石家莊市中醫(yī)院

趙 瑩 李淑彥 劉 欣 劉國偉 (石家莊 050051)

提要 目的：研究扶脾通陽穴位貼敷療法對亞臨床甲狀腺功能減退(簡稱亞臨床甲減)患者臨床療效的影響。方法：103例符合亞臨床甲狀腺功能減退患者，根據(jù)促甲狀腺激素(TSH)數(shù)值不同分組，其中TSH>10.0 mIU/L的患者隨機(jī)分為2組，對照組僅予甲狀腺激素補(bǔ)充，治療1組補(bǔ)充甲狀腺激素的同時予扶脾通陽貼穴位貼敷；TSH數(shù)值介于 4.5～10.0 mIU/L組患者為治療2組，予扶脾通陽貼穴位貼敷治療。療程結(jié)束后觀察各組患者甲功TSH水平及中醫(yī)證候變化。 結(jié)果：經(jīng)治療后各組患者TSH值較治療前均有所下降(P<0.01), 且患者中醫(yī)證候積分較治療前改善；TSH>10.0 mIU/L組組間比較TSH下降率，治療1組下降率優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：扶脾通陽穴位貼敷治療亞臨床甲狀腺功能減退癥，可有效降低患者TSH水平，并可調(diào)整中醫(yī)證候、改善體質(zhì)。

亞臨床甲減，即亞臨床甲狀腺功能減退癥，大部分患者在生活中沒有明顯的癥狀，所以常常不被重視，因而臨床中經(jīng)常會出現(xiàn)因失治或誤治，導(dǎo)致亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減的現(xiàn)象。此病可以導(dǎo)致脂代謝異常，從而引發(fā)一系列相關(guān)疾病，會引起動脈粥樣硬化，甚者還會引發(fā)缺血性心臟病，給患者帶來經(jīng)濟(jì)上的損失和心理的陰影。[1]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療意見尚存爭議，并且長期補(bǔ)充甲狀腺激素治療可導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥，增加心律失常等心血管病發(fā)生風(fēng)險、導(dǎo)致骨密度下降引發(fā)骨質(zhì)疏松等危害。[2]根據(jù)亞臨床甲減的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理學(xué)特點，以及中醫(yī)體質(zhì)辨證屬中醫(yī)“虛勞”證之范疇，遵中醫(yī)學(xué)“不治已病治未病”理論，本研究以扶脾通陽為思路，運用中醫(yī)外治療法早期干預(yù)亞臨床甲減，防止本病因失治而導(dǎo)致病情遷延、引發(fā)他病等危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究樣本為本院就診患者，在我科門診或住院部收治，起止時間為2011年7月至2017年12月，總數(shù)為103例。根據(jù)測得的血清促甲狀腺激素(TSH)不同數(shù)值，進(jìn)行分組觀察。其中TSH>10.0 mIU/L組患者67例，隨機(jī)分為2組，對照組33例，男10例、女23例，年齡45～76歲、平均(44.37±2.12)歲；治療1組34例，男8例、女26例，年齡48～75歲、平均(47.12±3.09)歲。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。TSH值介于4.5～10.0 mIU/L之間患者為治療2組，36例，男12例、女24例，年齡41～69歲、平均(47.91±3.11)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能減退癥》[3]中亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)正常，TSH>4.5 mIU/L(正常值：TSH：0.51～4.5 mIU/L，F(xiàn)T4：11.5～22.7 pmol/L，F(xiàn)T3：3.5～6.5 pmol/L)；患者一般沒有特殊癥狀、體征，偶有患者出現(xiàn)輕微的癥狀，如怕冷、容易疲乏，手足水腫、記憶力衰減、肌肉無力、皮膚粗糙等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]脾氣虛和腎陽虛證的證候特點，辨證為脾腎陽虛型。癥見：無精打采，少氣懶言，腰痠，膝耎，水腫，畏寒怕冷，四肢不溫，聲低，小便頻繁，大便溏甚或無力排便，舌淡、苔白、脈沉、尺無力。證候積分，根據(jù)癥狀的輕重程度積分為：無癥狀0分、輕癥1分、中癥2分、重癥3分。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合西醫(yī)亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵排除導(dǎo)致TSH升高的因素或疾病，如：使用甲狀腺激素作為治療手段，但中途更改了劑量；破壞性甲狀腺炎痊愈期，實驗室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)腎功能不全者；藥物引起的亞臨床甲減；各種因糖皮質(zhì)激素缺乏引發(fā)的疾?。患谞钕倩颊吲R床歸類為中樞性者等。⑶符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，屬于脾腎陽虛型。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴醫(yī)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)心臟、肝臟、腎臟功能以及造血系統(tǒng)異常，患有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑵伴隨腫瘤患者中屬于惡性病變者；⑶合并其他內(nèi)分泌代謝疾病患者；⑷身體容易出現(xiàn)過敏現(xiàn)象的患者或?qū)υ摲筚N藥物過敏及不適應(yīng)者。

1.4 治療方法 ⑴ TSH值>10.0 mIU/L組患者根據(jù)病情的情況進(jìn)行藥物的基本治療，2組均口服藥物：左甲狀腺激素鈉片(規(guī)格為50 μg/片，德國默克公司)，治療1組在服用藥物的基礎(chǔ)上，輔以穴位貼敷，使用扶脾通陽貼治療；⑵ 治療2組僅使用穴位貼敷干預(yù)治療，藥物同樣為扶脾通陽貼貼敷(組方：蛇床子300 g，吳茱萸、甘松各100 g，懷牛膝150 g，肉桂、半夏各100 g，淫羊藿、肉蓯蓉各150 g，白術(shù)200 g，川椒、附子、干姜、木香、木瓜各100 g等；制備：混合上述中草藥，將其研磨成細(xì)末狀，然后使用100目篩過濾，添加適量蜂蜜、生姜汁，攪拌后調(diào)制成糊狀，最后制作成大小相同的藥餅，直徑約1 cm大小)。①貼敷穴位:第11胸椎棘突下旁開1.5寸的雙脾俞穴、位于第2腰椎棘突下旁開1.5寸的雙腎俞穴、第二腰椎棘突下凹陷中的命門穴；②貼敷方法：將扶脾通陽貼分別貼敷于上述5個穴位，貼敷時間一般為6～8 h，1次/d，15次/1療程，共貼敷3個療程，療程間休息1周，然后進(jìn)行第下1療程的貼敷，結(jié)束后統(tǒng)計臨床資料。

1.5 觀察指標(biāo) 檢測各組患者治療前及療程結(jié)

束后的甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)和血脂[(甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]數(shù)值指標(biāo)，比較各組治療后的有效率。檢測方法：甲狀腺功能指標(biāo)采用固相化學(xué)發(fā)光酶免疫法(ICMA法)，儀器為德國西門子Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；血脂檢測采用日本貝克曼庫爾特AU5800-1全自動生化分析儀。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制訂，詳見表1。

表1亞臨床甲狀腺功能減退療效判定標(biāo)準(zhǔn)

項目 癥狀及體征 治療后證候積分 TSH值 顯效消失或基本消失 0或減少≥70% 和(或)降低≥50% 有效 有所好轉(zhuǎn) 減少≥30%,<70% 和(或)降低≥30% 無效 無明顯變化 無明顯變化 無明顯變化

2 結(jié)果

2.1 各組TSH、FT3、FT4水平比較 治療前、后對照組、治療1組、治療2組患者甲狀腺功能TSH均有明顯差異(P<0.01)；對照組與治療1組組間比較，治療1組TSH下降率優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療前、后各組FT3、FT4水平無明顯變化(P>0.05)。詳見表2。

項目 對照組(n=33)治療前治療后 治療1組(n=34)治療前治療后 治療2組(n=36)治療前治療后TSH/(mIU·L-1)16.4±3.1 7.3±1.716.9±2.1 6.9±2.8 8.3±2.45.2±1.1FT3/(pmol·L-1) 4.4±0.5 4.8±0.9 4.4±0.7 4.0±0.6 3.5±0.6 3.5±0.5FT4/(pmol·L-1)14.6±0.6 14.7±0.515.6±0.4 15.8±0.713.3±0.2 13.5±0.4

2.2 各組血脂水平比較 治療后各組血脂TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均較治療前改善(均P<0.05)，治療1組略優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

項目 對照組(n=33)治療前治療后 治療1組(n=34)治療前治療后 治療2組(n=36)治療前治療后TC6.71±1.63 5.89±1.026.92±1.06 5.01±0.755.84±1.37 4.21±0.83TG2.74±0.65 1.98±0.962.81±0.53 1.15±0.622.92±0.66 1.87±0.55LDL-C3.86±0.37 2.57±0.653.93±0.14 2.05±0.573.63±0.82 2.95±0.64HDL-C1.06±0.36 1.19±0.451.07±0.44 1.31±0.571.03±0.42 1.22±0.51

2.3 各組臨床療效比較 TSH值>10.0 mIU/L的對照組與治療1組比較，治療1組總有效率(94.12%)明顯高于對照組(84.85%)，差異有顯著性(P<0.05)。TSH值介于4.5～10.0 mIU/L之間的治療2組總有效率達(dá)91.67%。詳見表4。

表4各組臨床療效情況比較 (例)

3 討論

亞臨床甲減主要依靠TSH的增高來診斷，通常情況下，血清游離甲狀腺素(FT4)處于正常的水平。流行病學(xué)調(diào)查顯示，社區(qū)患病率為3%～5%；此病與性別、年齡和居住環(huán)境都有關(guān)系，調(diào)查顯示女性患病率要高于男性、老年人患病率高于中青年人、長期存在高碘攝入量的地區(qū)高于其他地方；[1]2010年10個中國城市的流調(diào)顯示，成年人在亞臨床甲減疾病中，患病率為16.7%，[5]并且隨著年齡的增加，患病的機(jī)率也在上升。 本病病因眾多，其中自身免疫性甲狀腺炎最容易引起亞臨床甲減，其他能引起此病發(fā)生的原因包括攝入過量的碘、服用含碘藥物(如碘化鉀片、西地碘片、胺碘酮等)、切除甲狀腺后、治療甲亢后、產(chǎn)后患有甲狀腺炎等，有研究顯示，對頸部進(jìn)行照射或放射治療頸部相關(guān)疾病同樣能夠誘發(fā)此病。亞臨床甲減失治誤治后會進(jìn)展為臨床甲減，檢測指標(biāo)通常會有脂代謝的異常，而脂代謝的異常又是誘發(fā)以及加重動脈粥樣硬化的危險因素，同樣也會引發(fā)心血管疾病的發(fā)生。女性亞甲減患者，可導(dǎo)致凝血功能的異常，妊娠期女性亞甲減可對胎兒的存活率及智力的發(fā)育產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，因此近年來備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療觀點認(rèn)為，亞甲減患者TSH>10.0 mIU/L者心血管危險因素及死亡風(fēng)險大，治療予以甲狀腺激素替代療法；對于TSH 4.5～10.0 mIU/L的患者是否進(jìn)行藥物的干預(yù)，一直以來是醫(yī)務(wù)工作者爭論的焦點。[6]

亞臨床甲減在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“虛勞”，在此證中尚屬輕侯，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)輕微怕冷、全身疲乏感，無力、少氣懶言、面色發(fā)白，更甚者會有脫發(fā)的發(fā)生等，基本病機(jī)為陽氣不足，病位涉及脾、腎、心、肝等臟腑，尤以脾腎的不足為著。目前現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對于本病的診療，絕大多數(shù)由于患者對本病的危害認(rèn)識不足和治療依從性差等原因，處于中醫(yī)診斷率和臨床治療率低下階段。亞臨床甲減尚無嚴(yán)重病理表現(xiàn)和體征，因而采用中醫(yī)外治法穴位貼敷法的治療方式易于被患者接受，臨床依從性好。本研究運用扶脾通陽貼穴位貼敷治療后，多數(shù)病例可有效逆轉(zhuǎn)促甲狀腺激素水平，中醫(yī)證候積分也有明顯改善，表明通過扶脾通陽藥物刺激背腧穴能夠改善脾腎陽虛患者體質(zhì)。臨床研究結(jié)果表明，扶脾通陽貼穴位貼敷，能顯著降低TSH指標(biāo)，可有效刺激下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使TSH釋放趨于平衡，達(dá)到調(diào)節(jié)亞臨床甲減患者異常指標(biāo)的作用。由于可以減緩臨床甲減的發(fā)病進(jìn)程，因此也就降低了脂代謝異常的發(fā)生，心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險也隨之下降。

中藥穴位貼敷法是遵循經(jīng)絡(luò)與臟腑密切相關(guān)理論，通過中藥穴位刺激，調(diào)理失和的臟腑氣血，使身體陰陽平衡，達(dá)到防病治病的作用，藥物持久、溫和作用于皮下經(jīng)脈，補(bǔ)而不滯、溫而不熱，可根據(jù)不同病情合理組方配伍應(yīng)用，有益“不足”而無致“有余”之憂，是安全有效的中醫(yī)外治法的治療方式；同時，背腧穴穴位貼敷法操作簡便易行，不影響患者活動轉(zhuǎn)側(cè)，亦無口服湯藥之苦而易于為病癥輕淺患者接受。中藥穴位貼敷治療應(yīng)用于“治未病”領(lǐng)域，具有良好的應(yīng)用前景，尚有待于進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)代作用機(jī)制研究，以及改善體質(zhì)、終端獲益良好等不同群體大樣本量臨床觀察。