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中西醫(yī)結(jié)合治療痛性眼肌麻痹綜合征1例

2020-06-19 06:07:58王慧敏陳美榮朱曉林
中國中醫(yī)眼科雜志 2020年5期
關(guān)鍵詞:肌麻痹眼眶箭頭

王慧敏,陳美榮,朱曉林

痛性眼肌麻痹綜合征特指因海綿竇、眶上裂或眶尖部非特異性肉芽腫性炎癥導(dǎo)致的眼肌麻痹[1]。首例由Tosola[1]于1954年報(bào)道,1961年Hunt 等[2]又報(bào)道多例,1966年Smith 和Taxdal 將其命名為Tolosa-Hunt syndrome(THS)[3]。本病發(fā)病原因不明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自身免疫有關(guān)[4],部分病例發(fā)病前有感染史[5]?,F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療痛性眼肌麻痹綜合征驗(yàn)案1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者孫某,男,54歲,2019年2月4日初診。感冒后左眼眶疼痛伴頭部劇痛4 d,復(fù)視2 d?;颊哂?周前出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀,3 d 后左眼眶疼痛伴頭部劇痛,于外院就診,行顱腦MRI 示:腦內(nèi)少許變性灶;右側(cè)上頜竇炎癥;符合腦內(nèi)動(dòng)脈硬化MRA 表現(xiàn)。給予消炎止痛藥物治療。2 d 后又出現(xiàn)復(fù)視,遂至山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。查視力:雙眼0.2(矯正0.8);雙眼前節(jié)無異常,左眼瞳孔輕度散大,雙眼眼底無異常。角膜映光檢查:右眼注視,左眼角膜映光點(diǎn)位于鼻側(cè)瞳孔緣內(nèi)側(cè);左眼注視,右眼角膜映光點(diǎn)位于瞳孔正中。眼球運(yùn)動(dòng)檢查:右眼無異常,左眼向內(nèi)、上、下運(yùn)動(dòng)均受限,內(nèi)轉(zhuǎn)角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥8 mm,上轉(zhuǎn)角膜下緣與下瞼緣相切,下轉(zhuǎn)角膜上緣未過內(nèi)外眥連線(圖1)。左側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域知覺減退。全身癥見偶感下肢麻木,納可,眠差,二便調(diào),舌紅苔薄黃,脈細(xì)澀。既往2 型糖尿病病史10年,無偏頭痛病史。血生化示:葡萄糖10.66 mmol/L,糖化白蛋白20.40 mmol/L,甘油三酯1.71 mmol/L,載脂蛋白1.09 mmol/L;尿生化示:尿ɑ1-微量球蛋白17.40 mmol/L,余未見異常。西醫(yī)診斷:左眼THS;2型糖尿病。中醫(yī)診斷:左眼風(fēng)牽偏視;消渴(氣虛血瘀,風(fēng)寒中絡(luò))。治宜疏風(fēng)散寒,補(bǔ)氣活血通絡(luò)。給予炎琥寧注射液、吡拉西坦注射液靜滴,醋酸潑尼松片80 mg口服,每2 d 減5 mg,并予針刺治療,取穴左側(cè)睛明、球后、四白、太陽、瞳子髎,雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、光明、太沖及百會(huì)、印堂、四神聰?shù)?。進(jìn)針后睛明、球后不行手法,靜置留針;四白、太陽、瞳子髎、百會(huì)、四神聰、印堂行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,每15 min 行1 次針;合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、光明、太沖行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,每10min 行1 次針;留針30 min。7 d 為1 個(gè)療程,針刺6 d,休息1 d。

入院第2 d(2019年2月5日),患者突發(fā)左眼上瞼完全下垂,睜眼困難(圖2A)。頸動(dòng)脈彩超示:雙頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并左頸總動(dòng)脈粥樣斑塊形成;右鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣斑塊形成。鼻竇眼眶CT 示:右側(cè)上頜竇、篩竇炎癥;雙側(cè)眼眶未見明顯異常。中藥治以疏風(fēng)散寒,補(bǔ)氣活血通絡(luò)為主,滋補(bǔ)肝腎為輔,方選牽正散合桃紅四物湯加減:制附子6 g、炒桃仁9 g、當(dāng)歸15 g、赤芍10 g、川芎8 g、生地黃15 g、紅花6 g、白芷6 g、炒僵蠶6 g、全蝎6 g,7 劑,水煎服,每日1 劑,早晚溫服。

入院第3 d(2019年2月6日),患者左眼眶及頭部疼痛明顯改善。至第7 d(2019年2月10日)疼痛完全消失,左側(cè)顏面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域知覺與右側(cè)相同。經(jīng)治21 d(2019年2月24日),左眼上瞼下垂基本恢復(fù)正常(圖2B)。眼球運(yùn)動(dòng):右眼無異常,左眼向內(nèi)、上、下運(yùn)動(dòng)均較前改善,內(nèi)轉(zhuǎn)角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥6 mm,上轉(zhuǎn)角膜下緣未過內(nèi)外眥連線,下轉(zhuǎn)角膜上緣仍未過內(nèi)外眥連線,但較前改善(圖3)。瞼裂寬度:向前注視,左眼瞼裂寬約6 mm;向上注視,左眼瞼裂寬約9 mm。好轉(zhuǎn)出院。患者出院后,定期門診隨訪,繼行針刺治療,2 個(gè)月后(2019年4月4日),患者復(fù)視消失,眼球運(yùn)動(dòng)正常(圖4)。

圖1 孫某初診左眼眼球運(yùn)動(dòng)位置圖。1A 眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng),角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥8 mm(白色箭頭);1B 眼球向上運(yùn)動(dòng),角膜下緣與下瞼緣相切;1C 眼球向下運(yùn)動(dòng),角膜上緣未過內(nèi)外眥連線(白色箭頭)

圖2 孫某左眼圖像。2A 2019年2月5日?qǐng)D,可見左眼上瞼完全下垂(白色箭頭);2B 2019年2月24日?qǐng)D,可見左眼上瞼下垂恢復(fù)

圖3 2019年2月24日孫某左眼眼球運(yùn)動(dòng)位置圖。3A 眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng),角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥約6 mm(白色箭頭);3B 眼球向上運(yùn)動(dòng),角膜下緣未過內(nèi)外眥連線(白色箭頭);3C 眼球向下運(yùn)動(dòng),角膜上緣仍未過內(nèi)外眥連線(白色箭頭)

圖4 2019年4月4日孫某左眼眼球運(yùn)動(dòng)位置圖。4A 眼球向下運(yùn)動(dòng),角膜上緣基本與內(nèi)外眥連線相切;4B 眼球向外運(yùn)動(dòng),角膜外緣達(dá)外眥;4C 眼球向上運(yùn)動(dòng),角膜下緣與內(nèi)外眥連線相切(白色箭頭);4D 眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng),瞳孔內(nèi)緣達(dá)上下淚點(diǎn)的連線上(白色箭頭)

2 討論

THS 目前被廣泛認(rèn)為是非特異性慢性炎性肉芽組織引起的病理改變。常累及第Ⅲ、Ⅳ和(或)Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)出現(xiàn)眼肌麻痹癥狀。糖皮質(zhì)激素治療THS 為目前國內(nèi)較為常用的治療措施[6]。本病例患者以疼痛為首發(fā)癥狀,繼而出現(xiàn)復(fù)視,伴有瞳孔散大、同側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域知覺減退。常與眼肌麻痹型偏頭疼相鑒別,后者常有偏頭痛病史,由此可鑒別診斷。因患者有糖尿病病史,需與糖尿病性眼肌麻痹相鑒別,后者以動(dòng)眼神經(jīng)受累最為常見,疼痛較輕,不累及瞳孔,由此可鑒別診斷。且經(jīng)顱腦MRI、鼻竇眼眶CT 等影像學(xué)檢查及血生化結(jié)果排除了顱內(nèi)占位性病變、眶內(nèi)及眶后炎癥可能;經(jīng)頸動(dòng)脈彩超排除了頸動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈瘤所致動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)與三叉神經(jīng)眼支麻痹的可能。該患者顱腦MRI 雖未發(fā)現(xiàn)明確的THS 影像特點(diǎn),但主要癥狀符合THS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且發(fā)病前有上呼吸道感染病史,符合目前主流的“呼吸道感染病因說”?;颊甙l(fā)病4 d 后即來醫(yī)院就診,口服糖皮質(zhì)激素3 d,左眼眶及頭部疼痛均明顯改善,與目前臨床采取的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。

本病例患者消渴病日久,耗氣傷陰,腠理不固,風(fēng)邪趁虛侵入經(jīng)絡(luò),目中筋脈弛緩而致目珠偏斜;氣虛推動(dòng)無力致血行不暢,不通則痛,致頭目疼痛,加之患者下肢麻木,納可,眠差,二便調(diào),舌紅苔薄黃,脈細(xì)澀,辨為氣虛血瘀,風(fēng)寒中絡(luò)證,治宜疏風(fēng)散寒,活血通絡(luò),兼以滋補(bǔ)肝腎,予牽正散合桃紅四物湯加減,方中白附子祛頭面之風(fēng);《丹溪心法》[8]云:“頭痛須用川芎,如不愈,各加引經(jīng)藥。太陽川芎,陽明白芷……厥陰吳茱萸?!痹摶颊哐劭籼弁磳訇柮鹘?jīng),選用川芎、白芷;再則川芎茶調(diào)飲中用川芎、白芷治療諸風(fēng)上攻,頭目昏重,偏正頭痛;蟲類藥僵蠶、全蝎祛風(fēng)止痙,通絡(luò)止痛;桃仁、紅花活血行氣祛瘀;當(dāng)歸、赤芍、生地黃滋陰養(yǎng)血和營,共奏祛風(fēng)活血通絡(luò),滋陰養(yǎng)血之功效。既往臨床觀察發(fā)現(xiàn),針刺治療眼肌麻痹確有良好療效[9-10]。眼肌麻痹以局部取穴為主[11],根據(jù)眼肌的解剖位置,局部取睛明、球后、太陽、四白、瞳子髎等穴,均位于眼眶,能有效刺激動(dòng)眼神經(jīng)、眼肌本身及周圍神經(jīng)。依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過,主治所及”的原則[12],遠(yuǎn)端取穴配合百會(huì)、四神聰、印堂、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、光明、太沖等,其中四神聰周圍有滑車神經(jīng)通過,針刺能有效刺激滑車神經(jīng),百會(huì)、印堂、合谷、內(nèi)關(guān)、光明、太沖等穴均能有效緩解頭目疼痛,減輕患者痛苦,足三里為保健穴位,增強(qiáng)患者抵抗力?;颊咛弁礈p輕后可適當(dāng)減少遠(yuǎn)端止痛穴位針刺。此患者診斷明確,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及時(shí),針?biāo)帉?duì)癥,取得良好療效。

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