謝美蓮，張志云，張海霞，張立娟，劉 宏，李 琪

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

近年我國正處于老齡化快速發(fā)展期[1]，隨之而來的人口老齡化所引發(fā)的問題將愈發(fā)凸顯，其中老年人的健康問題已經(jīng)成為國家醫(yī)療健康領(lǐng)域最為關(guān)心的熱點(diǎn)之一。有關(guān)北京市調(diào)查數(shù)據(jù)表明：目前在北京市屬醫(yī)院住院病人中，老年病人占比高達(dá)42%[2]。老年病人作為成年病人中的特殊群體，多呈現(xiàn)高齡化、慢病化、失能化、失智化的特點(diǎn)[1]，老年病人除受到基礎(chǔ)疾病的困擾外，尚伴隨著視力和聽力下降、營養(yǎng)不良、尿失禁、慢性便秘、跌倒、認(rèn)知功能減退、情感障礙等問題[3]，其中尿失禁(urinary incontinence,UI)是老年人群中常見且最容易忽略的疾病，被認(rèn)為是當(dāng)今老年人的失能隱疾之一[4]，其影響老年病人住院期間的疾病轉(zhuǎn)歸以及住院或居家時(shí)期的身心康復(fù),影響老年人的生活質(zhì)量[5-6]。同時(shí)，尿失禁給個(gè)人、社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)[7]。隨著2010 年我國加入世界尿失禁周的行列，越來越多的醫(yī)療領(lǐng)域的學(xué)者、管理者開始關(guān)注老年尿失禁問題的研究與探索。盡管最近幾年有部分學(xué)者、護(hù)理專家在此領(lǐng)域不斷地進(jìn)行實(shí)踐與研究，相關(guān)的實(shí)踐指南也已發(fā)布，但是在臨床實(shí)際工作中具有操作性強(qiáng)、可借鑒性強(qiáng)、可普及、適合于本地區(qū)醫(yī)療環(huán)境資源及人文環(huán)境且滿足病人需求的綜合性的針對老年病人尿失禁問題的最佳護(hù)理服務(wù)體系或標(biāo)準(zhǔn)始終未能呈現(xiàn)。本研究期望通過對現(xiàn)有相關(guān)領(lǐng)域護(hù)理研究的反思與梳理，對今后持續(xù)深入開展相關(guān)領(lǐng)域研究提供建議與思路。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)況

1.1 流行病學(xué)相關(guān)調(diào)查及其危害 2003 年國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)定義尿失禁為一種可以得到客觀證實(shí)、不自主的經(jīng)尿道漏尿的現(xiàn)象，并由此給病人帶來社會活動的不便和個(gè)人衛(wèi)生方面的困擾[8]。有報(bào)道顯示，全世界2 500 萬例尿失禁病人中，60 歲以上病人占15%～30%[9]。我國各地報(bào)道的尿失禁患病率為18.1%～55.4%[10-11]。由于調(diào)查對象(種族、年齡、居住地區(qū))、調(diào)查方法(問卷；問卷+體檢；癥狀+醫(yī)院診斷)和醫(yī)療條件的不同，各國、各地區(qū)老年尿失禁患病率報(bào)道不一。Teuniss 等[12]調(diào)查顯示，美國居家老年人尿失禁患病率為15%～30%。Weltz-Barth[13]報(bào)道德國約有200 萬例60 歲以上老年人因尿失禁需要治療和照護(hù)，近30%的80 歲以上老年人受尿失禁的困擾。在加拿大，居家照護(hù)的老年人尿失禁患病率為20%，老年醫(yī)院為25%，護(hù)理之家達(dá)到50%[14]。而美國護(hù)理之家65 歲以上老年人尿失禁患病率高達(dá)58%[15]。于普林等[9]報(bào)道天津市薊州區(qū)農(nóng)村老年人尿失禁患病率為33.38%。鄭瑾等[16]對沈陽市老年公寓93 例60 歲以上老年女性的調(diào)查結(jié)果顯示，尿失禁患病率為30.11%。宋巖峰等[17]對福州市5 871 例18～87歲女性進(jìn)行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年女性中有51.1%的人存在尿失禁風(fēng)險(xiǎn)，且患病率隨年齡增加而增加，女性發(fā)生尿失禁的概率高于男性。北京、上海、武漢等地區(qū)有關(guān)尿失禁流行病學(xué)研究中，60 歲以上組尿失禁患病率為15.0%～41.1%，老年女性為21.0%～73.9%，患病程度以輕中度為主[18-23]。由于很多病人對尿失禁缺乏正確認(rèn)識或羞于啟齒，使得尿失禁問題沒有得到應(yīng)有的重視，其實(shí)際患病率可能比臨床統(tǒng)計(jì)的還高。諸多研究顯示尿失禁問題對于老年人生活質(zhì)量、身心狀態(tài)都有一定影響[24-31]。隨著尿失禁程度的逐漸加重，生活質(zhì)量也逐漸降低，抑郁、焦慮等心理問題愈發(fā)凸顯，尿失禁程度嚴(yán)重且長期臥床的老年病人在特定情況下還可引發(fā)諸如失禁性皮炎等一系列皮膚問題，再加上尿失禁疾病與老年病人自身基礎(chǔ)疾病相互之間影響牽制，會導(dǎo)致老年病人身心狀況進(jìn)一步惡化，最終導(dǎo)致病人基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)歸受到影響、住院時(shí)間延長、居家安全存在隱患、社會功能缺陷、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等一系列問題。

1.2 診治現(xiàn)狀 通常情況下公眾認(rèn)為尿失禁是一種隨年齡增長而出現(xiàn)的常見現(xiàn)象，因此，病人普遍存在診斷與治療的延遲[8]。美國一項(xiàng)研究表明病人在出現(xiàn)尿失禁癥狀后平均41 個(gè)月才就診[32]。Hunskaar 等流行病學(xué)調(diào)查顯示，西班牙和英國尿失禁病人中只有25%的病人曾經(jīng)就診，法國和德國就診率稍高，分別為33%和40%[8]。而國內(nèi)目前尚無明確的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，但是國內(nèi)一項(xiàng)對老年病人群體認(rèn)知能力調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90% 以上的老年女性病人不知道尿失禁，86.74%的病人認(rèn)為尿失禁是人老后不可避免的正?，F(xiàn)象,因此，一般不會選擇就診[33]。總之，根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有調(diào)查推測我國老年人群中單純以尿失禁問題就診或主動接受醫(yī)護(hù)干預(yù)的比率可能比國外的調(diào)查結(jié)果還要低。

1.3 護(hù)理相關(guān)研究 國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)于尿失禁的相關(guān)指南已經(jīng)隨著這一學(xué)科領(lǐng)域理論與技術(shù)的不斷改進(jìn)而更新，關(guān)于尿失禁的診治學(xué)認(rèn)知也基本達(dá)成一致[34-36]：對輕中度病人，建議采用非手術(shù)即保守治療方案和（或）藥物治療，對重度病人或?qū)ι钯|(zhì)量有嚴(yán)重影響的病人才實(shí)施手術(shù)等侵入性治療，因此，非手術(shù)治療便成為尿失禁病人的首選方案[37]。徐建鷗等[38]認(rèn)為，對于非手術(shù)治療尿失禁病人的護(hù)理，需要也必須有護(hù)理團(tuán)隊(duì)的參與及引導(dǎo)才能更好地落實(shí)與執(zhí)行，護(hù)理人員在此過程中起著舉足輕重的主導(dǎo)性作用。

1.3.1 針對尿失禁人群癥狀改善的護(hù)理干預(yù) 目前國內(nèi)外相關(guān)研究均證實(shí)，對于尿失禁的護(hù)理干預(yù)公認(rèn)的方法主要包括生活方式干預(yù)（包括減肥、戒煙、增加體育鍛煉、飲食調(diào)整、控制液體攝入量、避免便秘和大便過度用力）、行為療法（包括盆底肌訓(xùn)練、如廁提醒、定時(shí)排尿、膀胱訓(xùn)練、生物反饋、陰道錐體器等）等[4-5,39]。早在2004 年我國學(xué)者袁浩斌等[40]就通過系統(tǒng)評價(jià)的方法對國內(nèi)外關(guān)于盆底肌鍛煉對于治療尿失禁的效果進(jìn)行了梳理，認(rèn)為盆底肌鍛煉對壓力性尿失禁的治療有效，但由于當(dāng)時(shí)已經(jīng)發(fā)表的資料在方法學(xué)方面質(zhì)量較低，仍缺乏足夠證據(jù)支持，尚需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)其有效性。隨后孫慧芳等[41]對124 例診斷為壓力性尿失禁的女性病人采用個(gè)性化行為療法，其中主要包括盆底肌鍛煉等方式有效改善了病人尿失禁程度；Ghaderi 等[42]對60 例尿失禁病人進(jìn)行了12 周的功能鍛煉，有效地改善了病人的尿失禁程度。隨后又有一些行為療法研究如生物電刺激的使用效果評價(jià)[43-44]、膀胱功能訓(xùn)練效果評價(jià)[45]及中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)[46]等研究相繼出現(xiàn)，使更多學(xué)者開始關(guān)注綜合護(hù)理干預(yù)的模式與方法，如羅曉燕等[47-48]建議采用綜合護(hù)理干預(yù)模式即融合性使用多種干預(yù)策略治療不同的尿失禁病人，結(jié)果表明綜合護(hù)理干預(yù)對于提高尿失禁病人的生存質(zhì)量有重要作用。但是由于樣本量較小、人群代表性較差等問題，仍需要對此結(jié)論謹(jǐn)慎考慮。2018 年Erica 等[49]對國內(nèi)外1 194 項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)與分析，發(fā)現(xiàn)與生物反饋技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行的盆底肌功能鍛煉的效果與采用單純的盆底肌鍛煉、接受治療沒有進(jìn)行盆底肌鍛煉的治療效果相比并沒有顯示出優(yōu)越性。隨著研究的不斷深入與嚴(yán)謹(jǐn)性探索，研究者自身科學(xué)性認(rèn)知層面不斷提升，將會有更多的研究結(jié)果來減輕病人癥狀，提高病人生活質(zhì)量。另外，尿失禁病人中醫(yī)護(hù)理干預(yù)策略的研究仍是一個(gè)值得深入探索、權(quán)衡利弊、以科學(xué)循證為依據(jù)謹(jǐn)慎選擇的過程。

1.3.2 改善尿失禁病人認(rèn)知與心理層面的相關(guān)研究目前認(rèn)為給予科學(xué)、有效、積極的健康教育是改善尿失禁病人疾病認(rèn)知水平和心理狀態(tài)非常重要的策略。因此，近年部分學(xué)者愈發(fā)關(guān)注不同健康教育模式所帶來的有效性研究。劉會范等[50]探討了系統(tǒng)健康教育對社區(qū)老年女性壓力性尿失禁病人應(yīng)對方式的影響，將鄭州市某社區(qū)60 例老年女性尿失禁病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，對照組給予常規(guī)健康教育，干預(yù)組給予系統(tǒng)社區(qū)健康教育，干預(yù)6 個(gè)月后評價(jià)其效果，結(jié)果顯示干預(yù)后兩組病人應(yīng)對方式存在差異（P＜0.05），干預(yù)組敢于面對疾病得分明顯高于對照組（P＜0.05）。李霞等[51]以溫州市某社區(qū)老年人經(jīng)國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表篩選符合要求的80 例老年尿失禁病人作為研究對象，隨機(jī)分為對照組與干預(yù)組，干預(yù)組將社會心理學(xué)中的跨理論模型應(yīng)用于社區(qū)老年尿失禁病人行為療法健康教育中，將尿失禁病人行為改變分3 個(gè)階段評估，制訂干預(yù)計(jì)劃，每期干預(yù)頻次根據(jù)病人對行為療法依從性和理解能力決定，每次干預(yù)時(shí)間根據(jù)病人所處改變階段和干預(yù)內(nèi)容而不同，由研究組護(hù)士一對一進(jìn)行指導(dǎo)，干預(yù)6 個(gè)月；對照組采用常規(guī)社區(qū)健康教育。結(jié)果兩組病人尿失禁癥狀、自我效能、生活質(zhì)量影響均有改善，干預(yù)組較對照組改善明顯(P＜0.05)。張平[52]以長沙市三真社區(qū)篩查出的64 例老年女性尿失禁伴抑郁病人為研究對象，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，對照組接受社區(qū)常規(guī)服務(wù)，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用本土化小組模式進(jìn)行為期3 個(gè)月的干預(yù)，小組模式體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是以小組工作指南為原則開展小組活動，以激發(fā)其生活積極正能量及幸福感，二是進(jìn)行以小組為單位有計(jì)劃的盆底肌鍛煉。結(jié)果顯示：干預(yù)組干預(yù)后尿失禁程度、抑郁評價(jià)得分均下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；幸福感評價(jià)得分上升，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上研究均是基于小樣本的研究結(jié)果，而且研究者基于社區(qū)環(huán)境下開展的相關(guān)工作。目前我國社區(qū)機(jī)構(gòu)能否在此領(lǐng)域獨(dú)立開展相關(guān)工作仍不明確，尚需高校甚至醫(yī)院的助力才能成熟發(fā)展。同時(shí)不論何種模式，都需要考慮治療效果及社會效益。

1.3.3 護(hù)理用具研發(fā)及應(yīng)用層面的相關(guān)研究 有關(guān)尿失禁的早期，更多建議采用尿墊、紙尿褲等方式進(jìn)行防護(hù)。近些年越來越多的護(hù)理實(shí)踐者在臨床護(hù)理工作中不斷探索新護(hù)理產(chǎn)品研發(fā)與應(yīng)用，如陳芳等[53]設(shè)計(jì)的新型女性接尿器，高菲等[54-55]探索一次性保鮮袋在老年尿失禁病人中的應(yīng)用，唐旭麗等[56]設(shè)計(jì)的男性尿失禁病人改良接尿裝置；這些護(hù)理用具都被證實(shí)在臨床實(shí)踐中具有創(chuàng)新性和有效性。但是每種產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與應(yīng)用都具有自身的適用人群，各自也存在優(yōu)缺點(diǎn)。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病人病情、性別、自主意愿與需求進(jìn)行選擇。

2 存在問題

2.1 老年尿失禁病人疾病認(rèn)知水平嚴(yán)重低下 由于我國目前對于尿失禁的專業(yè)診療和護(hù)理尚處于起步階段，醫(yī)療界在過去的幾十年間對于尿失禁的知識宣傳未給予過多關(guān)注，國內(nèi)許多老年人認(rèn)為尿失禁問題與老化有關(guān),且許多老年病人常常羞于談及尿失禁,認(rèn)為尿失禁是人老化的正常現(xiàn)象,是無法避免和不可逆的。因而，限制了老年人對尿失禁疾病的自我照護(hù)行為,且普遍存在就醫(yī)延遲，甚至久而不治的現(xiàn)象[57]。很多老年人經(jīng)常是因?yàn)槠渌膊∫徊⒕驮\時(shí)發(fā)現(xiàn)存在尿失禁問題才開始接受適當(dāng)干預(yù)的[58]。盡管近年部分研究者開始關(guān)注尿失禁健康教育的新方式、新模式，但是仍缺乏個(gè)性化、系統(tǒng)化、可普及且省時(shí)省力的標(biāo)準(zhǔn)化程序及路徑。如何在病人住院期間快速教會老年病人及家庭陪伴者有效的自我護(hù)理方法及相關(guān)知識，如何利用現(xiàn)有信息網(wǎng)絡(luò)資源目標(biāo)人群開展出院后的居家自我照護(hù)行為，已成為護(hù)理研究的方向。只有從老年病人入院評估到護(hù)理方案的確定與實(shí)施，再到病人出院前的宣教指導(dǎo)，甚至居家相關(guān)行為指引的全過程進(jìn)行整個(gè)鏈條式的整合探討，才能徹底改變目前這種認(rèn)知能力不足的困境與現(xiàn)狀。

2.2 尿失禁相關(guān)護(hù)理評估工作有待加強(qiáng) 由于大多數(shù)尿失禁病人對于主動參與診治或進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)手段仍存在諸多誤區(qū)，并沒有認(rèn)識到尿失禁問題的嚴(yán)重性與急迫性，使得尿失禁問題在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間均未得到應(yīng)有的重視。從國家宏觀醫(yī)療體系來看，如果能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先開展關(guān)于尿失禁問題的評估、篩查與干預(yù)等一系列措施，對于老年病領(lǐng)域醫(yī)療科學(xué)實(shí)踐會起到巨大的推動作用。鑒于上述原因，目前國內(nèi)部分地區(qū)或省份開始關(guān)注老年住院病人評估工作，以老年住院病人尿失禁問題的護(hù)理評估為切入點(diǎn)以推動此領(lǐng)域醫(yī)療實(shí)踐發(fā)展和提高全社會對老年尿失禁問題的認(rèn)知與管理。例如北京市醫(yī)管局在全市所有市屬醫(yī)院開展關(guān)于老年住院病人護(hù)理評估工作，其中特別強(qiáng)調(diào)關(guān)于尿失禁護(hù)理評估工作的具體要求，北京市醫(yī)管局經(jīng)過專家組多番論證與調(diào)研，明確建議使用“國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表”作為所有市屬醫(yī)院老年尿失禁護(hù)理評估工具，但是仍需在工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)與思辨，由于老年住院病人基本都是由于其他基礎(chǔ)疾病確診入院的，這部分人群也許并未意識到自己或許存在著尿失禁問題，而“國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表”更主要的是適用于確診尿失禁病人癥狀嚴(yán)重程度的評估，因此，是否適合用于普通老年住院病人群體中高危病人的篩查，仍需不斷思考。探尋科學(xué)性強(qiáng)、可量化、信效度良好、易操作的尿失禁高危風(fēng)險(xiǎn)篩查工具或預(yù)警評價(jià)機(jī)制，將預(yù)防理念置于首位，是今后需要進(jìn)一步研究的方向。

2.3 老年尿失禁護(hù)理工作程序尚需多學(xué)科參與、標(biāo)準(zhǔn)化與系統(tǒng)化 從老年尿失禁病人進(jìn)行入院護(hù)理評估到病人出院指導(dǎo)甚至居家指引整個(gè)過程，我國學(xué)者都進(jìn)行了相關(guān)研究與實(shí)踐，但是大多研究都是零散的、局部的，未考慮到每個(gè)環(huán)節(jié)的互相牽制與影響，未將此過程看作一個(gè)整體，缺乏系統(tǒng)化的思考。同時(shí)，整個(gè)工作過程中存在著諸多的流程與步驟，如何建立一套切實(shí)可行的護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容？如何構(gòu)建整個(gè)過程中的健康教育路徑？如何將這些步驟有機(jī)結(jié)合鏈接在一起形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的、系統(tǒng)化的整體，并保證所有護(hù)理人員在執(zhí)行過程中的一致性、精準(zhǔn)性？面對這些困惑，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standard operation procedure,SOP）便成為可以突破此問題的有力工具。近年來國內(nèi)外關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序在護(hù)理工作中的實(shí)踐研究不斷發(fā)展[59-60]，并已證明標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序?qū)εR床護(hù)理實(shí)踐甚至質(zhì)量管理等護(hù)理工作不同方面的有效性，但是在尿失禁問題領(lǐng)域尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的探索工作。同時(shí)，相關(guān)指南與實(shí)踐均表明老年尿失禁問題需要多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制的參與才能更好地幫助病人減輕癥狀，提高自我管理能力及其自身生活質(zhì)量。

3 結(jié)論與展望

目前，基于國家相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)關(guān)于開展老年住院病人護(hù)理評估工作的要求，開展科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的老年住院病人尿失禁問題的護(hù)理實(shí)踐已勢在必行。結(jié)合前期工作開展情況，認(rèn)識到國內(nèi)此領(lǐng)域護(hù)理工作中存在諸多困惑與不足，如何從系統(tǒng)層面開展全程護(hù)理工作？如何建立針對老年尿失禁人群的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一護(hù)理服務(wù)路徑？如何將指南與研究基礎(chǔ)在現(xiàn)有醫(yī)療資源水平上與病人意愿結(jié)合并實(shí)施？如何有效組建多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制以推動此項(xiàng)工作開展？都將是今后護(hù)理研究者需要關(guān)注的內(nèi)容與探討方向。