王慧敏，陳美榮，朱曉林

痛性眼肌麻痹綜合征特指因海綿竇、眶上裂或眶尖部非特異性肉芽腫性炎癥導(dǎo)致的眼肌麻痹[1]。首例由Tosola[1]于1954年報(bào)道，1961年Hunt 等[2]又報(bào)道多例，1966年Smith 和Taxdal 將其命名為Tolosa-Hunt syndrome（THS）[3]。本病發(fā)病原因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自身免疫有關(guān)[4]，部分病例發(fā)病前有感染史[5]?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療痛性眼肌麻痹綜合征驗(yàn)案1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者孫某，男，54歲，2019年2月4日初診。感冒后左眼眶疼痛伴頭部劇痛4 d，復(fù)視2 d?；颊哂?周前出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，3 d 后左眼眶疼痛伴頭部劇痛，于外院就診，行顱腦MRI 示：腦內(nèi)少許變性灶；右側(cè)上頜竇炎癥；符合腦內(nèi)動(dòng)脈硬化MRA 表現(xiàn)。給予消炎止痛藥物治療。2 d 后又出現(xiàn)復(fù)視，遂至山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。查視力：雙眼0.2（矯正0.8）；雙眼前節(jié)無異常，左眼瞳孔輕度散大，雙眼眼底無異常。角膜映光檢查：右眼注視，左眼角膜映光點(diǎn)位于鼻側(cè)瞳孔緣內(nèi)側(cè)；左眼注視，右眼角膜映光點(diǎn)位于瞳孔正中。眼球運(yùn)動(dòng)檢查：右眼無異常，左眼向內(nèi)、上、下運(yùn)動(dòng)均受限，內(nèi)轉(zhuǎn)角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥8 mm，上轉(zhuǎn)角膜下緣與下瞼緣相切，下轉(zhuǎn)角膜上緣未過內(nèi)外眥連線（圖1）。左側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域知覺減退。全身癥見偶感下肢麻木，納可，眠差，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)澀。既往2 型糖尿病病史10年，無偏頭痛病史。血生化示：葡萄糖10.66 mmol/L，糖化白蛋白20.40 mmol/L，甘油三酯1.71 mmol/L，載脂蛋白1.09 mmol/L；尿生化示：尿ɑ1-微量球蛋白17.40 mmol/L，余未見異常。西醫(yī)診斷：左眼THS；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)牽偏視；消渴（氣虛血瘀，風(fēng)寒中絡(luò)）。治宜疏風(fēng)散寒，補(bǔ)氣活血通絡(luò)。給予炎琥寧注射液、吡拉西坦注射液靜滴，醋酸潑尼松片80 mg口服，每2 d 減5 mg，并予針刺治療，取穴左側(cè)睛明、球后、四白、太陽、瞳子髎，雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、光明、太沖及百會(huì)、印堂、四神聰?shù)?。進(jìn)針后睛明、球后不行手法，靜置留針；四白、太陽、瞳子髎、百會(huì)、四神聰、印堂行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每15 min 行1 次針；合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、光明、太沖行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每10min 行1 次針；留針30 min。7 d 為1 個(gè)療程，針刺6 d，休息1 d。

入院第2 d（2019年2月5日），患者突發(fā)左眼上瞼完全下垂，睜眼困難（圖2A）。頸動(dòng)脈彩超示：雙頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并左頸總動(dòng)脈粥樣斑塊形成；右鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣斑塊形成。鼻竇眼眶CT 示：右側(cè)上頜竇、篩竇炎癥；雙側(cè)眼眶未見明顯異常。中藥治以疏風(fēng)散寒，補(bǔ)氣活血通絡(luò)為主，滋補(bǔ)肝腎為輔，方選牽正散合桃紅四物湯加減：制附子6 g、炒桃仁9 g、當(dāng)歸15 g、赤芍10 g、川芎8 g、生地黃15 g、紅花6 g、白芷6 g、炒僵蠶6 g、全蝎6 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

入院第3 d（2019年2月6日），患者左眼眶及頭部疼痛明顯改善。至第7 d（2019年2月10日）疼痛完全消失，左側(cè)顏面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域知覺與右側(cè)相同。經(jīng)治21 d（2019年2月24日），左眼上瞼下垂基本恢復(fù)正常（圖2B）。眼球運(yùn)動(dòng)：右眼無異常，左眼向內(nèi)、上、下運(yùn)動(dòng)均較前改善，內(nèi)轉(zhuǎn)角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥6 mm，上轉(zhuǎn)角膜下緣未過內(nèi)外眥連線，下轉(zhuǎn)角膜上緣仍未過內(nèi)外眥連線，但較前改善（圖3）。瞼裂寬度：向前注視，左眼瞼裂寬約6 mm；向上注視，左眼瞼裂寬約9 mm。好轉(zhuǎn)出院。患者出院后，定期門診隨訪，繼行針刺治療，2 個(gè)月后（2019年4月4日），患者復(fù)視消失，眼球運(yùn)動(dòng)正常（圖4）。

圖1 孫某初診左眼眼球運(yùn)動(dòng)位置圖。1A 眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥8 mm（白色箭頭）；1B 眼球向上運(yùn)動(dòng)，角膜下緣與下瞼緣相切；1C 眼球向下運(yùn)動(dòng)，角膜上緣未過內(nèi)外眥連線（白色箭頭）

圖2 孫某左眼圖像。2A 2019年2月5日?qǐng)D，可見左眼上瞼完全下垂（白色箭頭）；2B 2019年2月24日?qǐng)D，可見左眼上瞼下垂恢復(fù)

圖3 2019年2月24日孫某左眼眼球運(yùn)動(dòng)位置圖。3A 眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，角膜內(nèi)緣距內(nèi)眥約6 mm（白色箭頭）；3B 眼球向上運(yùn)動(dòng)，角膜下緣未過內(nèi)外眥連線（白色箭頭）；3C 眼球向下運(yùn)動(dòng)，角膜上緣仍未過內(nèi)外眥連線（白色箭頭）

圖4 2019年4月4日孫某左眼眼球運(yùn)動(dòng)位置圖。4A 眼球向下運(yùn)動(dòng)，角膜上緣基本與內(nèi)外眥連線相切；4B 眼球向外運(yùn)動(dòng)，角膜外緣達(dá)外眥；4C 眼球向上運(yùn)動(dòng)，角膜下緣與內(nèi)外眥連線相切（白色箭頭）；4D 眼球向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，瞳孔內(nèi)緣達(dá)上下淚點(diǎn)的連線上（白色箭頭）

2 討論

THS 目前被廣泛認(rèn)為是非特異性慢性炎性肉芽組織引起的病理改變。常累及第Ⅲ、Ⅳ和（或）Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)出現(xiàn)眼肌麻痹癥狀。糖皮質(zhì)激素治療THS 為目前國內(nèi)較為常用的治療措施[6]。本病例患者以疼痛為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)復(fù)視，伴有瞳孔散大、同側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域知覺減退。常與眼肌麻痹型偏頭疼相鑒別，后者常有偏頭痛病史，由此可鑒別診斷。因患者有糖尿病病史，需與糖尿病性眼肌麻痹相鑒別，后者以動(dòng)眼神經(jīng)受累最為常見，疼痛較輕，不累及瞳孔，由此可鑒別診斷。且經(jīng)顱腦MRI、鼻竇眼眶CT 等影像學(xué)檢查及血生化結(jié)果排除了顱內(nèi)占位性病變、眶內(nèi)及眶后炎癥可能；經(jīng)頸動(dòng)脈彩超排除了頸動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈瘤所致動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)與三叉神經(jīng)眼支麻痹的可能。該患者顱腦MRI 雖未發(fā)現(xiàn)明確的THS 影像特點(diǎn)，但主要癥狀符合THS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且發(fā)病前有上呼吸道感染病史，符合目前主流的“呼吸道感染病因說”?；颊甙l(fā)病4 d 后即來醫(yī)院就診，口服糖皮質(zhì)激素3 d，左眼眶及頭部疼痛均明顯改善，與目前臨床采取的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。

本病例患者消渴病日久，耗氣傷陰，腠理不固，風(fēng)邪趁虛侵入經(jīng)絡(luò)，目中筋脈弛緩而致目珠偏斜；氣虛推動(dòng)無力致血行不暢，不通則痛，致頭目疼痛，加之患者下肢麻木，納可，眠差，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)澀，辨為氣虛血瘀，風(fēng)寒中絡(luò)證，治宜疏風(fēng)散寒，活血通絡(luò)，兼以滋補(bǔ)肝腎，予牽正散合桃紅四物湯加減，方中白附子祛頭面之風(fēng)；《丹溪心法》[8]云：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥。太陽川芎，陽明白芷……厥陰吳茱萸?！痹摶颊哐劭籼弁磳訇柮鹘?jīng)，選用川芎、白芷；再則川芎茶調(diào)飲中用川芎、白芷治療諸風(fēng)上攻，頭目昏重，偏正頭痛；蟲類藥僵蠶、全蝎祛風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛；桃仁、紅花活血行氣祛瘀；當(dāng)歸、赤芍、生地黃滋陰養(yǎng)血和營，共奏祛風(fēng)活血通絡(luò)，滋陰養(yǎng)血之功效。既往臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刺治療眼肌麻痹確有良好療效[9-10]。眼肌麻痹以局部取穴為主[11]，根據(jù)眼肌的解剖位置，局部取睛明、球后、太陽、四白、瞳子髎等穴，均位于眼眶，能有效刺激動(dòng)眼神經(jīng)、眼肌本身及周圍神經(jīng)。依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則[12]，遠(yuǎn)端取穴配合百會(huì)、四神聰、印堂、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、光明、太沖等，其中四神聰周圍有滑車神經(jīng)通過，針刺能有效刺激滑車神經(jīng)，百會(huì)、印堂、合谷、內(nèi)關(guān)、光明、太沖等穴均能有效緩解頭目疼痛，減輕患者痛苦，足三里為保健穴位，增強(qiáng)患者抵抗力?；颊咛弁礈p輕后可適當(dāng)減少遠(yuǎn)端止痛穴位針刺。此患者診斷明確，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及時(shí)，針?biāo)帉?duì)癥，取得良好療效。