何國(guó)磊，李慧慧，詹江波，張勇

原發(fā)性閉角型青光眼 （primary angel closure glaucoma，PACG）是臨床治療中常見(jiàn)的青光眼類型，我國(guó)PACG 的主要發(fā)病對(duì)象集中在40歲以上的中年人群，發(fā)病率同其他國(guó)家相比呈倍數(shù)的增長(zhǎng)，而PACG 患者可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損會(huì)致盲，且PACG致盲率是其他青光眼類型的10 倍左右[1-2]。PACG 發(fā)生后患者的眼壓有明顯的升高，同時(shí)還會(huì)伴有不同的癥狀表現(xiàn)以及眼前段組織病變，PACG 發(fā)生的誘導(dǎo)因素較多，常見(jiàn)的燈光、長(zhǎng)時(shí)間用眼、情緒波動(dòng)較大、中醫(yī)體質(zhì)類型或使用抗膽堿能類藥物都可能導(dǎo)致瞳孔出現(xiàn)散大導(dǎo)致PACG 發(fā)生[3-4]。PACG 患者入院接診治療時(shí)眼壓升高的情況較為普遍，而大多數(shù)患者均要求待眼壓降低至穩(wěn)定水平后才行手術(shù)治療，等待的過(guò)程中患者的病情可能再一步發(fā)展，對(duì)患者的預(yù)后易造成不可控的風(fēng)險(xiǎn)。小梁切除術(shù)是目前治療青光眼的最主要手術(shù)方式，在20 世紀(jì)80年代末期提出的鞏膜瓣可拆除縫線技術(shù)，對(duì)青光眼的治療具有重要意義，隨后逐漸推廣到全國(guó)，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，將可拆除縫線技術(shù)、抗代謝藥物、前房穿刺技術(shù)及術(shù)后濾過(guò)量的預(yù)評(píng)估等方法應(yīng)用于小梁切除術(shù)，使傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)在的復(fù)合式小梁切除術(shù)[5]?；诖?，本文主要探究眼壓水平的高低是否影響復(fù)合式小梁切除術(shù)治療PACG 的效果，以期明確手術(shù)適應(yīng)癥為臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集從2016年1月—2017年6月在湖北省十堰市太和醫(yī)院眼科收治的94例PACG 患者，所有患者入院前均確診為PACG，術(shù)前依照眼壓檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組，分為對(duì)照組45例（45 只眼），眼壓≤21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），研究1組30例（30 只眼），眼壓28～40 mm Hg；研究2組19例（19 只眼），眼壓＞40 mm Hg。對(duì)照組中男性20例，女性25例，年齡44～58歲，平均（52.9±2.3）歲；研究1組中，男性12例、女性18例，年齡45～57歲，平均（53.1±1.9）歲；研究2組中，男性9例、女性10例，年齡43～60歲，平均（54.2±3.6）歲。告知患者及其家屬，征得同意后實(shí)施本次研究，研究路線經(jīng)由太和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組間基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）具備發(fā)生閉角型青光眼的眼部解剖特征；（2）有反復(fù)輕度至中度眼壓升高的癥狀或無(wú)癥狀；（3）房角狹窄，高眼壓狀態(tài)下房角關(guān)閉；（4）進(jìn)展期至晚期可見(jiàn)類似原發(fā)性開(kāi)角型青光眼視乳頭及視野損害；（5）眼前段不存在急性高眼壓造成的缺血性損害體征。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為PACG 患者；（2）患者及家屬配合度高；（3）簽署知情同意書(shū)，明確本研究目的及意義。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除小梁切除術(shù)外患眼有其他手術(shù)史；（2）矯正視力＜0.5；（3）屈光不正＞±5.00 DS；（4）青光眼視野改變以至晚期，如管狀視野、顳側(cè)視島等；（5）有其他引起視野改變的相關(guān)疾病，如白內(nèi)障、角膜病、視網(wǎng)膜疾病等；（6）合并精神類疾病，及難以溝通者。

1.3 方法

2組患者均于眼科手術(shù)顯微鏡（Carl ZEISS S88）下進(jìn)行復(fù)合式小梁切除術(shù)。首先，在結(jié)膜表面進(jìn)行麻醉，在對(duì)術(shù)眼進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因注射液行結(jié)膜下局部麻醉。在顯微鏡下11～13 點(diǎn)位做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，分離筋膜組織。鞏膜面止血，然后再以12 點(diǎn)位角膜緣為基底，作1/2 鞏膜厚度的鞏膜瓣，大小為4 mm×3 mm。在11 眼鞏膜瓣下置絲裂霉素(0.4 g/L)棉片，放置3～5 min 后，用100 ml 的生理鹽水反復(fù)沖洗角膜及結(jié)膜囊，確保無(wú)棉片殘留。從3 點(diǎn)位透明角膜緣，15o穿刺刀進(jìn)行前房穿刺，并分次緩慢放出前房水以降低眼壓。待眼壓降低后，切除3.0 mm×1.5 mm 小梁組織及相應(yīng)的周邊虹膜，沖洗脫落色素顆粒。最后用10-0 尼龍線縫合鞏膜瓣2 針(其中1 針為可拆除縫線)及結(jié)膜瓣3針。經(jīng)角膜穿刺口向前房?jī)?nèi)注入生理鹽水恢復(fù)前房。

2組患者術(shù)后常規(guī)局部滴用復(fù)合妥布霉素地塞米松滴眼液4 周左右以抑制炎癥和瘢痕化。手術(shù)7 d后可拆除常規(guī)結(jié)膜縫線，然后根據(jù)患者術(shù)后過(guò)濾泡形態(tài)、眼壓高低、前房深淺等情況在3～14 d 內(nèi)分批次拆除可調(diào)節(jié)縫線。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）眼壓：檢查選取3 次測(cè)定結(jié)果的平均值，采用壓平式測(cè)量法，Goldmann 眼壓計(jì)，對(duì)角膜中央直徑3.06 mm 區(qū)域用塑料探測(cè)頭壓平，確定眼壓水平。（2）前房深度。分別于術(shù)前及術(shù)后6、12 個(gè)月時(shí)用A超測(cè)量前房深度。（3）房角情況：并使用房角鏡檢查3組患者治療前、術(shù)后隨訪6 個(gè)月房角情況。Shaffer分級(jí)系統(tǒng)，共5 級(jí)，分為寬開(kāi)角至閉合或裂隙：IV～0 級(jí)，IV 級(jí)：45°～35°，此狀態(tài)下前房角不可能閉合，易見(jiàn)到睫狀體帶，寬角；III 級(jí)：34°～21°，前角房不可能閉合、可見(jiàn)鞏膜嵴，中等寬角；II 級(jí)：20°，前房角可能會(huì)閉合，僅可見(jiàn)小梁網(wǎng)，中等窄角；I 級(jí)：10°，存在高度閉合風(fēng)險(xiǎn)，僅可見(jiàn)小梁網(wǎng)頂部或SchWalbe 線，極窄角；0 級(jí)：0°，前房角完全閉合或部分閉合。（4）并發(fā)癥：術(shù)后觀察2組患者的并發(fā)癥情況，對(duì)其采取針對(duì)性干預(yù)措施，統(tǒng)計(jì)對(duì)比組間的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者眼壓和使用藥物程度的不同，將其分為：完全控制，眼壓≤21 mm Hg，且不使用任何抗青光眼藥物進(jìn)行輔助治療；部分控制，治療后眼壓≤21mm Hg，需使用1～2 種抗青光眼藥物輔助治療；控制失敗，手術(shù)治療后，患者需要使用2 種以上抗青光眼藥物輔助治療，術(shù)后眼壓仍＞21 mm Hg，需進(jìn)一步治療[6]?？傆行?（本組完全控制數(shù)+本組部分控制數(shù)）/本組總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料行方差檢驗(yàn)，均數(shù)兩兩比較采用q 檢驗(yàn)(Newman-Keuls 法)，理論頻數(shù)小于5 的單元格，則改用Fisher 確切概率法，以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

94例患者治療總有效率85.11%；研究1組有效率83.33%與對(duì)照組88.89%比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.297，P=0.254）；治療2組78.95%與對(duì)照組88.89%比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.669，P=0.054）；研究1組與研究2組療效對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.626，P=0.428）（表1）。

表1 2組間治療總有效率比較

2.2 前房深度

3組間前房深度對(duì)比，治療前或治療后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月前房深度與術(shù)前比較，對(duì)照組：t6個(gè)月=11.625，t12個(gè)月=25.198，均P=0.000；研究1組：t6個(gè)月=11.444，t12個(gè)月=23.190，均P=0.000；研究2組：t6個(gè)月=8.618，t12個(gè)月=17.369，均P=0.000，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)后6 個(gè)月前房深度比較，對(duì)照組：t對(duì)照組=10.694，t研究1組=9.178，t研究2組=6.782，均P=0.000，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 中央前房深度對(duì)比（±s）

表2 中央前房深度對(duì)比（±s）

注：* 與同組術(shù)前比較，P＜0.05；# 與同組術(shù)后6 個(gè)月比較，P＜0.05

2.3 房角鏡檢查

3組患者房角狀態(tài)對(duì)比，術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，3組患者房角鏡檢查顯示，Shaffer 分級(jí)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月與同組術(shù)前對(duì)比，對(duì)照組（χ2=41.092，P=0.000），研究1組（χ2=24.439，P=0.000），研究2組（χ2=22.697，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后3組均未出現(xiàn)低眼壓及惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)效果不造成影響；3組間并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

3 討論

在PACG 的傳統(tǒng)治療中，通常認(rèn)為只有眼壓降低在可控的正常范圍內(nèi)（≤21 mm Hg）才能實(shí)施原發(fā)性急性閉角型青光眼手術(shù)治療，這樣可以很大程度上減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但這種方法并不適用于所有的患者[8]。在用藥物降壓治療時(shí)，許多患者因達(dá)不到規(guī)定眼壓手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)而耽誤了治療，導(dǎo)致視功能受到進(jìn)一步損害。PACG 患者隨著眼晶狀體的增厚、混濁以及膨脹，會(huì)逐漸增加占用的空間，導(dǎo)致與虹膜的接觸面積增大，房水從后向前流進(jìn)的阻力明顯增加引發(fā)瞳孔阻滯、房角變窄等情況，部分患者因房水外流的阻力增大，甚至出現(xiàn)房水流出通道關(guān)閉的情況，眼壓可能會(huì)急劇升高，造成更大的視功能損傷。

近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)患者在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)治療同樣是安全有效的。研究表明，持續(xù)的高眼壓狀態(tài)會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜、篩板、視神經(jīng)供血造成壓迫和傷害，當(dāng)眼組織無(wú)法通過(guò)自身調(diào)節(jié)能力調(diào)節(jié)高眼壓造成的眼部損傷時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致視功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，眼部所遭受的傷害與狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)[9]。

本研究以不同眼壓水平分組，研究顯示94例患者治療總有效率85.11%，采用手術(shù)治療臨床療效顯著；研究1組、研究2組與對(duì)照組有效率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PACG 患者眼壓水平高低并不是影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素。術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月3組患者中央前房深度均明顯高于治療前；而術(shù)后12 個(gè)月中央前房深度高于術(shù)后6 個(gè)月（P＜0.05），進(jìn)一步提示，外科手術(shù)治療能夠有效提高患者中央前房深度，改善患者視力水平。3組間指標(biāo)對(duì)比，治療前或治療后均無(wú)明顯差異，說(shuō)明PACG 患者眼壓水平＞40mmHg或眼壓28～40 mm Hg 患者，術(shù)后中央前房深度改善情況與眼壓＜28 mm Hg 患者并無(wú)差異性，手術(shù)療效確切。3組患者房角狀態(tài)Shaffer 分級(jí)術(shù)后與術(shù)前對(duì)比，均明顯提高（P＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明，手術(shù)治療對(duì)不同眼壓水平患者，房角狀態(tài)改善效果顯著。而3組患者，未出現(xiàn)低眼壓及惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全性良好。因此，PACG 患者行復(fù)合式小梁切除術(shù)治療的適應(yīng)癥，與一定范圍內(nèi)的眼壓水平高低無(wú)直接聯(lián)系，高眼壓患者無(wú)需等到眼壓水平穩(wěn)定下降后再行手術(shù)治療，縮短了患者等待治療的時(shí)間，從側(cè)面降低了病情繼續(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 3組房角鏡檢結(jié)果比較[例數(shù)（%）]

表4 3組并發(fā)癥對(duì)比[眼只數(shù)（%）]

綜上所述，不同眼壓水平的PACG 患者給予復(fù)合式小梁切除術(shù)治療都是安全有效的，這一結(jié)果為PACG 患者的臨床治療時(shí)機(jī)選擇提供了有效的參考，同時(shí)小梁切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值也得以拓寬，可以更加廣泛的應(yīng)用。