廖 健，李春海，廖良忠，陳 曦，鄭明貴

(1.廈門(mén)市中醫(yī)院放射科，福建 廈門(mén) 361001；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250012)

穿刺活檢術(shù)在腫瘤微創(chuàng)介入診療中越來(lái)越受到重視，但穿刺復(fù)雜部位腫瘤仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，如誤中附近重要結(jié)構(gòu)，可能帶來(lái)重大危險(xiǎn)甚至危及患者生命。人工氣胸是指通過(guò)針管將空氣、氧氣或其他氣體注入胸膜腔而人為形成的氣胸，隨著胸部腫瘤微創(chuàng)介入診療技術(shù)不斷發(fā)展，近年來(lái)已逐漸用于近心臟大血管及縱隔的肺轉(zhuǎn)移瘤及近膈頂肝腫瘤等高風(fēng)險(xiǎn)部位病灶活檢。本研究觀察建立人工氣胸后CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部穿刺活檢心臟血管旁或縱隔內(nèi)病灶的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年9月收治的12例位于心臟血管旁(距離<5 mm)或縱隔內(nèi)疑似胸部腫瘤患者(12個(gè)病灶)，男7例，女5例，年齡38～75歲，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)胸部手術(shù)病史；未使用抗凝血藥或術(shù)前停用抗凝血藥5～7天；穿刺路徑不能避開(kāi)肺組織。排除有出血傾向及意識(shí)障礙不能配合者。

表1 12例疑似胸部腫瘤患者相關(guān)資料

1.2 儀器與方法 以Siemens第3代雙源CT(掃描層厚5.0 mm，層間距5.0 mm)作為引導(dǎo)設(shè)備，采用17G同軸套管針系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行穿刺活檢。具體方法：根據(jù)病灶位置適當(dāng)選取體位，經(jīng)CT掃描確定病灶所在層面，擬定穿刺進(jìn)針路線，測(cè)量體表距胸膜腔距離。常規(guī)以利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行穿刺，當(dāng)10 ml注射器針尖到達(dá)胸膜時(shí)，取下注射器，連接透明橡皮管，管內(nèi)注射少許無(wú)菌鹽水，形成水柱段；針尖突破壁層胸膜時(shí)，水柱被吸入具有一定負(fù)壓的胸膜腔內(nèi)，此時(shí)取下橡皮管，接入三通管及50 ml注射器，向胸膜腔內(nèi)注入適量空氣，建立人工氣胸，而后封閉三通管。調(diào)整患者體位至最佳穿刺位置。于CT引導(dǎo)下將17G同軸引導(dǎo)活檢針逐步穿刺進(jìn)入病灶邊緣，拔出針芯，將18G一次性活檢針?lè)湃胩坠茚槂?nèi)，扣動(dòng)扳機(jī)進(jìn)行活檢取材；滿意后打開(kāi)三通管，抽出與建立人工氣胸時(shí)注入的等量氣體，復(fù)查CT顯示壓縮肺組織復(fù)張后拔針，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧及對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本組對(duì)12例的12個(gè)病灶均穿刺成功，并獲得滿意組織塊送病理檢查；病理診斷為原發(fā)性肺癌5例，轉(zhuǎn)移瘤3例，IgG4相關(guān)性炎癥1例(圖1)，小細(xì)胞肺癌2例，胸腺鱗癌1例。術(shù)后2例并發(fā)氣胸，對(duì)其中1例行胸腔閉式引流，另1例少量氣胸未予特殊處理；術(shù)后2天復(fù)查CT，胸腔內(nèi)氣體均已吸收。未見(jiàn)肺出血、血胸及膿胸等并發(fā)癥。

圖1 患者女，65歲，IgG4相關(guān)性炎癥 A.PET/CT示右側(cè)氣管旁高攝取病灶；B.建立人工氣胸；C.穿刺針進(jìn)入病灶；D.完成穿刺并抽取氣體后肺復(fù)張

3 討論

對(duì)于靠近心臟大血管及縱隔的肺腫瘤和近膈頂肝腫瘤而言，穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)較大，如損傷腫瘤附近結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致心血管損傷、肺胸膜損傷、氣胸、肺出血、咯血等，甚至危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。人工氣胸可為上述部位穿刺活檢提供穿刺路徑，避免損傷病灶周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。OKUMA等[5]報(bào)道，對(duì)距離胸壁≤1 cm病灶進(jìn)行射頻消融時(shí)，患者疼痛劇烈，建立人工氣胸可明顯降低疼痛感。de BAERE等[6]報(bào)道，對(duì)膈肌穹窿肝頂區(qū)腫瘤進(jìn)行消融時(shí)，建立人工氣胸可避免穿過(guò)肺組織而直達(dá)病灶。THORNTON等[7]報(bào)道，對(duì)于肺底近膈肌的病灶進(jìn)行穿刺或消融時(shí)，術(shù)前建立人工氣胸，可避免術(shù)中損傷膈神經(jīng)。消融治療過(guò)程中，人工氣胸可為高風(fēng)險(xiǎn)部位提供保護(hù)，并減少心臟大血管附近的熱沉降效應(yīng)。

本組12例疑似胸部腫瘤位于心臟血管旁(距離<5 mm)或縱隔內(nèi)，均首先建立人工氣胸，而后于CT引導(dǎo)下采用17G同軸套管針系統(tǒng)對(duì)病灶進(jìn)行穿刺活檢，穿刺成功并獲得病理組織，術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組采用10 ml注射器制造氣胸，與鈍頭針相比更易刺入胸膜腔內(nèi)，且由于針頭較細(xì)，不易損傷臟層胸膜，故在建立人工氣胸后并未增加胸膜腔內(nèi)氣體。需要注意的是，術(shù)前必須明確穿刺部位周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，注入胸膜腔內(nèi)的氣體量滿足穿刺要求即可，不可過(guò)多，并實(shí)時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，給予持續(xù)吸氧，必要時(shí)術(shù)前給予鎮(zhèn)咳藥，并制定應(yīng)急預(yù)案。

綜上，對(duì)于近心臟大血管及縱隔的肺腫瘤和近膈頂肝腫瘤，在穿刺活檢之前建立人工氣胸，可在保證穿刺成功的基礎(chǔ)上降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。本組例數(shù)少，有待積累病例進(jìn)一步觀察。