范維英，鄭麗維

（福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 350122）

高血壓是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥不僅致殘率、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源。非藥物治療是目前國(guó)內(nèi)外研究者較為關(guān)注的高血壓治療方式[1]，而非藥物治療中的有氧運(yùn)動(dòng)又是2017 年美國(guó)成人高血壓相關(guān)指南[2]及我國(guó)2018 年新修訂的高血壓防治指南[3]推薦的高血壓治療方式。血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制[4]。已有研究證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)能改善高血壓病人血管內(nèi)皮功能，使血管張力下降，血壓降低[5-6]。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法是將陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、整體觀念作為指導(dǎo)思想，通過(guò)調(diào)動(dòng)人體自身潛能，達(dá)到強(qiáng)身治病、預(yù)防保健作用的有氧運(yùn)動(dòng)[7]，其種類繁多，包括太極拳、八段錦、氣功、五禽戲、易筋經(jīng)以及六字訣等。本研究通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在高血壓病人血管內(nèi)皮功能方面的研究進(jìn)行梳理，旨在明確傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)高血壓病人護(hù)理的臨床價(jià)值及目前相關(guān)研究的不足，進(jìn)而為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在高血壓病人中的應(yīng)用提供參考。

1 高血壓與血管內(nèi)皮功能

血管內(nèi)皮是覆蓋在血管腔表面的一層扁平細(xì)胞，可分泌血管舒張因子和收縮因子，對(duì)血管舒縮能力以及血管平滑肌的生長(zhǎng)有調(diào)節(jié)作用[8]。血管內(nèi)皮功能相關(guān)因子，如一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子(TNF-α)等參與了血管舒張和收縮功能。國(guó)外研究表明，高血壓病人存在內(nèi)皮功能障礙，主要表現(xiàn)為舒張因子NO 釋放受損，收縮因子、促炎因子、血栓形成因子釋放[9]。研究發(fā)現(xiàn)，高血糖和高血脂可加重高血壓病人的內(nèi)皮功能損害，是內(nèi)皮功能障礙的危險(xiǎn)因素[10]。而內(nèi)皮功能障礙與高血壓也互為因果，血壓升高同時(shí)會(huì)加重血管內(nèi)皮功能障礙[8]。

2 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)高血壓病人血管內(nèi)皮功能相關(guān)因子的影響

2.1 NO NO 是典型的內(nèi)皮源性舒張因子，由一氧化氮合酶（NOS）催化L-精氨酸而合成，具有強(qiáng)大的血管舒張作用[11]。高血壓會(huì)破壞內(nèi)皮細(xì)胞合成NO 的能力，造成持續(xù)高血壓狀態(tài)，同時(shí)，NO 減少也是高血壓病人血管內(nèi)皮舒張功能障礙的主要原因[12]。中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以提高NO 合成與生物利用度，緩解血管內(nèi)皮功能障礙，降低血壓[13]。吳秋桃等[14]選取50 例45～70 歲原發(fā)性高血壓病人進(jìn)行為期3 個(gè)月的陳氏太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每天2 次，每次40 min，結(jié)果顯示：陳氏太極拳干預(yù)后病人NO 水平顯著增高，血壓明顯下降。說(shuō)明太極拳運(yùn)動(dòng)有利于NO 合成，提高血管舒張力，降低血壓。鄭麗維等[15]將60 例老年Ⅰ級(jí)高血壓病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采取常規(guī)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行每周5 d，每天約30 min 的八段錦鍛煉，12 周后試驗(yàn)組病人NO 水平增高，血壓下降，提示八段錦能提高病人血清NO，促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷修復(fù)。

2.2 ET 研究顯示：人體內(nèi)血管活性因子NO 和ET出現(xiàn)平衡失調(diào)時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[16]。其中，ET-1 作為目前發(fā)現(xiàn)的人體內(nèi)最強(qiáng)的血管收縮活性物質(zhì)[17]，在高血壓發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中如果釋放增加，血清含量增高[18]，可導(dǎo)致病人血管內(nèi)皮功能受損，動(dòng)脈彈性減弱，可進(jìn)一步加速血管硬化[19]。林秋等[20]對(duì)116 例Ⅰ級(jí)高血壓病人進(jìn)行24 周的八段錦鍛煉干預(yù)，每周5 次，每次30～40 min，結(jié)果證實(shí)八段錦具有降低ET-1 水平和血壓的功效，有利于促進(jìn)高血壓病人康復(fù)。肖亞康[21]將病程＜8 年的原發(fā)性高血壓病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各42 例，對(duì)照組進(jìn)行慢跑和快走的有氧運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)組于08:30～09:30 進(jìn)行太極拳鍛煉1 h，每周5 次，干預(yù)時(shí)間3 個(gè)月；干預(yù)后發(fā)現(xiàn)兩組病人血壓均下降，NO 水平升高、ET 水平降低，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，說(shuō)明不同有氧運(yùn)動(dòng)方式對(duì)高血壓病人的作用效果有一定差異，太極拳運(yùn)動(dòng)能更有效地改善病人血壓，調(diào)節(jié)血管舒縮功能。

2.3 CRP 高血壓是血管慢性炎性反應(yīng)的結(jié)果，CRP 為炎性蛋白，發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，CRP 與受體結(jié)合，產(chǎn)生細(xì)胞因子，造成血管內(nèi)皮功能損傷[8]。研究報(bào)道，高血壓病人CRP 水平升高，高濃度CRP 會(huì)減少NO 釋放，促進(jìn)高血壓發(fā)生與發(fā)展[22]。渠澤普[22]在研究中對(duì)試驗(yàn)組30 例老年Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)高血壓病人進(jìn)行太極拳及健身氣功鍛煉干預(yù)，每周運(yùn)動(dòng)6 d，每天90 min，對(duì)照組不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，1 年后，試驗(yàn)組CRP 降低，期間病人血壓波浪式下降，提示傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法可以通過(guò)降低病人血清炎癥水平減少血管內(nèi)皮功能損害，延緩高血壓的進(jìn)一步發(fā)展。陳輝等[23]將中老年高血壓病人隨機(jī)分為“藥物+散步”對(duì)照組和“藥物+八段錦”試驗(yàn)組，兩組均進(jìn)行每天2 次，每次20 min 的運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組血清CRP 均有降低，提示進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)能降低病人血清CRP 濃度，從而起到降壓作用。

2.4 血脂 研究證實(shí)，高血脂會(huì)損害病人血管內(nèi)皮功能，低密度脂蛋白膽固醇向血管壁浸潤(rùn)，可以使平滑肌細(xì)胞向內(nèi)皮移行和增生，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂；同時(shí)，高血脂狀態(tài)還會(huì)使NO 生物利用度下降，血管舒張能力減弱，血壓升高[10]。而傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可降低三酰甘油(TG)、總膽固醇（TC)和低密度脂蛋白（LDL）水平，增加高密度脂蛋白（HDL）水平，調(diào)節(jié)病人血脂代謝，改善內(nèi)皮功能[22]。Pan 等[24]將50～70 歲高血壓病人分為常規(guī)對(duì)照組16 例和太極拳試驗(yàn)組24 例，進(jìn)行每周6 d，每天60 min，為期12 周的干預(yù)后，試驗(yàn)組HDL 明顯增高，LDL 顯著降低，提示太極拳鍛煉可促進(jìn)脂質(zhì)代謝，防止內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步受損。尹夏蓮等[25]為探討太極拳鍛煉在中老年高血壓病人中的干預(yù)效果，囑病人每天16:00進(jìn)行太極拳鍛煉1 h，每周可休息1 d，干預(yù)1 年后發(fā)現(xiàn)病人血清NO 及HDL 水平提高，TG、TC、LDL 水平降低，說(shuō)明太極拳具有降脂作用。梁云花等[26]將60 例Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)高血壓病人分為散步組和八段錦組，兩組病人每周鍛煉5 d，每天2 次，每次20 min，6 個(gè)月后兩組病人血壓、血脂均下降，八段錦組HDL 水平提高，TG、TC、LDL 降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，八段錦運(yùn)動(dòng)具有較強(qiáng)的平衡血脂代謝的能力，有利于促進(jìn)內(nèi)皮功能修復(fù)，控制血壓。

2.5 血糖 國(guó)外研究顯示：人體內(nèi)處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí)，血壓會(huì)升高[9]。其原因可能是胰島素介導(dǎo)的NO合成功能在此狀態(tài)下被抑制，ET-1 增加，引起血管內(nèi)皮功能受損[27]。此外，當(dāng)體內(nèi)處于高血糖狀態(tài)時(shí)，會(huì)促進(jìn)蛋白激酶C 介導(dǎo)的氧化還原反應(yīng)發(fā)生，從而增加細(xì)胞內(nèi)活性氧含量。體內(nèi)NO 與增多的活性氧發(fā)生反應(yīng)后，缺乏足夠的NO 調(diào)節(jié)血管舒張，也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[28]。

胡利勛等[29]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)55～80 歲的高血壓病人進(jìn)行6 個(gè)月的步行和太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)，期間要求病人每周至少進(jìn)行5 次鍛煉，每次鍛煉時(shí)間可根據(jù)病人身體情況調(diào)整，鍛煉時(shí)間由10 min 逐步遞增至45 min，測(cè)量其血壓、血脂水平，結(jié)果顯示：太極拳運(yùn)動(dòng)組血壓、血脂、空腹血糖（FPG）及餐后2 h 血糖（2 hPG)均低于步行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示有氧運(yùn)動(dòng)能控制血壓，降低血糖。Shou 等[30]將208 例Ⅰ級(jí)高血壓病人分為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組和太極拳鍛煉試驗(yàn)組，試驗(yàn)組每天鍛煉1 次或2 次，每次20～30 min，1 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人收縮壓、血脂降低，3 個(gè)月后試驗(yàn)組病人收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDL、血糖均降低。說(shuō)明較長(zhǎng)時(shí)間（＞3 個(gè)月）的太極拳鍛煉具有改善血糖、調(diào)節(jié)糖脂代謝、降壓的功效。劉鵬飛[31]對(duì)Ⅰ級(jí)高血壓病人進(jìn)行八段錦干預(yù)，每周5 d，每天2 次（07:00 和18:00），每次30 min，連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，八段錦能使血壓、糖化血紅蛋白水平下降，提示八段錦作為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，不僅能降低血壓、還能改善血糖。

2.6 血清炎性因子 炎癥介導(dǎo)血管損傷導(dǎo)致血管性能改變是血壓升高的病理基礎(chǔ)[32]。炎性細(xì)胞因子主要有TNF-α 和白細(xì)胞介素（IL）。高血壓病人血管內(nèi)皮損傷可誘發(fā)TNF-α 產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷處的炎性細(xì)胞增多并加速高血壓進(jìn)程[33]；而IL 作為重要的炎性介質(zhì),其異常激活也會(huì)加劇內(nèi)皮功能損傷[34]。孫秀珍等[35]對(duì)Ⅰ級(jí)高血壓病人進(jìn)行每周3 次，每次40 min 的為期12 周的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)不僅能降壓，還能抑制血管炎癥反應(yīng)，降低IL-6 水平。渠澤普[22]研究表明：堅(jiān)持每周6 d，每天90 min 的太極拳和健身氣功運(yùn)動(dòng)，1 年后可以降低Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)高血壓病人的血清炎癥因子水平及TNF-α、IL-6 濃度，延緩病人血管內(nèi)皮功能損害，阻止病人血壓升高。陳群等[36]把Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)高血壓病人隨機(jī)分為八段錦組和散步組，兩組均每天鍛煉2 次，每次20 min，利用超聲技術(shù)檢測(cè)兩組病人鍛煉前后血管內(nèi)皮功能值，3 個(gè)月后，兩組血管內(nèi)皮功能值均提高，尤其是八段錦組效果明顯。

3 小結(jié)

高血壓是慢性疾病，病人用藥治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，加之藥物毒副作用大，病人服藥依從性較低。而傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法副作用較小且降脂、降糖、降低CRP 以及其他炎性因子濃度作用較好，且對(duì)保護(hù)血管內(nèi)皮功能，延緩高血壓發(fā)生、發(fā)展具有一定作用，易被病人接受。盡管目前傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)用于高血壓病人已取得一定療效，但仍存在不足：①傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法種類雖多，但部分健身氣功應(yīng)用在高血壓病人中的研究偏少，如五禽戲[37]、六字訣[38]以及易筋經(jīng)[39]等對(duì)高血壓病人的影響研究多停留在降壓療效層面，對(duì)血管內(nèi)皮影響有待進(jìn)一步挖掘；②太極拳、八段錦應(yīng)用于高血壓病人較廣泛，但缺乏大樣本、多中心研究。就目前而言，對(duì)于八段錦降壓機(jī)制研究也較少，許多研究只探討了其對(duì)血糖、血脂代謝以及血壓的作用，忽略了炎性反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損害，今后研究中應(yīng)增加相關(guān)效應(yīng)指標(biāo)，提高證據(jù)力度；③各類傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施方案尚未統(tǒng)一，各研究采取的鍛煉時(shí)間及頻率均不一致，建議探索符合病人疾病發(fā)展規(guī)律的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)方案；④高血壓病人年齡參差不齊，且病人病情不一，關(guān)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在各年齡段、病情（如高血壓前期、H 型高血壓）的研究較少，這也是今后研究需努力的方向；⑤目前傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)高血壓病人血管內(nèi)皮功能影響的研究還處于探索階段，建議嚴(yán)格設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，關(guān)注長(zhǎng)期效果的研究，如并發(fā)癥發(fā)生率、各類生化指標(biāo)值及病人生活質(zhì)量等指標(biāo)的研究。今后的研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法機(jī)制的研究，以促進(jìn)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的科學(xué)運(yùn)用。