馬江濤 柴爽 萬雷 黃宏興*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510375

由海洋浮游植物產(chǎn)生的維生素D(vitamin D，VD)已有5億多年的歷史，因此，人們普遍認(rèn)為VD是所有激素中最古老的一種，并且推測(cè)VD最初的功能可能是：當(dāng)早期的浮游植物在陽光下進(jìn)行光合作用時(shí)，保護(hù)對(duì)紫外線敏感的諸如蛋白質(zhì)、DNA、RNA一類的生物大分子[1]。當(dāng)脊椎動(dòng)物進(jìn)化到陸地后，主要生理功能是維持體內(nèi)鈣磷穩(wěn)態(tài)，這對(duì)哺乳動(dòng)物維持骨骼鈣化至關(guān)重要。隨著陸地氣候、維度的差異以及人類的進(jìn)化，VD既要通過紫外線穿透皮膚來合成，又要保護(hù)對(duì)紫外線敏感的生物大分子。為了尋找光合成與光保護(hù)這兩種矛盾性需求的生理平衡，不同種族和性別的人類，其皮膚色素發(fā)生不同程度的脫色，因此，生活在不同維度的人類有了膚色的差異。越來越多的研究表明，VD缺乏除了對(duì)骨有作用外，對(duì)骨外也有廣泛的作用[2]。

1 維生素D缺乏

維生素D缺乏是世界范圍內(nèi)眾多人群普遍存在的問題。25羥維生素D[25 hydroxyvitamin D，25(OH)D]是判斷VD水平的最佳方法。盡管1,25雙羥維生素D[1,25-dihydroxyvitamin D,1,25(OH)2D]是其生物活性形式，但它不提供關(guān)于VD水平的信息，因?yàn)樵谌狈D的兒童和成年人中，它通常正常甚至升高。對(duì)于VD補(bǔ)充多少，血清25(OH)D應(yīng)達(dá)到何種水平，目前仍有爭(zhēng)議。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于VD需求的指南[3]。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的指南強(qiáng)調(diào)VD的每日需求量一般要滿足大多數(shù)人口的需求，適宜達(dá)到20 ng/mL的充足水平(乘以2.496，轉(zhuǎn)換成nmol/L)。當(dāng)25(OH)D<20 ng/mL時(shí)，診斷為VD缺乏癥；當(dāng)25(OH)D水平在21 ng/ mL～29 ng/mL時(shí)，診斷為VD不足癥；25(OH)D>30 ng/mL是足夠的，其中40～60 ng/mL是理想范圍。只要25(OH)D<150 ng/mL，VD中毒一般不會(huì)發(fā)生。

2 VD缺乏對(duì)骨作用的研究進(jìn)展

VD缺乏不僅能引起體內(nèi)鈣磷代謝障礙，而且也能引起佝僂病和軟骨病以及骨質(zhì)疏松性骨折。

2.1 VD缺乏與鈣磷代謝

VD在鈣和磷的代謝中起著重要的調(diào)節(jié)作用，有助于確保鈣和磷在血清游離水平和骨骼礦化水平達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。1,25(OH)2D通過促進(jìn)腸上皮鈣通道和鈣結(jié)合蛋白的表達(dá)[4]，使腸鈣吸收率從10%～15%提高到30%～40%。根據(jù)在嚙齒類動(dòng)物[5]中進(jìn)行的多個(gè)實(shí)驗(yàn)，估計(jì)1,25(OH)2D也能使腸磷吸收率從50%～60%增加到大約80%。VD還通過調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平發(fā)揮對(duì)鈣和磷的間接影響。VD缺乏導(dǎo)致血清鈣離子水平下降，低水平的血清鈣離子刺激PTH水平增加，PTH水平增加引起腎小管鈣吸收增加，磷吸收降低。PTH還刺激1,25(OH)2D的產(chǎn)生，從而促進(jìn)鈣離子水平增加。PTH和1,25(OH)2D均能刺激成骨細(xì)胞動(dòng)員骨骼鈣儲(chǔ)存，VD缺乏導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并伴有PTH增強(qiáng)的1,25(OH)2D產(chǎn)生，從而引起高鈣血癥。

2.2 VD缺乏與佝僂病和軟骨病

VD的發(fā)現(xiàn)使我們能夠預(yù)防或治療人類或動(dòng)物的佝僂病。在17世紀(jì)中葉[6]，佝僂病被廣泛描述，但其病因仍然是個(gè)迷，直到發(fā)現(xiàn)暴露在陽光下或攝取魚肝油可以預(yù)防或治愈這種疾病。

充足的VD對(duì)于懷孕期和兒童期[7]骨骼的正常發(fā)育，以及對(duì)于成年人骨骼健康的維持至關(guān)重要。因?yàn)槌渥愕腣D能夠產(chǎn)生充足的鈣磷產(chǎn)物，其導(dǎo)致有效的骨骼礦化。孕期母體VD缺乏與嬰兒出生后持續(xù)數(shù)年的骨礦物質(zhì)獲取能力顯著低下有關(guān)，在骨骺板未閉合的兒童中，VD缺乏[25(OH)D水平<15 ng/mL]會(huì)導(dǎo)致在礦化層前緣軟骨細(xì)胞的肥大和紊亂以及骨骼礦化障礙。這會(huì)導(dǎo)致骨骼畸形和身材矮小，這是VD缺乏引起佝僂病的典型癥狀。

在成人中，低25(OH)D水平和高PTH水平還導(dǎo)致低血清鈣磷產(chǎn)物，導(dǎo)致骨軟化癥，即膠原基質(zhì)的礦化障礙，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)支持物減少，并增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。正如Delling在1975年描述的那樣，25(OH)D>30 ng/mL的所有個(gè)體均無骨軟化癥，提示這可能是維持骨健康的最低血清水平[8]。

2.3 VD缺乏與骨質(zhì)疏松性骨折

由于25(OH)D的減少導(dǎo)致與破骨細(xì)胞生成有關(guān)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以及增加的骨吸收超過成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成，在成年人中這些都可以加重骨量減少和骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥在60～70歲的婦女中患病率為1/3，在80歲及以上的婦女中患病率為2/3[4]。據(jù)估計(jì)[9]，目前有1 000萬美國(guó)人患有骨質(zhì)疏松癥，其中骨質(zhì)疏松性骨折人數(shù)每年有150萬～200萬。50歲以上男性一生中有1/8會(huì)經(jīng)歷一次骨質(zhì)疏松性骨折。

VD通過維持PTH在生理健康水平，刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨礦化以及減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而減少骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 VD缺乏對(duì)骨外作用的研究進(jìn)展

VD缺乏不僅影響骨健康，而且對(duì)骨外健康也有廣泛的影響[10]。許多動(dòng)物研究和大量的人類觀察性研究表明[11]，VD缺乏和癌癥、免疫系統(tǒng)疾病、心血管疾病、代謝性疾病(2型糖尿病和肥胖癥)、肌肉功能和跌倒等健康問題有聯(lián)系。現(xiàn)對(duì)VD缺乏引起的骨外作用總結(jié)如下。

3.1 VD缺乏與癌癥

增殖細(xì)胞和癌細(xì)胞是VD第一個(gè)潛在的可能的骨外作用靶點(diǎn)，這主要基于以下事實(shí)：(1)維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)在幾種癌細(xì)胞系[12]中存在并發(fā)揮作用；(2)Garland等[13]描述紫外線輻射與幾個(gè)國(guó)家的癌癥發(fā)病率之間具有地理聯(lián)系。到目前為止，已有非?？煽康臄?shù)據(jù)來支持1,25(OH)2D及其類似物具有抗增殖和抗癌作用，并且許多分子遺傳學(xué)研究也支持這個(gè)結(jié)論[14]。然而，觀察性研究卻顯示，VD缺乏和結(jié)腸癌之間沒有很強(qiáng)的相關(guān)性[14]。迄今為止，7項(xiàng)孟德爾隨機(jī)化(mendelian randomization，MR)研究中有6項(xiàng)產(chǎn)生了“無效”結(jié)果，其中只有一項(xiàng)MR研究發(fā)現(xiàn)，在遺傳性低血清25(OH)D的受試者中，患侵襲性卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。這種MR研究的無效結(jié)果可能歸因于研究設(shè)計(jì)存在問題，或者歸因于調(diào)節(jié)血清25(OH)D濃度的已知遺傳因素相對(duì)低的影響。6例以癌癥為終點(diǎn)的隨機(jī)臨床研究(randomized clinical trial，RCT)治療了超過40 000例患者，沒有顯示補(bǔ)充VD具有顯著的抗癌作用[6]。

3.2 VD缺乏與免疫系統(tǒng)

免疫系統(tǒng)的所有細(xì)胞都表達(dá)VDR，幾乎參與免疫系統(tǒng)的所有細(xì)胞因子都受1,25(OH)2D控制。此外，VD內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)先天性免疫系統(tǒng)有作用，從而激活細(xì)胞(單核/巨噬細(xì)胞)和分子防御機(jī)制。相比之下，VD內(nèi)分泌系統(tǒng)具有降低獲得性免疫系統(tǒng)(從抗原遞呈細(xì)胞到所有T輔助細(xì)胞)的序貫作用，從而在Th1-17破壞性通路上增強(qiáng)耐受性。基于這些廣泛的體外和臨床前模型，可以預(yù)計(jì)較低的VD水平將與更高的感染風(fēng)險(xiǎn)和更高的自身免疫性疾病發(fā)病率相關(guān)[15]。

關(guān)于主要的自身免疫性疾病，在觀察性和MR研究中，發(fā)現(xiàn)VD缺乏和多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis，MS)之間存在最強(qiáng)的聯(lián)系。的確，MS患者的血清25(OH)D通常低于對(duì)照組，并且最重要的是，血清低25(OH)D濃度增加了患晚期MS的風(fēng)險(xiǎn)[16]。最強(qiáng)烈的依據(jù)是：用基因預(yù)測(cè)更低的血清25(OH)D濃度的受試者，其患MS風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。但迄今為止還沒有RCT證實(shí)這種因果關(guān)系，而且不太可能很容易地進(jìn)行設(shè)計(jì)，因?yàn)閂D缺乏與自身免疫性疾病的發(fā)病之間可能存在較長(zhǎng)的滯后期。

3.3 VD缺乏與心血管疾病

基于體外和臨床前研究，VD缺乏與心血管事件之間可能存在聯(lián)系。這些研究表明許多對(duì)心血管功能至關(guān)重要的基因受到1,25(OH)2D的調(diào)控。這些基因包括參與腎素、前列腺素、血栓調(diào)節(jié)蛋白、NO生成的基因。然而，過高濃度的1,25(OH)2D可刺激血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化并誘導(dǎo)異位鈣化。VDR或25(OH)D-1a-羥化酶(CYP27B1)的缺失導(dǎo)致由腎素血管緊張素系統(tǒng)介導(dǎo)的高血壓，增加血栓形成，減少溶栓并刺激心肌肥大[18]。特異性缺失VDR的小鼠心肌細(xì)胞也觀察到心肌纖維化和肥大[19]。大量關(guān)于病例對(duì)照研究和其他觀察性研究的薈萃分析證實(shí)[20]，VD缺乏與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加(包括心肌梗死和缺血性卒中)之間存在聯(lián)系。然而4項(xiàng)MR研究沒有發(fā)現(xiàn)遺傳性低血清25(OH)D濃度與心血管事件之間的聯(lián)系，但一項(xiàng)MR研究表明遺傳性低血清25(OH)D濃度對(duì)舒張壓或收縮壓的影響很小，一項(xiàng)研究表明遺傳性低血清25(OH)D濃度與較高的血脂濃度有關(guān)[6]。干預(yù)研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)整體心血管預(yù)后的有益影響。一項(xiàng)46個(gè)RCT[21]的薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充VD對(duì)血壓有益，但后來的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充VD對(duì)成年黑人有一定的效果[22]。

3.4 VD缺乏和代謝性疾病

VD缺乏與代謝綜合征有關(guān)，包括2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和肥胖癥。

3.4.12型糖尿?。菏紫?，VD缺乏可能直接損害嚙齒類動(dòng)物、兔和人的胰島素分泌[21]。其次，VD缺乏與炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)與T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。最后，VD缺乏與胰島素抵抗有關(guān)，胰島素抵抗是T2DM的病理特點(diǎn)。大量的隊(duì)列或觀察性研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)低血清25(OH)D濃度與T2DM的高風(fēng)險(xiǎn)或高患病率有關(guān)[23]。

5項(xiàng)MR研究[24]已經(jīng)觀察到這種關(guān)聯(lián)，只有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在將近100 000例丹麥?zhǔn)茉囌咧?，遺傳性低25(OH)D濃度與T2DM患病率之間存在顯著關(guān)聯(lián)，而另外4項(xiàng)MR[6]沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。在正常人群中進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析[25]沒有發(fā)現(xiàn)低25(OH)D濃度對(duì)葡萄糖穩(wěn)態(tài)、胰島素抵抗或晚發(fā)性T2DM等相關(guān)參數(shù)具有顯著影響。然而，在患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中發(fā)現(xiàn)一些很小的改善，并且僅限于具有較低血清25(OH)D濃度的受試者[26-27]。

3.4.2肥胖：與健康的瘦人相比，超重和肥胖幾乎總是與VD缺乏有關(guān)，這種因果關(guān)系備受爭(zhēng)議。VDR和CYP27B1存在于脂肪細(xì)胞中，并且這些細(xì)胞尤其是它們的前體細(xì)胞對(duì)1，25(OH)2D有作用，包括對(duì)其功能的基本方面的影響，如解偶聯(lián)因子。VDR或CYP27B1缺陷的動(dòng)物模型由于能量消耗的增加，一直發(fā)現(xiàn)偏瘦的表型。由于在CYP27B1缺陷小鼠(正常毛發(fā))和VDR空白小鼠(完全脫發(fā))中也發(fā)現(xiàn)了這種表型，因此排除了脫發(fā)導(dǎo)致熱量過多損失[28]。因此，這種觀察正好與人類VD缺乏和肥胖之間的關(guān)系相反。對(duì)于這些不一致的結(jié)果，目前還沒有合理的解釋。在人類中，低血清25(OH)D可能是由于超重或肥胖者較低的運(yùn)動(dòng)量和日照時(shí)間，或由于VD儲(chǔ)存在較多的脂肪中。由于補(bǔ)充VD通常不能減輕超重，干預(yù)研究也基本上是陰性的[29]。

3.5 VD缺乏與肌肉功能或跌倒

在先天性缺乏CYP27B1的患者和腎病終末期患者中發(fā)現(xiàn)了非常嚴(yán)重的VD缺乏，這可導(dǎo)致嚴(yán)重的近端肌肉病變，直至需要使用輪椅。這種肌肉表型可以在開始用1,25(OH)2D[17]治療幾天后消失。骨骼肌是否是VD內(nèi)分泌系統(tǒng)的直接作用靶點(diǎn)引起了激烈的爭(zhēng)論，因?yàn)橐恍＜覜]有發(fā)現(xiàn)骨骼肌中VDR mRNA或蛋白的可測(cè)量濃度，而許多其他專家發(fā)現(xiàn)VDR mRNA或蛋白的低表達(dá)，特別是在肌肉前體細(xì)胞中。此外，VDR的系統(tǒng)性缺失或心肌中的選擇性缺失導(dǎo)致骨骼肌成熟顯著延遲(全身性缺失)或心肌顯著纖維化和肥大(心肌中的選擇性缺失)。許多觀察性研究發(fā)現(xiàn)VD缺乏與肌肉力量或身體搖擺或跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[30]。干預(yù)研究并不明確，因?yàn)榇蠖鄶?shù)補(bǔ)充性研究沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)肌肉強(qiáng)度具有積極影響。但其他研究顯示，在嚴(yán)重VD缺乏的受試者中，補(bǔ)充VD對(duì)近端肌肉強(qiáng)度具有適度的影響[6]。

根據(jù)Cameron等[31]的研究，補(bǔ)充VD可減少社區(qū)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而不是門診患者。使用大致相同的數(shù)據(jù)，其他人得出結(jié)論，VD對(duì)跌倒的影響位于“不足15%的無效邊界”[32]。在進(jìn)一步研究之前，臨時(shí)結(jié)論似乎是VD缺乏的老年受試者補(bǔ)充VD可以適度降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)(約20%)。應(yīng)避免過高劑量[血清25(OH)D>125 nmol/L]或間歇性高劑量(>300 000 IU)，因?yàn)檫@種策略可能產(chǎn)生相反的結(jié)果[6]。

3.6 VD缺乏與其他疾病

由于VDR和VDR作用幾乎存在于身體的所有細(xì)胞中，因此除了上述疾病之外，VD水平與幾乎所有人類疾病之間的關(guān)系已經(jīng)被評(píng)估。對(duì)于大多數(shù)其他可能的作用，因果聯(lián)系的證據(jù)少于上面討論的疾病。這些疾病包括與心理健康有關(guān)的不同疾病如自閉癥、阿爾茨海默病或帕金森病、非酒精性脂肪肝、男女生殖疾病、眼病和肺病等。

4 VD缺乏具有廣泛作用的可能機(jī)理

VD缺乏對(duì)骨和骨外健康具有廣泛的作用。VD缺乏具有廣泛生理作用的原因可能是：腎臟和腎外許多組織可以產(chǎn)生1,25(OH)2D和VDR，1,25(OH)2D是VDR的配體。通過與VDR相互作用，1,25(OH)2D直接和間接調(diào)節(jié)多達(dá)2 000個(gè)基因[2]的表達(dá)，其中許多啟動(dòng)子含有特定的VD反應(yīng)元件(vitamin D response elements，VDRE)。VDR與其他轉(zhuǎn)錄因子協(xié)同作用，尤其是維甲酸X受體(retinoid X receptor，RXR)，以及共激活子和輔阻遏子共同提供靶基因特異性[33]。膜結(jié)合VDR也可能存在并介導(dǎo)1,25(OH)2D的更直接的非基因組作用，但這需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。

5 小結(jié)

近年來有關(guān)VD缺乏對(duì)骨和骨外作用的研究層出不窮，這些研究分別從不同的角度探討了VD缺乏與某種疾病的聯(lián)系及其可能的發(fā)病機(jī)制。這些研究表明，作為一種全身營(yíng)養(yǎng)素的VD，其可能通過體內(nèi)廣泛存在的VDR而發(fā)揮廣泛的生理作用。VD缺乏不只是引起某種疾病，而是可能引起多種疾病。統(tǒng)一的VD缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量的RCT研究以及從個(gè)體、器官、細(xì)胞、分子等水平進(jìn)一步研究其可能的作用及發(fā)病機(jī)制，將是今后此類研究的重點(diǎn)。通過補(bǔ)充適量的VD來防治維生素D缺乏的相關(guān)疾病也為這些疾病的治療提供新的臨床思路。盡管目前對(duì)維生素D缺乏的骨外作用觀點(diǎn)不一，但有充分證據(jù)表明，補(bǔ)充適量的維生素D有助于身體健康。