梁偉喬 鐘誠(chéng) 李宇明

1.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000 2.中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院，廣東 江門 529000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少，骨組織纖維結(jié)構(gòu)退化為特征，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂，進(jìn)而導(dǎo)致骨的脆性增加，骨力學(xué)強(qiáng)度下降，載荷承受力降低，易于發(fā)生細(xì)微骨折或完全骨折的一種全身性骨代謝疾病[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變、人均壽命的延長(zhǎng)及老年人口的不斷增加，OP的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，目前西醫(yī)預(yù)防與治療OP的方法主要包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療[2-3]，治療藥物主要分為基本補(bǔ)充劑、抗骨吸收藥物和促骨形成藥物[4]。但隨著實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)現(xiàn)，OP的危險(xiǎn)因素多種多樣，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為與年齡、性別、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、生活方式等多因素有關(guān)[5]，因此，OP的治療也是多樣性的，且西藥治療OP仍然存在著藥物不良反應(yīng)、患者不耐受以及一些藥物療效的不確切等問(wèn)題[6]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)自身的不斷發(fā)展，保持自身內(nèi)涵的同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代科技，中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的研究日益增多，采用中醫(yī)藥治療OP突顯了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并取得了一定的成果。本文將從口服中藥、針?lè)ā⒕姆?、推拿、外敷涂擦等幾方面介紹近年來(lái)中醫(yī)對(duì)OP的研究概況。

1 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

骨質(zhì)疏松癥在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“骨痿”“骨枯”“骨極”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中提及：“五臟所主…腎主骨”，故中醫(yī)認(rèn)為人體骨骼問(wèn)題與腎息息相關(guān)?！夺t(yī)經(jīng)精義》說(shuō)：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。髓者腎精所生，精足則髓充，髓充者則骨強(qiáng)”，其認(rèn)為骨骼的生長(zhǎng)有賴于骨髓的滋養(yǎng)，而骨髓為腎精所化，故只有腎中精氣充沛，骨骼才能得以充實(shí)有力，故有《仙傳外科集驗(yàn)方》說(shuō)的“腎實(shí)則骨有生氣”。所以中醫(yī)理論系統(tǒng)通過(guò)“腎精-骨髓-骨”將腎與骨的生理病理密切聯(lián)系在一起?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》說(shuō)：“足少陰氣絕，則骨枯，…，骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻……發(fā)無(wú)澤者骨先死”，這明確指出了骨質(zhì)疏松癥的根本病機(jī)為腎氣虛損。因此，各種原因引起的腎虛均會(huì)導(dǎo)致腎精不足，骨髓無(wú)以化生，骨骼無(wú)以充養(yǎng)，致使骨骼脆弱無(wú)力，故有“腎氣乃傷，高骨乃壞”(《素問(wèn)·生氣通天論》)。“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”(《景岳全書·痿證》)。骨痿不僅和腎密切相關(guān)，“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”(《素問(wèn)·痿論》)。骨骼的運(yùn)動(dòng)全靠筋脈的附著，脾胃生化無(wú)力，不能濡養(yǎng)筋脈，使得骨髓失養(yǎng)，最終也可以導(dǎo)致骨痿?！拔鍝p損于骨，骨痿不能起于床”(《難經(jīng)·論經(jīng)脈十四難》)更指出，骨痿與五臟皆相關(guān)。筆者縱觀中醫(yī)系統(tǒng)的各種論著，均有指出骨痿的發(fā)生與五臟虛損皆相關(guān)，甚至與瘀血、外邪等致病因素相關(guān)，但筆者認(rèn)為其發(fā)生最根本的原因是腎虛，在各大論著里面描述骨痿發(fā)病機(jī)制最多的也是腎虛，這也從側(cè)面反映出該病因的重要性。在治療上，中醫(yī)一直以“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”為基本原則，《內(nèi)經(jīng)》中明確提出了“骨痿者補(bǔ)腎以治之”的治療原則，腎虛分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣虛、腎精虛，《醫(yī)經(jīng)精義》：腎藏精，精生髓，髓生骨。此明確指出腎精乃是骨骼的內(nèi)在化生之源，腎精虧虛，陰液可以不足，陽(yáng)氣可以無(wú)以化生，所以陰虛、陽(yáng)虛、氣虛只是骨痿的外在癥狀表現(xiàn)，歸根到底還是腎精虧虛所致，因此補(bǔ)腎益精為其正治，亦是治病必求其本的原則體現(xiàn)。

2 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療

2.1 口服中藥

近年針對(duì)OP研究發(fā)展比較快的中藥分別有淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、杜仲等。淫羊藿苷(icariin，ICA)是補(bǔ)益中藥淫羊藿的主要活性成分之一，具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕等功效。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone mesenchymal stem cells，BMSCs)與機(jī)體內(nèi)的骨形成和損傷后的修復(fù)密切相關(guān)[7]。Qin等[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，ICA能夠誘導(dǎo)BMSCs向成骨方向分化，其作用機(jī)制可能是能通過(guò)激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶ERK和p38來(lái)促進(jìn)BMSCs增殖，MAPK信號(hào)通路進(jìn)一步導(dǎo)致其下游轉(zhuǎn)錄因子ELK1和c-myc的上調(diào)。Liu等[9]則研究出ICA治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制是通過(guò)阻斷Notch信號(hào)通路抑制PPARγ、C/EBPα和FABP4 mRNA的表達(dá)，抑制間充質(zhì)干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化，進(jìn)而促進(jìn)其向成骨細(xì)胞方向分化。Li等[10]用巴戟天膠囊(MOP)治療模擬絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的去勢(shì)SD大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MOP能明顯阻止骨量的丟失與骨小梁結(jié)構(gòu)的破壞，其機(jī)制與提高血漿中護(hù)骨素(OPG)水平，減少抗滴石酸鹽酸性磷酸酶(TRAP)與堿性磷酸酶(AKP)濃度有關(guān)。而He等[11]則從基因水平上證明了其能抑制骨質(zhì)疏松是因?yàn)榻档土似乒羌?xì)胞RANK與CA II mRNA的表達(dá)。核心結(jié)合蛋白因子2(RUNX2)是成骨細(xì)胞分化的關(guān)鍵調(diào)控因子，在骨形成中扮演著重要角色，目前大多數(shù)研究均用RUNX2來(lái)衡量細(xì)胞成骨的能力[12]。而過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPAR-γ)是脂肪細(xì)胞成熟過(guò)程中必須的細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子，它的表達(dá)強(qiáng)弱決定了小鼠BMSCs向成骨細(xì)胞或是脂肪細(xì)胞分化[13]。王劍等[14]研究指出補(bǔ)骨脂的提取物異補(bǔ)骨脂素能上調(diào)RUNX2的表達(dá)，抑制PPAR-γ表達(dá)的增加，使去勢(shì)大鼠的BMSCs向成骨細(xì)胞分化，因而能為治療骨質(zhì)疏松提供新的臨床手段。Wang等[15]在后來(lái)的研究中發(fā)現(xiàn)異補(bǔ)骨脂素還能通過(guò)靶向調(diào)節(jié)PPARγ/WNT通路，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，上升骨基質(zhì)與骨橋mRNA水平來(lái)預(yù)防骨質(zhì)疏松。目前研究普遍認(rèn)為去勢(shì)大鼠發(fā)生OP是因?yàn)轶w內(nèi)雌激素的下降[16]。翁澤斌等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)去勢(shì)雌性大鼠灌胃鹽制杜仲與生杜仲，均能明顯提高其血清中雌二醇的含量，且對(duì)子宮無(wú)明顯刺激作用。其機(jī)理可能是杜仲中含有雌激素樣活性成分，這些成分可以選擇性結(jié)合成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、BMSCs等表達(dá)的雌激素受體(estrogen receptor，ER)α與β，使能促進(jìn)ER高表達(dá)的乳腺癌細(xì)胞MCF-7和MDA-MB-231得到增殖，ER激活后可誘導(dǎo)骨質(zhì)形成[18]，但是杜仲的雌激素樣活性物是否與ER直接作用，還有待證實(shí)。

在復(fù)方中藥方面，普遍以腎虛病機(jī)為主線、補(bǔ)法為原則去遣方用藥。高衛(wèi)輝等[19]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與杜仲、牛膝單味藥相比，杜仲-牛膝藥對(duì)能更加明顯地改善去勢(shì)大鼠的骨密度(bone mineral density，BMD)、血鈣、血磷水平。王劍等[20]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎壯骨中藥復(fù)方能提高去勢(shì)大鼠的BMD，其機(jī)制可能是與上調(diào)骨組織Dlx5 mRNA及蛋白表達(dá)有關(guān)。Xu 等[21]用熟地、懷藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉等藥物組成六味地黃丸去治療腎陰虛的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其治療作用可能與NCOA3、TCF4、DUSP6、PELI2和STX7這幾個(gè)基因治療靶點(diǎn)有關(guān)，從基因水平上把六味地黃丸與骨質(zhì)疏松癥聯(lián)系在一起，但具體是如何起作用的還有待進(jìn)一步研究。章建華等[22]則用左歸丸治療腎陰虛與腎陽(yáng)虛的去勢(shì)骨質(zhì)疏松大鼠，研究發(fā)現(xiàn)腎陰虛證型的大鼠在促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、ALP表達(dá)、成骨細(xì)胞ERK1/2與Wnt/β-catenin信號(hào)通路相關(guān)因子表達(dá)均比腎陽(yáng)虛大鼠中的作用強(qiáng)，這為臨床辨證論治骨質(zhì)疏松提供了很好的科學(xué)依據(jù)與科研設(shè)計(jì)模式。

2.2 針?lè)?/h3>

針?lè)ㄟx穴以補(bǔ)腎健脾和疼痛部位的阿是穴最為常見(jiàn)，常用的穴位包括腎俞、命門、脾俞、足三里、三陰交、關(guān)元、懸鐘、太溪、腰陽(yáng)關(guān)和陽(yáng)陵泉。葛洪慶等[23]采用腹針的方法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，6個(gè)月后其骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的腰部疼痛與活動(dòng)受限均明顯減輕，但與對(duì)照組相比，其骨密度下降程度無(wú)明顯差異。與普通針刺方法相比，埋線療法具有刺激作用持久、痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，且有結(jié)果表示[24]，埋線療法與普通針刺法都能通過(guò)提高血清雌二醇與甲狀旁腺激素水平從而治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松，且兩者療法的結(jié)果差異無(wú)顯著性。Gu等[25]對(duì)絕經(jīng)后婦女采用星狀神經(jīng)節(jié)埋線療法，與單純口服阿侖磷酸鈉相比，發(fā)現(xiàn)其可以上升血清雌二醇水平，提高L1-L4與股骨頸的骨密度，從而治療骨質(zhì)疏松。電針是把電與針相結(jié)合，臨床上已證明可以明顯增強(qiáng)針刺效果。Zheng等[26]在去勢(shì)大鼠上用電針刺激督脈與膀胱經(jīng)穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其OC水平與核因子KB受體活化因子K(RANKL)明顯上調(diào)，這表明針刺督脈與膀胱經(jīng)能夠緩解骨質(zhì)疏松，其機(jī)理不僅與Wnt/β-catenin信號(hào)通路有關(guān)，還與OPG/TANKL通路調(diào)節(jié)有關(guān)。Schiller等[27]發(fā)現(xiàn)，針刺能明顯改善骨質(zhì)疏松患者的疼痛與生活質(zhì)量，且在大腸腧、委中、昆侖、陽(yáng)陵泉這幾個(gè)穴位深刺5 cm以上比透皮淺刺改善更明顯。

2.3 灸法

陳日新等[28]認(rèn)為人體腧穴存在敏化態(tài)與靜息態(tài)兩種功能態(tài)，當(dāng)人體發(fā)生疾病時(shí)能使體表腧穴發(fā)生敏化，處在敏化態(tài)的腧穴對(duì)外界相關(guān)刺激呈現(xiàn)腧穴特異性的“小刺激大反應(yīng)”。此時(shí)，對(duì)相關(guān)腧穴予艾熱刺激，可產(chǎn)生一個(gè)或多個(gè)非局部和(或)非表面的熱感(透熱、擴(kuò)熱、傳熱等)，甚至非熱感(酸、脹、壓、重、痛、麻等)，而其他非相關(guān)腧穴對(duì)艾熱僅產(chǎn)生局部和表面的熱感，這種對(duì)熱敏化腧穴進(jìn)行相應(yīng)的艾灸治療稱為熱敏灸。自陳教授提出這個(gè)熱敏灸觀點(diǎn)后，采用熱敏灸方法治療骨質(zhì)疏松的研究也越來(lái)越多。李豐等[29]取用熱敏點(diǎn)灸的方法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的腰椎BMD均較前提高，血清AKP、尿鈣/尿肌酣比值(U-Ca/Cr)均較前降低，其機(jī)制應(yīng)為抑制骨吸收，增加骨強(qiáng)度，使骨代謝趨于正平衡狀態(tài)。張紅石等[30-31]用雀啄回旋灸十二背俞穴的方法治療骨質(zhì)疏松大鼠，發(fā)現(xiàn)其與雌激素一樣能有效減緩股骨BMD與生物力學(xué)特性的下降，骨堿性磷酸酶與尿羥脯氨酸也明顯下降，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)學(xué)的改變，證明艾灸與雌激素作用相似，但副作用更少。Xu等[32]把雷火灸療法與單純補(bǔ)鈣療法作為對(duì)比，治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥所致的腰痛癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷火灸組下腰痛癥狀改善更加明顯，其機(jī)制為腰椎多裂肌張力得到明顯降低。Zeng等[33]發(fā)現(xiàn)隔藥餅灸能對(duì)骨質(zhì)疏松癥起作用是因?yàn)槠淇梢陨哐澧裥颓澳z原氨基端前肽(PINP)、降低β-I型膠原羧基端肽(β-CTX)，進(jìn)而調(diào)節(jié)骨代謝平衡。

2.4 其他

中醫(yī)傳統(tǒng)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，治療方法也是百家齊放，除了上述方法，還有很多方法可以用來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。黃剛[34]用“遠(yuǎn)針近推”的方法治療老年性骨質(zhì)疏松癥患者，即針刺患者雙側(cè)下肢委中、太溪穴，同時(shí)在患者腰部進(jìn)行推拿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)針近推可以通過(guò)良性應(yīng)力刺激調(diào)節(jié)腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，重建腰椎力學(xué)平衡，緩解腰背部疼痛，提高腰椎骨密度，證明了遠(yuǎn)針近推對(duì)防治骨質(zhì)疏松有積極作用。張遂輝等[35]用古溪針刀與鮭降鈣素結(jié)合的方法有效地提高了骨質(zhì)疏松患者的生存質(zhì)量。劉華等[36]用藥泥外敷配合督脈擦法治療老年性骨質(zhì)疏松癥腰背疼痛，治療后其腰椎BMD與腰背痛癥狀均得到改善，但與塞來(lái)昔布對(duì)照組無(wú)明顯差異，其機(jī)制是中藥泥外敷與督脈擦法能夠減輕腰部軟組織痙攣癥狀，促進(jìn)局部血液循環(huán)、肌肉功能恢復(fù)，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，從而減輕神經(jīng)根受刺激而出現(xiàn)的腰背部疼痛。高靜等[37]則在治療老年性骨質(zhì)疏松時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用子午流注納支法穴位敷貼比常規(guī)穴位敷貼更能提高患者的生活質(zhì)量。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，近年來(lái)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究為中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥提供了很好的指導(dǎo)依據(jù)，使用中醫(yī)藥治療OP有著很好的發(fā)展前景。其中中藥、針灸方面的研究貢獻(xiàn)尤為突出，目前對(duì)單味中藥治療OP的研究已證明其治療機(jī)制是多靶點(diǎn)性的、多通路的、全身性的，充分突顯了中藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，這也與骨質(zhì)疏松癥的多病因性相契合，表明運(yùn)用現(xiàn)代藥理方法研究提取中藥中治療OP的成分無(wú)疑是一條充滿光明的道路，且針灸、推拿、理療等純綠色方法又彌補(bǔ)了單純中藥應(yīng)用的不足，效果好，副作用少。在取得成績(jī)的同時(shí)也存在著不足，推拿理療等方法的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，缺乏分子水平上的機(jī)制研究，臨床研究納入與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范，在辨證論治方面還有待提高。筆者認(rèn)為，中醫(yī)理論最精華的部分是辨證論治，骨質(zhì)疏松癥的患者大多數(shù)是老年人，其本身帶著或多或少的基礎(chǔ)病，這就導(dǎo)致個(gè)體的差異性，所以做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的時(shí)候就要探討如何造出不同證型的大鼠，做臨床研究的時(shí)候就要對(duì)不同證型的OP患者進(jìn)行嚴(yán)格分組，確保辨證論治的嚴(yán)格執(zhí)行。在骨質(zhì)疏松的臨證中，筆者認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制為腎精虧虛，無(wú)以化髓生骨，故補(bǔ)腎益精為其大法，再結(jié)合個(gè)體的差異性，有五臟陰陽(yáng)屬性的外在表現(xiàn)，例如若伴有高血壓，平素面紅耳赤的，多屬肝陽(yáng)上亢證，需要在補(bǔ)腎益精基礎(chǔ)上添加龍骨、牡蠣等平肝潛陽(yáng)之品；若伴有腰椎壓縮性骨折的，多屬氣滯血瘀證，需在補(bǔ)腎益精基礎(chǔ)上添加續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、杜仲等補(bǔ)腎活血續(xù)斷之品?？傊\(yùn)用中醫(yī)理論治療骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)有待繼續(xù)深入探討的研究領(lǐng)域，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)，探討中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的作用機(jī)理，制定安全、有效、規(guī)范的辯證治療方案，一定是今后研究的方向熱點(diǎn)。