毒滅菌是阻斷病毒傳播的有效方法。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[6]明確指出要做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清潔消毒管理，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。李六億和吳安華[7]等感染控制專家也建議新冠肺炎醫(yī)療隊駐地各房間每日要采用含有效氯達(dá)500 mg/L的消毒劑或75 %乙醇擦拭消毒各類把手或按鈕；可疑污染的衣物采用含有效氯250～500 mg/L的消毒劑浸泡消毒10 min后清洗干凈。但在實際應(yīng)用中，消毒劑往往被超范圍甚至超劑量使用。消毒劑在使用過程中刺激人的皮膚及黏膜，若使用劑量過大，通風(fēng)環(huán)境不佳可引起皮膚過敏、紅腫、干燥，鼻炎，胸悶等癥狀[8-9]，還可導(dǎo)致人體正常菌群失調(diào)，損傷人體組織器官。

1.4 心理性因素 新冠肺炎期間醫(yī)務(wù)工作者可能出現(xiàn)沮喪、焦慮、抑郁、失眠和憤怒等心理健康問題[10-11]。隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員下班后需集中隔離或居家隔離，援鄂醫(yī)療隊員更是遠(yuǎn)離家人，面臨工作和家庭需求的沖突，容易導(dǎo)致隔離孤獨感與家庭問題；現(xiàn)階段仍處于對新冠肺炎不斷探索、認(rèn)識的階段，醫(yī)護(hù)人員頻繁暴露于矛盾信息中，容易產(chǎn)生沮喪、困惑和焦慮等心理反應(yīng)；援鄂醫(yī)療隊大多為臨時組建，由于性格、理念、工作方式不同，在溝通和交往中可能產(chǎn)生沖突，對醫(yī)務(wù)人員的心理造成沖擊；新冠肺炎缺乏特異性的治療手段，危重癥患者救治難度大，短時間內(nèi)反復(fù)面對患者離世，會使醫(yī)務(wù)人員多次暴露于悲傷情境中，產(chǎn)生沮喪、挫敗和恐懼心理。以上心理應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員身心健康和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2 職業(yè)安全防護(hù)對策

2.1 降階梯式職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn) 根據(jù)新冠肺炎隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全危險因素，我院援鄂醫(yī)療隊分階段制定了系統(tǒng)、全面、針對性強(qiáng)的培訓(xùn)計劃。該培訓(xùn)采用降階梯式職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，旨在保證培訓(xùn)效果，避免醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性損傷。降階梯臨床思維方法由王佩燕[12]在2007年提出，現(xiàn)已用于各種培訓(xùn)、教學(xué)研究中[13]。降階梯式職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)包括三階段，第一階段：在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)隔離病區(qū)前進(jìn)行新冠肺炎診療、預(yù)防與消毒技術(shù)，防護(hù)用品使用，職業(yè)暴露和軀體不適的應(yīng)急方案及心理健康等職業(yè)安全相關(guān)內(nèi)容的知識講座、文件學(xué)習(xí)和分組練習(xí)。第二階段：在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病區(qū)工作后，建立職業(yè)安全微信群，由醫(yī)院感染監(jiān)控專家、心理危機(jī)干預(yù)專家、管理專家等對醫(yī)務(wù)人員的反饋建議及時進(jìn)行答疑解惑，提供心理放松技術(shù)來幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理調(diào)適。該階段的目的是通過理論聯(lián)系使研究對象實際掌握各項技能。第三階段根據(jù)已報告的職業(yè)暴露案例進(jìn)行討論分析和一對一指導(dǎo)，降低職業(yè)暴露對隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員身心損傷，減少或避免類似事件再次發(fā)生。降階梯式培訓(xùn)是有計劃、有重點、方法得當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方式，通過全方面、多角度、多部門人員協(xié)助降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全風(fēng)險，幫助其確立工作信心。

2.2 設(shè)立個人防護(hù)用品專職崗位 個人防護(hù)用品專職崗位是本醫(yī)療隊專門為保障新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)和心理支持所設(shè)置的崗位。崗位職責(zé)包括隔離病區(qū)工作人員個人防護(hù)用品培訓(xùn)，準(zhǔn)備與發(fā)放防護(hù)物資，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品穿戴并檢查，指導(dǎo)職業(yè)暴露處理及給與心理支持，監(jiān)測并評估工作人員身體狀況，指導(dǎo)工作人員做好自我清潔，落實清潔區(qū)淋浴間及個人防護(hù)用品室的清潔消毒工作。一般由具備醫(yī)院感染控制、感染病科工作經(jīng)歷，或有“援非”、抗擊“SARS”經(jīng)歷的護(hù)理人員負(fù)責(zé)。

2.3 制定職業(yè)風(fēng)險管理預(yù)案

2.3.1 職業(yè)暴露風(fēng)險預(yù)案 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指其在從事診療、護(hù)理活動中意外被感染性病原體攜帶者的血液、體液、排泄物等污染皮膚、黏膜導(dǎo)致被感染的可能[14]。隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職業(yè)暴露以防護(hù)用品意外破損、針刺傷等情況為主。主要預(yù)防措施包括：個人防護(hù)用品專職人員為醫(yī)務(wù)人員提供安全合適的防護(hù)用品，檢查每位隊員進(jìn)入隔離病區(qū)前防護(hù)用品穿戴情況；嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)、出隔離病區(qū)兩人同行規(guī)定，嚴(yán)禁隊員落單；進(jìn)行床旁有創(chuàng)高風(fēng)險操作需2名及以上人員同時在場；在隔離病區(qū)內(nèi)工作要謹(jǐn)慎，避免用力過猛或動作幅度過大導(dǎo)致防護(hù)用品脫落或破損等意外。應(yīng)急處置和報告流程為：暴露部位立即予以消毒處理，同時報告隔離病區(qū)組長；按照流程出隔離區(qū)并淋浴，呼吸暴露者由個人防護(hù)用品專職人員提供N95口罩；在個人防護(hù)用品崗位人員的指導(dǎo)下進(jìn)行現(xiàn)場緊急處置，嚴(yán)重暴露者接受預(yù)防用藥；完成緊急處置之后提交職業(yè)暴露情況書面材料，由專家組給予進(jìn)一步評估與處置指導(dǎo)。

2.3.2 隔離病區(qū)突發(fā)身體不適應(yīng)急預(yù)案 主要預(yù)防措施包括：根據(jù)隔離病區(qū)患者病情輕重安排工作量，實施4 h值班制，確保二線班隨時待命；保證充足的睡眠和營養(yǎng)攝入，進(jìn)隔離病區(qū)前適量補(bǔ)充熱量和水，預(yù)防在隔離病區(qū)出現(xiàn)低血糖和脫水的癥狀；嚴(yán)格執(zhí)行勞逸結(jié)合原則，對工作時間過長或身體狀況不佳的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行強(qiáng)制休息制度；制定工作人員兩兩成組出入隔離病區(qū)流程，以便若有人員出現(xiàn)不適能第一時間處理；隊員自我監(jiān)測健康狀況，當(dāng)出現(xiàn)身體不適，及時報告。緊急處置與報告流程：立即告訴隔離病區(qū)內(nèi)其他隊員，按流程雙人出艙；通知個人防護(hù)用品專職人員到緩沖區(qū)門口等候，根據(jù)隊員情況實施緊急處置，呼叫外場醫(yī)護(hù)人員參與急救，并報告醫(yī)療隊管理人員。

2.3.3 心理危機(jī)應(yīng)急預(yù)案 新冠肺炎疫情造成的人群心理危機(jī)中，隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員是第一級人群，是重點干預(yù)對象[15]。心理危機(jī)干預(yù)指通過積極預(yù)防、及時控制和減緩創(chuàng)傷事件對個體造成的心理影響，對促進(jìn)個體擺脫困境，重建心理健康和適應(yīng)生活，維護(hù)社會穩(wěn)定有積極意義[16]。我院醫(yī)療隊的心理危機(jī)應(yīng)急預(yù)案主要預(yù)防措施包括分析心理危機(jī)壓力來源，落實職業(yè)安全和心理健康培訓(xùn)，給予現(xiàn)場心理支持，建立心理危機(jī)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置心理健康“守門員”用于發(fā)現(xiàn)和報告處于心理危機(jī)的醫(yī)務(wù)人員，并配備心理危機(jī)專家團(tuán)隊，以便及時進(jìn)行分級干預(yù)。此外，疫情期間應(yīng)合理安排工作與生活，設(shè)計適宜的工娛活動。心理健康“守門員”一旦發(fā)現(xiàn)高度疑似處于心理危機(jī)的醫(yī)務(wù)人員，及時報告給心理危機(jī)干預(yù)團(tuán)隊進(jìn)行全面的心理健康狀態(tài)評估，保障其睡眠，提供放松訓(xùn)練，休息一天仍不能緩解者，報告醫(yī)療組長/病區(qū)護(hù)士長將其調(diào)離一線崗位，并進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)，必要時接受精神科診斷和治療。

3 小結(jié)

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全關(guān)系著醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定、醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員受生物、物理、化學(xué)和心理的多因素影響，是職業(yè)損傷高危人群。采取降階梯式職業(yè)安全培訓(xùn)、設(shè)置個人防護(hù)用品專職崗位、構(gòu)建職業(yè)安全應(yīng)急預(yù)案等防護(hù)對策，對保障隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，提供心理支持至關(guān)重要。本文通過深入分析隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全危險因素和預(yù)防對策，幫助隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)危險因素的自我識別和防控，利于醫(yī)療管理者針對職業(yè)危害采取防護(hù)策略，為保證醫(yī)療救援人員身心健康和工作質(zhì)量提供經(jīng)驗參考。