呂天石，曹守金，王 健，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)是少見的起源于血管周圍上皮的腎臟良性腫瘤，起病隱匿，常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或病灶增大出現(xiàn)壓迫及其他癥狀時(shí)方獲明確診斷，患者往往疏于防備，嚴(yán)重時(shí)腫瘤破裂可致出血，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)，RAML最大徑>4 cm時(shí)，即可考慮采取外科切除及包括動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮消融術(shù)等在內(nèi)的介入手段進(jìn)行積極干預(yù)[1]。介入治療現(xiàn)已成為治療RAML的重要手段。本文對(duì)介入治療RAML的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RAML

RAML腫瘤實(shí)質(zhì)主要由不同比例的畸形血管、平滑肌及成熟脂肪組織構(gòu)成[2]，主要分型包括散發(fā)型血管平滑肌脂肪瘤(sporadic angiomyolipoma, SAML)、結(jié)節(jié)性硬化相關(guān)型血管平滑肌脂肪瘤(tuberous sclerosis complex related angiomyolipoma, TSC-AML)及上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma, EAML)。一項(xiàng)針對(duì)17 941名成年人的腎臟腫瘤篩查研究[3]結(jié)果顯示，RAML總發(fā)生率為0.13%，其中女性0.22%、男性0.1%。80%的RAML是散發(fā)的，即SAML；而約20%合并結(jié)節(jié)性硬化癥，即TSC-AML。大多數(shù)RAML患者常無臨床癥狀，有癥狀者多表現(xiàn)為季肋區(qū)疼痛、腹部不適感及血尿等，尿路刺激征相對(duì)少見[4]。RAML常見并發(fā)癥有腫瘤破裂出血、腎功能受損和靜脈血栓[5]，最常見的致死性并發(fā)癥是腫瘤自發(fā)性破裂致腹膜后出血，可伴Wunderlich綜合征，表現(xiàn)為急性非創(chuàng)傷性腹痛和可觸及腰腹部腫塊，如不及時(shí)處理，患者可能因失血性休克而死亡[6]。RAML自發(fā)性破裂的原因可能與腫瘤內(nèi)部畸形血管組織及繼發(fā)動(dòng)脈瘤形成有關(guān)；腫瘤增大亦增加破裂風(fēng)險(xiǎn)[7]。TSC為常染色體顯性、多器官性遺傳病。作為TSC的腎臟表現(xiàn)，TSC-AML臨床表現(xiàn)與SAML不同，處理方法原則上亦不相同。TSC-AML好發(fā)于年輕女性，雙腎多發(fā)且生長迅速；SAML常見于40～60歲女性，多單發(fā)且增長速度緩慢[8-9]。RAML內(nèi)存在成熟脂肪組織時(shí)，常規(guī)影像學(xué)檢查即可診斷；而乏脂肪型RAML僅憑影像學(xué)表現(xiàn)難以與一些腎臟惡性腫瘤鑒別，如透明細(xì)胞型腎癌[10]。因此，影像學(xué)引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢對(duì)于明確診斷具有重要價(jià)值。

2 RAML的介入治療

介入方法因具有微創(chuàng)、可重復(fù)的特點(diǎn)而成為治療RAML的主要手段。目前對(duì)于介入治療RAML的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者根據(jù)文獻(xiàn)及日常工作經(jīng)驗(yàn)歸納如下：①具有臨床癥狀，如疼痛或出血；②腫瘤最大徑>4 cm；③RAML內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑≥5 mm；④RAML急性破裂；⑤惡性腫瘤可能[1，5，11]。有學(xué)者[1]認(rèn)為腫瘤最大徑截?cái)嘀?4 cm時(shí)應(yīng)積極干預(yù)，還尚待大樣本研究加以證實(shí)。

2.1 選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)(selective arterial embolization, SAE) 作為經(jīng)典的微創(chuàng)介入治療方法，SAE在治療肝癌等惡性腫瘤方面占據(jù)重要地位，目前也已成為治療RAML的主要選擇之一，尤其對(duì)于保腎意愿強(qiáng)烈或出現(xiàn)自發(fā)破裂患者，SAE已成為首選治療方法[11-12]。SAE前進(jìn)行精確影像學(xué)評(píng)估，對(duì)于評(píng)價(jià)腫瘤成分、預(yù)測(cè)SAE治療效果、明確病灶血供情況及是否存在解剖變異具有重要意義。SAE中，宜先行腹主動(dòng)脈造影，明確腎動(dòng)脈起源、數(shù)量及位置等，同時(shí)觀察腫瘤供血?jiǎng)用}及是否存在側(cè)支供血血管，有助于后續(xù)超選擇插管，同時(shí)亦能保證栓塞的完全性[13]。栓塞材料主要包括碘油、聚乙烯醇顆粒、微球栓塞劑及彈簧圈等。另外，RAML急性破裂是本病的主要致死原因，急診SAE能迅速準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并加以栓塞，相關(guān)研究[14-16]已證實(shí)了其有效性和安全性，使其成為治療RAML急性破裂的一線手段。但需要注意的是，由于SAE具有局限性，部分RAML患者SAE術(shù)后可能復(fù)發(fā)，且單純采用彈簧圈栓塞存在栓塞平面過高、不能充分栓塞病灶內(nèi)部血管床等問題，還可能導(dǎo)致血管通路閉塞，不利于再次治療。因此，SAE中應(yīng)慎重使用彈簧圈。

研究[17-18]表明，SAE治療RAML的療效與腫瘤內(nèi)部脂肪成分呈負(fù)相關(guān)，即SAE對(duì)富脂肪型RAML效果較差，而對(duì)血管和平滑肌成分含量高的RAML效果較好。此外，RAML體積縮小主要發(fā)生于SAE后早期，術(shù)后隨訪復(fù)查時(shí)間可能對(duì)觀察療效產(chǎn)生一定影響[19]。

SAE最常見并發(fā)癥是栓塞后綜合征，包括腎區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和白細(xì)胞升高等，通過對(duì)癥治療多可緩解；少見并發(fā)癥包括異位栓塞、腎盂損傷、腎膿腫或無菌性液化壞死等。病灶毗鄰腎盂時(shí)，若栓塞材料選擇不當(dāng)或栓塞終點(diǎn)控制不佳，可能導(dǎo)致腎盂損傷，甚至繼發(fā)尿液囊腫而遷延不愈。另外，腎膿腫或無菌性液化壞死是SAE的較嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床均主要表現(xiàn)為高熱，伴或不伴寒戰(zhàn)。對(duì)于液化灶，影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺引流是有效處理手段。腎無菌性液化壞死時(shí)，引流液可呈多種顏色，細(xì)菌培養(yǎng)則呈陰性，多發(fā)生于TSC-AML患者，且可能與栓塞程度及使用明膠海綿顆粒存在一定關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)?？傮w而言，SAE治療RAML安全、有效，但仍存在一定局限性：對(duì)比外科切除術(shù)(4%～15%)，SAE后復(fù)發(fā)率(6%～39%)較高[1]；SAE后約31%患者需要接受二次手術(shù)，而外科切除術(shù)后僅1%[20]。SAE術(shù)后定期隨訪和復(fù)查十分重要，尤其TSC-AML患者，往往需終生隨訪。

另外，對(duì)于妊娠期合并RAML患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情。妊娠期間循環(huán)血量增加，腹壓增大，病灶內(nèi)雌孕激素受體過度表達(dá)，導(dǎo)致妊娠期間RAML破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。妊娠中晚期患者如發(fā)生RAML破裂，可予SAE止血并維持妊娠至足月；而妊娠早期患者如出現(xiàn)RAML急性破裂，多選擇終止妊娠。因此，對(duì)于育齡期女性，一旦發(fā)現(xiàn)RAML，應(yīng)積極干預(yù)[21]。

2.2 經(jīng)皮消融術(shù) 作為介入微創(chuàng)治療領(lǐng)域另一重要組成部分，經(jīng)皮消融術(shù)近年來亦逐漸用于治療RAML[22]。目前對(duì)于消融治療RAML的適應(yīng)證尚未有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，相關(guān)文獻(xiàn)[7]認(rèn)為消融治療應(yīng)用于治療體積較小、無癥狀RAML，特別是RAML或腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)診斷不明確時(shí)。經(jīng)皮消融分為熱消融和冷消融，目前應(yīng)用較多的是熱消融，其原理包括：①即刻致血管血栓形成；②通過熱凝作用破壞腫瘤間質(zhì)成分，使腫瘤實(shí)性成分發(fā)生凝固性壞死[23]。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)和微波消融(microwave ablation, MWA)均屬于熱消融，均會(huì)導(dǎo)致血栓和組織凝固性壞死[24]，但由于產(chǎn)熱原理不同，MWA受組織類型影響較小[25]；RFA產(chǎn)熱量取決于消融針和電極之間電流的傳導(dǎo)，低電導(dǎo)率組織如脂肪、干燥組織等電流通過差，降低了組織有效產(chǎn)熱[26]。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估RAML脂肪成分有助于選擇消融方法，MWA較RFA更適用于富脂肪型RAML。

CASTLE等[27]采用RFA治療15例RAML患者，術(shù)后影像學(xué)隨訪21個(gè)月，期間均無復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)4例嚴(yán)重并發(fā)癥，包括血尿、肋間神經(jīng)損傷、術(shù)后肺炎及心肌梗死。HAN等[28]觀察14例經(jīng)MWA治療的RAML患者，19個(gè)病灶中，15個(gè)完全消融，術(shù)后隨訪10個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但1例因發(fā)生降結(jié)腸瘺而接受外科干預(yù)。消融對(duì)治療RAML及控制復(fù)發(fā)均具有一定優(yōu)勢(shì)，但受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高且嚴(yán)重；且其療效受腫瘤大小及位置影響較大，RAML較大及位置特殊時(shí)，易出現(xiàn)不完全消融。

2.3 SAE聯(lián)合經(jīng)皮消融術(shù) 近年來，隨著Angio-CT的廣泛應(yīng)用，SAE聯(lián)合經(jīng)皮消融治療模式逐漸用于臨床。LIU等[29]采用SAE聯(lián)合RFA治療6例RAML，并于SAE后立即行RFA治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；平均(29.60±6.37)個(gè)月隨訪期間，腫瘤縮小36%～61%。相比單純RFA治療，SAE聯(lián)合經(jīng)皮消融術(shù)的有效率更高，并發(fā)癥更少，可能與二者協(xié)同作用有關(guān)：一方面，碘油具有導(dǎo)熱性，SAE后即刻行RFA可使熱量迅速擴(kuò)散至病灶中碘油沉積部位，有助于滅活腫瘤，特別是對(duì)于形態(tài)不規(guī)則的病灶，單純消融很難完全覆蓋腫瘤，而SAE聯(lián)合經(jīng)皮消融術(shù)可將熱量更好地傳導(dǎo)至周圍腫瘤組織，而形態(tài)不規(guī)則恰恰是RAML的特點(diǎn)之一；另一方面，SAE提前阻斷腫瘤的動(dòng)脈血流，降低RFA期間熱沉效應(yīng)和出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，碘油沉積為影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺提供了良好靶標(biāo)，有助于提高穿刺成功率。SAE聯(lián)合經(jīng)皮消融治療發(fā)展空間巨大。

綜上所述，隨著技術(shù)的發(fā)展，介入治療手段用于治療RAML日漸增多，但目前對(duì)于相關(guān)治療指征仍存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)行大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。