曹盼舉 張曉剛* 于海洋 秦大平 蔣宜偉 朱曉榮 郭強(qiáng)強(qiáng) 王志鵬 宋敏 趙希云

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種因骨量減少、骨組織及顯微結(jié)構(gòu)退化，骨的質(zhì)量受損且骨的強(qiáng)度降低，而引發(fā)骨折發(fā)生率增加的代謝性骨病，其可分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及特發(fā)性三大類。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2010年，我國罹患此癥的患者就達(dá)7 000萬人之多。由于此病的發(fā)病過程較為隱匿，在早期并沒有典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在后期因骨量丟失較多，從而引發(fā)肢體疼痛，甚至發(fā)生脆性骨折以后才得以明確診斷，故而，此病又被稱為沉默中的流行病。隨著世界人口平均壽命的增加以及我國人口老齡化進(jìn)程的逐漸加重，其已嚴(yán)重影響我國老年人的生活質(zhì)量[1-4]，故而此病越來越受到學(xué)界重視。目前有關(guān)此病的中醫(yī)治療，學(xué)界都以腎、肝、脾三臟虧虛立論治療。筆者通讀閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在腎、肝、脾三臟出現(xiàn)病變后，均可造成一定中醫(yī)學(xué)之“瘀證”的出現(xiàn)。然而從“瘀”論治OP又缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的支撐。目前骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)/核因子κB受體活化因子(receptor activator of NF-kB，RANK)/核因子κB受體活化因子配體(receptor activatorof NF-kB ligand，RANKL)信號通路的發(fā)現(xiàn)是現(xiàn)代分子生物學(xué)的一大突破。故而，筆者基于此，從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)，通過分析OPG/RANK/RANKL信號通路去證明補(bǔ)腎活血、健脾活血、疏肝理氣活血3個角度治療OP的合理性，從而為現(xiàn)代臨床研究與診治此病提供新思路。

1 中醫(yī)“瘀證”與骨質(zhì)疏松癥

1.1 中醫(yī)學(xué)對“瘀證”的認(rèn)識

瘀者，《說文解字》釋曰：積血也。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“瘀”有瘀血和血瘀2種狀態(tài)，其既屬病理產(chǎn)物，又是一種病理狀態(tài)，可成為繼發(fā)性致病因素?！梆觥崩碚摰男纬珊桶l(fā)展經(jīng)歷了漫長的過程，現(xiàn)已成為多學(xué)科相互交叉的病理因素[5]。然因其繼發(fā)于其他病理過程，故中醫(yī)將“瘀”歸為繼發(fā)性病因。如《素問·生氣通天論篇》有“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”記載。此言說明宗氣不足，不能助心行血，故而引起血行瘀滯，即血流狀態(tài)緩慢可引起凝血的形成。陳彥同等學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“瘀”是一個獨(dú)立的致病因素，故其有鮮明的致病特點(diǎn)。其一，“瘀”必兼氣滯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血為氣之母，血能載氣；氣能行血、攝血，血?dú)庵g的關(guān)系，使“瘀”必兼有氣滯；其二，“瘀”多夾痰，誠如《諸病源候論·諸痰候》所言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也?！碧刀嘤绅鲋拢黄淙?，“瘀”久而致虛，“瘀”滯留體內(nèi)，阻礙津液運(yùn)行，機(jī)體失去濡養(yǎng)，臟腑經(jīng)絡(luò)組織因久“瘀”而虛?，F(xiàn)代研究表明，“瘀”久阻絡(luò)而耗傷津血，營血難生而臟氣失養(yǎng)，致疾病正常修復(fù)機(jī)制未能運(yùn)作，取而代之的是其他組織填充，機(jī)體交換失常，久而“因瘀致虛”[6]。

1.2 中醫(yī)學(xué)臟腑理論中“瘀證”的形成

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，元?dú)鉃槟I所藏，《醫(yī)林改錯》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！贝搜哉f明腎虛失于封藏，而使腎之元?dú)馓撊豕识鴮?dǎo)致“瘀證”的發(fā)生；

脾主統(tǒng)血，脾氣虛而致血無以統(tǒng)攝，溢于脈外，亦可成瘀，導(dǎo)致“瘀證”的發(fā)生；肝主疏泄，若肝氣虛損，失于疏泄，則可致血行不暢，甚則停滯而可致“瘀”。肺朝百脈，主治節(jié)，輔心行血，故而人體周身之氣血津液輸布，皆有賴于肺氣推動。若肺氣虧虛，肺失宣降，氣血津液輸布失常，停而亦可導(dǎo)致“瘀證”形成。

1.3 中醫(yī)“瘀證”與骨質(zhì)疏松癥

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無骨質(zhì)疏松癥的命名，然翻閱中醫(yī)古籍，不難發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)隸屬于“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等病證范疇之中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀者，瘀阻不通也。故而，筆者以為，因瘀而發(fā)生此病的中醫(yī)學(xué)機(jī)理當(dāng)時如此：若瘀于骨，則致骨內(nèi)之血行閉塞而不通漸成瘀血。若瘀血長久停于骨內(nèi)，氣血痹阻于骨外，而使骨不得濡養(yǎng)，最終則可導(dǎo)致骨枯髓虛、足不任身的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[7]。而《靈樞·本藏篇》又載：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)”。此言說明，若血流通暢，則筋骨強(qiáng)勁。換言之，若瘀血不存，則筋脈暢通，骨病則去。

在現(xiàn)代臨床，高子任等[8]研究證明，微循環(huán)障礙是血瘀證出現(xiàn)的客觀指標(biāo)。同樣，微循環(huán)也是OP骨細(xì)胞營養(yǎng)吸收及交換的重要場所。而血瘀證的出現(xiàn)則可致使微循環(huán)障礙，進(jìn)而阻滯骨細(xì)胞正常的代謝，最終可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。鄧偉民等[9]通過電鏡觀察到，在骨質(zhì)疏松癥患者的骨質(zhì)中會發(fā)現(xiàn)骨小梁微血管的狹窄萎縮，甚至發(fā)生斷裂，從而使得骨內(nèi)血流中斷而“瘀”形成，導(dǎo)致骨的血供不足，使得骨小梁稀疏、變細(xì)。馬克昌等[10]研究發(fā)現(xiàn)，活血類藥物可以改善血流狀態(tài)，從而改善骨內(nèi)微循環(huán)障礙，使骨內(nèi)高壓狀態(tài)得以恢復(fù)，最終使得骨骼恢復(fù)正常。

2 OPG/RANK/RANKL信號調(diào)控機(jī)制與骨代謝

OPG/RANK/RANKL信號通路最早被Simonet等在1997年發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于骨科疾病等研究領(lǐng)域，其三聯(lián)體(OPG、RANK、RANKL)構(gòu)成部分都為腫瘤壞死因子-α受體超家族成員[11-12]。其中OPG是一種可溶性糖蛋白，其主要存在于小腸的cDNA文庫中，作用于骨組織中，增加骨密度，抑制破骨細(xì)胞生成[13-14]。RANK是一種Ⅰ型跨膜蛋白，其在人體內(nèi)主要有兩種存在途徑，一種是可溶性RANK蛋白；另一種是跨膜蛋白型RANK蛋白。其第一種主要存在于血液中，第二種主要存在于破骨細(xì)胞表面，然兩種功能卻截然相反?？扇苄訰ANK蛋白主要是阻斷RANKL促進(jìn)破骨細(xì)胞分化的作用，而跨膜蛋白型RANK蛋白是選擇性地與RANKL結(jié)合，從而達(dá)到促進(jìn)骨吸收[15-16]。故而，RANK對破骨細(xì)胞分化、成熟乃至活化都有重要作用。RANKL是一種Ⅱ型跨膜蛋白，其在人體內(nèi)分為3個亞型RANKL1、RANKL2以及RANKL3，其中RANKL1的存在是最廣泛的。RANKL可以在成骨細(xì)胞，骨髓基質(zhì)細(xì)胞上表達(dá)，其主要作用是維持破骨細(xì)胞功能并且促進(jìn)相應(yīng)分化的重要因素，其主要對破骨細(xì)胞的分化、成熟以及吸收具有重要意義[17-18]。其三者之間的關(guān)系是OPG與RANKL競爭性地與RANK結(jié)合，從而最終抑制破骨細(xì)胞的代謝，故而OPG/RANKL比值可表達(dá)骨吸收的過程，其比值越大，則提示骨吸收抑制，反之亦反[19]。

3 基于補(bǔ)腎、疏肝、健脾以祛“瘀”治療OP的OPG/RANK/RANKL信號調(diào)控機(jī)制表達(dá)

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，OPG/RANK/RANKL信號軸的發(fā)現(xiàn)可以說是現(xiàn)代分子生物學(xué)的一大突破，其不但為骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識與治療提供了新的思路，并且在骨科多領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用。眾所周知，中醫(yī)學(xué)治療OP目前多以腎、肝、脾三臟虧虛立論辨治，筆者在前文已做論述。而基于臟腑虧虛理論從“瘀”癥治療OP雖在臨床上應(yīng)用廣泛，然其缺乏現(xiàn)代科學(xué)理論的支撐。如章林[20]用補(bǔ)腎活血湯(熟地、山茱萸、淮山藥、肉蓯蓉、鹿銜草、淫羊藿、丹參、紅花、白芍)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥30例，有效率達(dá)到98.33%。呂云峰等[21]自擬補(bǔ)腎健脾活血方治療骨質(zhì)疏松60例，取得良好效果。張應(yīng)鵬等[22]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎益肝活血膠囊不但可以促進(jìn)新骨形成，還能抑制骨吸收，對骨質(zhì)疏松癥具有良好的防治功能?；诖?，筆者通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，通過補(bǔ)虛活血論治OP，OPG/RANK/RANKL信號表達(dá)將發(fā)生一系列變化。具體如下，陳奇紅等[23]通過造模發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血顆粒(熟地黃、山藥、杜仲、附子、肉桂、山茱萸、枸杞子、桃仁、紅花、甘草)干預(yù)骨質(zhì)疏松大鼠可明顯增加其骨密度，并同時通過免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血顆粒能有效抑制其RANKL mRNA及其蛋白表達(dá)水平，同時可以增高其OPG、RANK mRNA及其蛋白的表達(dá)水平。李鴻泓等[24]應(yīng)用補(bǔ)腎健脾方治療脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松癥的大鼠模型發(fā)現(xiàn)，OPG、胃動素等水平得到上調(diào)，同時抑制RANKL，下調(diào)血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)。同時，鄭召民等[25]利用活血藥川芎等能夠降低骨內(nèi)高壓，從而有效驗(yàn)證了活血化瘀法在OP病程治療中應(yīng)用的科學(xué)性。沙鑫等[26]研究發(fā)現(xiàn)，活血類中藥提取物丹參素可通過Akt(Akt是由RANKL在破骨細(xì)胞生成過程中激活的一種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子)下調(diào)磷酸化水平，其降低了RANKL對破骨細(xì)胞的分化及骨吸收的促進(jìn)作用，從而達(dá)到防治OP的作用。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)采用補(bǔ)腎、疏肝、健脾的同時，“化瘀”治療OP可以有效調(diào)節(jié)OPG/RANK/RANKL信號軸的紊亂，從而調(diào)節(jié)OPG/RANKL的比值使破骨細(xì)胞的生成、活化有效地被抑制，同時改善血流通路，骨小梁結(jié)構(gòu)得以營養(yǎng)修復(fù)，最終起到防治骨質(zhì)疏松的目的。然而，科學(xué)是永無止境的，本研究雖在一定程度上揭示了從“瘀”論治OP的OPG/RANK/RANKL信號傳導(dǎo)機(jī)制的表達(dá)。但限于科技水平的影響，只能從OPG/RANK/RANKL信號傳導(dǎo)機(jī)制解釋從“瘀”論治OP治療層面上的合理性，并未對具體的各種方藥是如何發(fā)揮作用的分子生物學(xué)機(jī)制作出合理的分析。故而，在下一步的科學(xué)研究中，應(yīng)立意深遠(yuǎn)，致力于如何能將OPG/ RANK/RANKL信號通路作為中醫(yī)藥靶向治療的中心環(huán)節(jié)作為研究重點(diǎn)，從而為中醫(yī)藥治療OP提供科學(xué)合理的解釋，并開辟中醫(yī)藥科學(xué)應(yīng)用的新途徑。