廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

陳愛(ài)蘭 廖曉玲 武海鷹(廣州 510120)

提要 目的：探討中藥治療對(duì)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者臨床結(jié)局的影響。方法：將195例行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的患者分為3組。觀察組1為75例，予媽富隆和中藥治療；觀察組2共70例，予媽富隆治療；對(duì)照組50例，未使用藥物或其他治療。分別觀察3、6、12個(gè)月的月經(jīng)情況、息肉復(fù)發(fā)率和妊娠率。結(jié)果：觀察組1 與觀察組2比較，以及觀察組與對(duì)照組比較，近、遠(yuǎn)期療效差異均有非常顯著性(P<0.01)。結(jié)論：中藥治療對(duì)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者恢復(fù)月經(jīng)、降低復(fù)發(fā)率、促進(jìn)妊娠都有很好的療效。

子宮內(nèi)膜息肉是婦科臨床常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量過(guò)多為主，也是造成女性不孕的原因之一。部分子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生癌前病變或惡變[1]。在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診的此類(lèi)患者中，以生育期和圍絕經(jīng)期婦女最為常見(jiàn)。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是治療該病最主要的方式和最有效的方法[2]，但宮腔鏡切除子宮內(nèi)膜息肉對(duì)異常出血情況并無(wú)明顯改善，有研究表明，息肉切除前后患者的出血量并無(wú)顯著差異,[3]且仍存在復(fù)發(fā)的問(wèn)題，由于長(zhǎng)期出血和反復(fù)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者身心健康，筆者用媽富隆配合補(bǔ)氣為主的中藥治療宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后患者73例，對(duì)恢復(fù)月經(jīng)周期，降低復(fù)發(fā)，增加妊娠率都有明顯作用?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2018年4月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者195例，分為觀察組1有75 例，平均年齡為(36.2±9.08)歲，其中術(shù)前異常子宮出血者66例，約占88%，無(wú)明顯癥狀者約占12%；觀察組2 有70例，平均年齡為(35.9±10.12)歲，其中術(shù)前異常子宮出血者 59例，約占 84%，無(wú)明顯癥狀者約占16%。對(duì)照組 50例，平均年齡為(36.3±8.90)歲，其中術(shù)前異常子宮出血者41 例，約占82%，無(wú)明顯癥狀者約占18%。3組一般資料相比，差異均無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性。所有入組病例的觀察均征求患者本人同意并由本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代宮腔鏡診斷學(xué)》[4], 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科病理診斷學(xué)》。[5]

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入的病例均同時(shí)符合子宮內(nèi)膜息肉的鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，近6個(gè)月未使用過(guò)激素類(lèi)藥物，無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌癥者。排除病理診斷為不典型增生及子宮內(nèi)膜癌患者，排除絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉患者，排除合并有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙、凝血功能障礙以及免疫系統(tǒng)疾病和精神病患者。

1.4 治療方法 ⑴觀察組1于術(shù)后3 d予媽富隆(每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇20 μg)治療，每天1片，連服21 d，待撤退性出血第5 d，再開(kāi)始第2個(gè)周期的用藥，連續(xù)3個(gè)周期。 同時(shí)予中藥治療，中藥以補(bǔ)氣攝血、健脾益腎為主，自擬中藥方如下：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，山藥、枸杞子、女貞子、墨旱蓮各15 g，百合、玄參各20 g，熟地黃、杜仲、桑寄生各15 g，甘草10 g，日1劑，水煎服。上藥為主方，連續(xù)服用3個(gè)月，經(jīng)期不停藥。出血量過(guò)多適當(dāng)加荊芥碳15 g，煅牡蠣20 g，黃芪重用，識(shí)病人不同體質(zhì)可改為40～50 g，胃納欠佳者，去白術(shù)，加雞內(nèi)金20 g。⑵觀察組2給予媽富隆治療，具體用法及用量與觀察組1相同。⑶對(duì)照組：術(shù)后未使用藥物治療。

1.5 觀察項(xiàng)目 觀察組和對(duì)照組患者分別于治療后和術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪和觀察，觀察指標(biāo)包括：月經(jīng)恢復(fù)正常的例數(shù)，有異常子宮出血的例數(shù)，妊娠的例數(shù)，息肉復(fù)發(fā)的例數(shù)。異常子宮出血是指月經(jīng)頻率、經(jīng)量、經(jīng)期天數(shù)與正常月經(jīng)不同的來(lái)自子宮腔的出血，包括月經(jīng)紊亂，月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)甚至閉經(jīng)，經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少，排卵期出血。[6]妊娠的例數(shù)包括自然受孕和輔助生殖，并于月經(jīng)后2～5 d進(jìn)行陰道彩色多普勒檢查，觀察子宮內(nèi)膜厚度、有無(wú)子宮內(nèi)膜息肉，由于無(wú)明顯癥狀且息肉小于10 mm以下的單發(fā)息肉和絕經(jīng)后的息肉不容易發(fā)生惡變，[6]這類(lèi)患者可暫時(shí)觀察，其他B超提示子宮內(nèi)膜息肉可能的患者則行宮腔鏡檢查，再次行宮腔鏡息肉切除的視為復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

95例患者，其中觀察組1除外2例在觀察過(guò)程中應(yīng)用了其他激素類(lèi)藥物治療還余73例；觀察組2除外1例未完成隨訪、1例用過(guò)其他藥物治療、3例于治療后的不同時(shí)間采用了左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))治療還余65例；對(duì)照組除外8例采用了曼月樂(lè)治療、1例未完成隨訪，還余41例。

2.1 3組治療方案對(duì)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者月經(jīng)的影響 觀察組1與觀察組2比較3、6、12個(gè)月患者的異常子宮出血的占比差異均有非常顯著性(P<0.01)；觀察組與對(duì)照組比較異常子宮出血占比差異均有非常顯著性(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表13組患者治療后月經(jīng)情況的比較 例(%)

2.2 3種治療方案對(duì)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率和妊娠率的影響 觀察組1與觀察組2比較3、6、12個(gè)月息肉的復(fù)發(fā)率和妊娠率差異均有非常顯著性(P<0.01)；觀察組與對(duì)照組比較3、6、12個(gè)月息肉的復(fù)發(fā)率和妊娠率差異均有非常顯著性(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜在雌激素的長(zhǎng)期作用下發(fā)生的一種局部過(guò)度增生，是異常子宮出血的常見(jiàn)原因。[7]目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，一部分人認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉是單純性增生和子宮內(nèi)膜癌之間的一個(gè)中間階段，[8]高血壓、肥胖、年齡因素長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬治療等都可能是該病的誘發(fā)因素，[9]絕經(jīng)期出血的患者子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率可高達(dá)10%～40%，[10]盡管宮腔鏡技術(shù)日益提高，可以將深達(dá)內(nèi)膜基底層的息肉根部徹底切除，但切除術(shù)后月經(jīng)仍很難恢復(fù)正常，更無(wú)法解決反復(fù)復(fù)發(fā)的問(wèn)題。因此，2012年美國(guó)AAGL子宮內(nèi)膜息肉診療指南建議該病的研究方向重點(diǎn)包括子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的管理和臨床結(jié)局。

本研究于子宮內(nèi)膜息肉患者切除術(shù)后應(yīng)用媽富隆(又名去氧孕烯炔雌醇片)治療，其中去氧孕烯為高效孕激素，可使子宮內(nèi)膜由增生期改為分泌期，炔雌醇又可使子宮內(nèi)膜修復(fù)再生，應(yīng)用3個(gè)周期，可有效恢復(fù)月經(jīng)周期及預(yù)防復(fù)發(fā)，臨床上使用又不容易引起水腫、痤瘡等副作用，因此成為本研究的首選用藥。近年來(lái)也有一些使用中藥治療的報(bào)道[11-12]，大多認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，治療原則均以活血化瘀為主。中醫(yī)無(wú)“子宮內(nèi)膜息肉”病名，筆者認(rèn)為因該病以月經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)和非經(jīng)期出血為特征，應(yīng)屬中醫(yī)的“月經(jīng)過(guò)多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”和“崩漏”的范疇。在手術(shù)止血“塞流”之后，恢復(fù)正常月經(jīng)周期應(yīng)以“復(fù)舊”為重中之重?？偨Y(jié)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉患者多有學(xué)習(xí)或工作壓力大、精神緊張、生活不規(guī)律或過(guò)度勞累、飲食過(guò)少、長(zhǎng)期不合理減肥等誘因。長(zhǎng)此可導(dǎo)致脾虛、腎虛、氣血不足。脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，腎虛封藏失固，而至月經(jīng)紊亂，長(zhǎng)期出血和反復(fù)發(fā)作又致氣血雙虛、氣虛下陷，沖任受損?；颊弑憩F(xiàn)疲乏無(wú)力，面色少華，心悸頭暈，腰背痠痛，所以治療以黃芪、黨參為君藥，補(bǔ)氣固沖；用枸杞子、女貞子、杜仲、桑寄生滋補(bǔ)肝腎；山藥、白術(shù)健脾益氣；熟地黃、玄參、百合滋陰養(yǎng)血。如月經(jīng)量過(guò)多則重用黃芪以固本止崩。連續(xù)服用3個(gè)月，可使脾腎足、氣血充，月經(jīng)自然得以恢復(fù)。與對(duì)照組和觀察組2比較，近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均有大幅下降。3組比較，差異顯著。中藥治療組治療后的妊娠率高達(dá)近25 %更是明顯高于西藥組和對(duì)照組。在中藥治療的同時(shí)，又告知患者要注意休息，生活規(guī)律，注意健康飲食，所以患者除月經(jīng)周期得以恢復(fù)以外，又感覺(jué)精力充沛，生活質(zhì)量有一定的提高。

由于本研究時(shí)間和病例數(shù)的限制，只對(duì)中藥治療子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者的臨床結(jié)局做了初步觀察，有關(guān)中藥治療該病的機(jī)理還有待進(jìn)一步的研究。