張姍姍，董 剛*，孫璐璐，任志剛，紀(jì)曉惠，吳 潔，劉婷婷，彭夢凡

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.感染科，河南 鄭州 450052；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050011)

多囊肝病(polycystic liver disease, PLD)是一種遺傳性疾病，以肝臟多發(fā)散在囊腫為特征，常伴多囊腎。PLD早期無明顯臨床癥狀，隨著囊腫進(jìn)展，肝臟體積增大，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)[1-2]。目前臨床尚無治療PLD的標(biāo)準(zhǔn)方案，且治療后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高[3]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)治療PLD的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月14例接受超聲引導(dǎo)下RFA治療的PLD患者，男4例，女10例，年齡35～64歲，平均(51.8±8.2)歲；均合并多囊腎；主要臨床癥狀均為上腹部飽脹感，伴或不伴腹痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI確診PLD；肝功能Child-Pugh分級A級；凝血功能正常。排除存在全身性感染等消融禁忌證者。

1.2 儀器與方法 采用立德公司LDRF-120S多極RFA系統(tǒng)(冷循環(huán))，以Philips EP IQ7超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備，探頭型號C5-1，頻率1～5 MHz。

術(shù)前患者禁食、水8 h，酌情行腸道準(zhǔn)備。囑患者平臥，先行超聲檢查，評估消融范圍并擬定消融進(jìn)針方案。全身麻醉后，于超聲引導(dǎo)下將17G消融電極(帶抽吸側(cè)孔)經(jīng)皮置入囊腫內(nèi)，以起始功率120 W行RFA治療。對單個(gè)直徑>5 cm囊腫或單個(gè)直徑2～5 cm、相鄰囊腫直徑之和>5 cm者，先將消融電極置入囊內(nèi)，抽凈囊液，待囊壁皺縮至附著于電極后對囊腫回縮區(qū)進(jìn)行消融，至囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋后結(jié)束消融；對直徑<2 cm單個(gè)囊腫無需抽液，將消融電極直接置入囊腫聚集區(qū)，啟動(dòng)消融，至囊腫及囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋后結(jié)束治療。見圖1。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察術(shù)后有無出血、膽瘺、腹腔積液等并發(fā)癥。于術(shù)前與術(shù)后1周檢測肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)和總膽紅素(total bilirubin, TBIL)。比較術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月患者肝內(nèi)囊腫總體積，并統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例PLD中，13例順利完成RFA，1例因術(shù)中出血而中止治療。13例RFA后即刻囊腔消失、肝內(nèi)囊腫總體積縮小，腹脹較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第1天，3例患者出現(xiàn)上腹部輕度疼痛，考慮為術(shù)后反應(yīng)，給予保肝、抗感染等處理后好轉(zhuǎn)；2例自訴夜間惡心、嘔吐，無其他不適，給予營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周癥狀明顯緩解率92.31%(12/13)。術(shù)后12個(gè)月，1例因肝內(nèi)最大囊腫囊壁未消融完全而復(fù)發(fā)，12例未復(fù)發(fā)。

術(shù)前與術(shù)后1周ALT、AST、TBIL水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 PLD患者術(shù)前與術(shù)后1周ALT、AST、TBIL比較(±s，n=13)

表1 PLD患者術(shù)前與術(shù)后1周ALT、AST、TBIL比較(±s，n=13)

時(shí)間點(diǎn)ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)術(shù)前21.60±4.7027.00±9.008.00±2.30術(shù)后1周23.10±3.1028.20±19.007.20±3.00t值-1.129-0.1970.928P值0.2810.8470.372

13例PLD患者術(shù)前肝內(nèi)囊腫總體積為2 573.35～5 960.11 cm3，平均(4 068.91±1 145.11)cm3；術(shù)后12個(gè)月為1 305.70～2 862.23 cm3，平均(2 027.17±584.70)cm3，肝內(nèi)囊腫總體積縮小率26.33%～63.03%，平均(49.60±10.04)%，較術(shù)前縮小明顯(t=9.259，P<0.001)。見圖2。

圖2 患者男，56歲，PLD，行超聲引導(dǎo)下RFA治療 A.術(shù)前CT示多囊肝；B.射頻消融術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CT，肝內(nèi)囊腫總體積較術(shù)前明顯縮小

3 討論

目前臨床治療PLD的常用方法包括超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液及硬化治療、腹腔鏡下或開腹開窗去頂術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝切除聯(lián)合囊腫開窗及肝移植等，均存在不同程度缺陷[4-5]。囊腫抽液及硬化治療的主要缺點(diǎn)為過量乙醇易致乙醇中毒，囊壁沖洗不徹底致硬化劑不能充分接觸囊壁，囊壁毀損不完全易致復(fù)發(fā)，常需多次引流及硬化治療，可致肝組織纖維化，且抽液減壓后囊腫不易回縮[6-7]。囊腫開窗術(shù)僅適用于靠近肝表面的囊腫，對位置較深的囊腫無法開窗，單純囊腫開窗不能有效治療PLD[8-9]。肝葉切除術(shù)可有效緩解癥狀，復(fù)發(fā)率低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10-11]。肝切除聯(lián)合囊腫開窗術(shù)可彌補(bǔ)單純囊腫開窗的不足，通過肝部分切除治療深部囊腫，可在緩解癥狀的同時(shí)有效縮小肝體積，但創(chuàng)傷大[12-13]。肝移植治療后患者需終身進(jìn)行免疫治療，且肝供體缺乏、治療費(fèi)用高[14-15]。

RFA通過電極發(fā)射頻繁變化的高頻交變電流，使組織細(xì)胞內(nèi)的導(dǎo)電離子或極化分子快速變換方向，相互振蕩，摩擦產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致局部溫度達(dá)100 ℃左右，使組織細(xì)胞迅速發(fā)生蛋白變性并產(chǎn)生不可逆凝固壞死，從而達(dá)到治療目的。近年來，RFA逐漸用于治療實(shí)體腫瘤，具有療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)勢[16-17]，但用于治療肝臟囊性病變的研究相對較少。RHIM等[18]將RFA用于治療先天性肝囊腫，獲得了較好的臨床療效。DU等[19]以RFA治療63例肝單發(fā)或多發(fā)囊腫，對直徑>5 cm囊腫先沖洗后行RFA，34例(囊腫直徑<5 cm)治療后3個(gè)月未見復(fù)發(fā)，21例(直徑5～10 cm)囊腫體積縮小70%以上，8例(直徑>10 cm)囊腫體積縮小60%。KIM等[20]的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了RFA治療的有效性及安全性。PAI等[21]采用RFA治療6例胰腺囊性腫瘤，術(shù)后3～6個(gè)月2例囊腫完全吸收，3例囊腫直徑減小48.4%，提示RFA治療胰腺囊性病變療效確切。

PLD源于與膽道系統(tǒng)脫離的膽管上皮細(xì)胞過度增殖和過度分泌，形成肝內(nèi)大小不等的多發(fā)囊腫。本研究利用RFA的熱效應(yīng)使囊腫內(nèi)壁細(xì)胞凝固發(fā)生不可逆壞死，毀損囊壁，使其失去分泌能力，囊腫復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)不復(fù)存在。對于中等大小囊腫(直徑2～5 cm且相鄰直徑之和>5 cm)及較大囊腫(直徑>5 cm)，先以消融電極穿刺至囊腫內(nèi)，抽凈囊液使囊壁皺縮附著于消融電極，而后再行RFA治療。其主要優(yōu)點(diǎn)如下：①可使囊壁充分受熱，以充分破壞囊腫內(nèi)壁上皮細(xì)胞，致囊腫復(fù)發(fā)基礎(chǔ)不復(fù)存在，以預(yù)防復(fù)發(fā)[18]；②使RFA范圍減小，降低對正常肝組織的損傷。對于小囊腫(直徑<2 cm)，可直接啟動(dòng)消融損毀，徹底消除復(fù)發(fā)因素，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，有望達(dá)到臨床徹底治愈。

本組對13例PLD成功完成消融治療，術(shù)后1周癥狀明顯緩解率為92.31%(12/13)，肝功能均正常；術(shù)后12個(gè)月，12例肝內(nèi)囊腫總體積明顯縮小。以上結(jié)果提示，RFA治療PLD效果較好，對周圍組織損傷小，在有足夠正常肝實(shí)質(zhì)前提下實(shí)施RFA治療，對肝功能無影響。操作主要關(guān)鍵點(diǎn)：①穿刺抽液過程中應(yīng)緩慢抽吸，以避免囊腔壓力驟減而引起出血；②術(shù)中必要時(shí)可根據(jù)肝內(nèi)囊腫數(shù)目、大小及分布范圍等調(diào)整消融電極位置及方向，實(shí)現(xiàn)1個(gè)穿刺點(diǎn)消融盡可能多的囊腫；③RFA起始功率設(shè)為120 W，消融時(shí)間約30 s～2 min，以超聲顯示強(qiáng)回聲范圍覆蓋整個(gè)囊腔及囊壁為結(jié)束標(biāo)識。

綜上所述，RFA治療PLD創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后囊腔即刻消失，可迅速緩解癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低。但本組樣本量小、隨訪時(shí)間短，尚待進(jìn)一步觀察。