樸成日

【摘要】半夏瀉心湯是治療寒熱錯(cuò)雜痞證的主方，怎樣把握好痞證的臨床表現(xiàn)是本方應(yīng)用的關(guān)鍵。通過(guò)在急診科長(zhǎng)期對(duì)胃炎、胃潰瘍的臨床表現(xiàn)及頑固性胃痛患者的中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)程當(dāng)中有了如下認(rèn)識(shí)。心下痞就是心下痛，就是劍突下胃、十二指腸部位的疼痛，伴壓痛，但無(wú)肌緊張和反跳痛。以心下痛為半夏瀉心湯的最主要方證能大大提高半夏瀉心湯的應(yīng)用范圍，并提高頑固性胃炎、胃潰瘍的治療療效。

【關(guān)鍵詞】痞證；心下痛；半夏瀉心湯；方證

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.21..02

半夏瀉心湯是《傷寒論》中治療痞癥的主方?，F(xiàn)代非常廣泛用于胃炎、食道炎、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病[1]。但實(shí)際臨床當(dāng)中敢用、活用半夏瀉心湯的醫(yī)生甚少。對(duì)半夏瀉心湯方證把握不準(zhǔn)，畏懼黃連、黃芩等苦寒藥物應(yīng)用，與干姜、半夏熱性藥物的組方比例把握不準(zhǔn)等，都會(huì)影響瀉心湯類(lèi)方劑的應(yīng)用與療效。

臨床上二陳湯、平胃散及補(bǔ)中益氣丸，人參健脾丸，附子理中丸等都是治療胃炎，胃痛的常用方藥。西藥也有大量的抑酸，保護(hù)胃黏膜，解痙，消炎等藥物。但是半夏瀉心湯可能是上述很多中西藥治療無(wú)效時(shí)唯一能力挽狂瀾的方劑。

本人在臨床應(yīng)用半夏瀉心湯中對(duì)方證的理解上有如下認(rèn)識(shí)：上腹痛（劍突下，心下，胃脘痛）應(yīng)該是半夏瀉心湯的最主要癥狀及體征。以進(jìn)食后加重為主。查體有深壓痛，但無(wú)肌緊張及反跳痛。因張仲景在《傷寒論》149條中述“但滿而不痛者，此為痞。”[2]，所以臨床上對(duì)痞癥的癥狀大多數(shù)人認(rèn)為就是脹滿、不消化、胃部堵得難受的癥狀為著眼點(diǎn)[3-5]。

其實(shí)仲景在傷寒論中敘述有關(guān)疾病鑒別癥狀的時(shí)候，有時(shí)候采取這種論述方法。

149條敘述了柴胡證、大陷胸湯證及半夏瀉心湯證的發(fā)生發(fā)展及鑒別癥狀。大陷胸湯證為“若心下滿而硬痛者”可能為西醫(yī)學(xué)中腸穿孔、胃穿孔或急性胰腺炎導(dǎo)致的腹膜炎，急腹癥體征。與半夏瀉心湯證鑒別時(shí)只描述為“但滿而不痛者”，痞證多屬慢性胃炎，胃潰瘍引起的胃痛[6]，其疼痛程度遠(yuǎn)比大陷胸湯證輕。

仲景在描述麻杏石甘湯證時(shí)也有“無(wú)大熱”，但大家都知道臨床上麻杏石甘湯證發(fā)熱是常見(jiàn)癥狀。其實(shí)“無(wú)大熱”是跟白虎湯和白虎加人參湯證的“大熱”相鑒別所寫(xiě)的。

“痞”字《說(shuō)文解字》解釋為“痞者，痛也”。所以筆者認(rèn)為仲景寫(xiě)“心下痞”時(shí)就是“心下痛”。149條“但滿而不痛者”，就是指的比大陷胸湯證的“心下滿而硬痛”程度要輕的多，范圍要小。

筆者的這一認(rèn)識(shí)是通過(guò)在急診科對(duì)很多胃病患者的治療過(guò)程當(dāng)中所感悟到的應(yīng)用心得。下面通過(guò)半夏瀉心湯治愈一位頑固性胃痛患者所認(rèn)識(shí)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，與醫(yī)道同仁分享半夏瀉心湯的用方思路及用藥注意事項(xiàng)，以提高胃病患者的治愈率。

1 一般資料

選取2011年3月始我院收治的急診胃病患者1例作為研究對(duì)象，李XX，女，66歲，出現(xiàn)進(jìn)食后劍突下痛，伴反酸，噯氣，消瘦，反復(fù)發(fā)作眩暈等癥狀?；颊咂綍r(shí)就比較干瘦，有長(zhǎng)期的失眠癥狀，長(zhǎng)期口服安眠藥，因失眠睡前喜飲一二兩左右白酒，大小便尚可。舌質(zhì)淡紅，偏瘦，苔薄白稍膩，無(wú)明顯黃苔，脈細(xì)數(shù)。當(dāng)時(shí)考慮劍突下壓痛及噯氣頻做，第一次用旋覆代赭湯，用過(guò)七服藥后，噯氣稍緩解，但進(jìn)食后上腹痛癥狀如故，平時(shí)只能喝粥。之后考慮為老年人可能脾腎陽(yáng)虛用過(guò)附子理中丸和香砂六君子湯，病情毫無(wú)改善?；颊唧w重下降10多公斤，原本干瘦的患者變得骨瘦如柴，眼眶凹陷，雙頰塌陷，顴骨高聳，面如骷髏狀。事已至此我也不敢繼續(xù)自作主張用中藥。邊用西藥營(yíng)養(yǎng)點(diǎn)滴同時(shí)，建議找其他名中醫(yī)治療?；颊咂浜蠊舱伊?位在本地有名望的中醫(yī)。前前后后經(jīng)過(guò)半年多的時(shí)間，患者的胃痛一直未能治愈。期間做胃鏡報(bào)告提示淺表性糜爛性胃炎，胃幽門(mén)螺桿菌（HP）陰性。雖多方治療，飲食稍改善，但也只能喝粥。發(fā)病時(shí)最主要癥狀就是胃痛，劍突下有明顯壓痛，但腹肌軟。該患用過(guò)各種治療藥物，看過(guò)多位其他中醫(yī)療效還是如此不佳，因本人以前用中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)其老伴的心臟病對(duì)本人比較信任再次過(guò)來(lái)看病。當(dāng)時(shí)考慮第一次用旋覆代赭湯時(shí)有所療效，并各種補(bǔ)益及溫陽(yáng)藥物都療效不佳，故決定用寒熱并用的半夏瀉心湯。第一次用藥就是原方，7付水煎服?；颊叻脺幒笃鸪鯖](méi)有療效，服完第5付后感覺(jué)胃痛明顯減輕。患者大喜并對(duì)治病有了信心。這樣前后共服21付半夏瀉心湯，折磨患者近2年的胃痛終于治好了。飲食情況也大為改善，半年之后體重恢復(fù)到90斤左右。近2年再次犯過(guò)2次胃痛，1次還合并美尼爾氏綜合癥，治療用半夏瀉心湯合苓桂術(shù)甘湯，都是很快治愈。

2 討 論

半夏瀉心湯在消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛，但能活用的人不多。這與對(duì)半夏瀉心湯方證的把握不準(zhǔn)有很大關(guān)系。

本人治愈該患后對(duì)半夏瀉心湯的理解與應(yīng)用大幅提升，之后治療了很多例頑固性胃炎、胃潰瘍、糜爛性胃炎、反流性食管炎等，療效都是出奇的好。

這些病例的辨證要點(diǎn)無(wú)不是以劍突下疼痛為主，臨床患者主訴胃疼的，西藥中藥治療很長(zhǎng)時(shí)間療效不好的，不能耐受麗珠維三聯(lián)治療的HP陽(yáng)性胃炎、胃潰瘍患者都是第一個(gè)考慮用半夏瀉心湯來(lái)治療。

理解好半夏瀉心湯證和掌握好半夏瀉心湯有以下幾點(diǎn)應(yīng)注意的問(wèn)題。

（1）心下痞是不是“但滿而不痛”

這也是最關(guān)鍵的問(wèn)題，就是心下痞是不是“但滿而不痛”。想理解好半夏瀉心湯方證，應(yīng)結(jié)合138條的小陷胸湯證互相比較，《傷寒論》138條“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！保∠菪販彩前胂?，黃連同用。疼痛部位就是胃脘部，與半夏瀉心湯證的部位是一致的。疼痛程度也是按之則痛，可以是自覺(jué)癥狀或腹診的體征。壓之有深壓痛，但絕無(wú)肌緊張。小陷胸湯證是純熱證，半夏瀉心湯證是寒熱錯(cuò)雜證。這就引出第二個(gè)問(wèn)題。

（2）黃連的用量怎樣做到隨證治之

現(xiàn)在很多中醫(yī)害怕用黃連，一個(gè)是不敢用，一個(gè)是不敢多用，黃連用量不敢超過(guò)3克，這點(diǎn)量是根本治不了心下痞證的。本人用黃連5～15克之間，常用10～12克。具體用量就得結(jié)合癥狀，舌苔薄白，熱像不明顯，上腹痛輕，可以用量少，舌苔黃膩，熱像重，胃脘疼痛重，可以用量多。但用半夏瀉心湯絕對(duì)不能去掉黃連。特別是熱像不明顯的患者，舌苔也不黃，但只要有進(jìn)食后胃痛，空腹時(shí)上腹嘈雜疼痛的，除非是舌質(zhì)淡或無(wú)苔的純陽(yáng)虛或胃陰虛證，否則一定要用到黃連。這就又引到第三個(gè)問(wèn)題。

（3）黃連黃芩與干姜的用量比例

半夏瀉心湯里黃連黃芩與干姜同用是仲景寒熱并用，治療寒熱錯(cuò)雜證的關(guān)鍵所在，也是怎么用好半夏瀉心湯的重中之重。西醫(yī)治療HP陽(yáng)性的胃炎，胃潰瘍的常用藥是麗珠維三聯(lián)，有些患者就是因?yàn)樘弁醇又夭荒苣褪埽荒軋?jiān)持治療。什么原因呢，就是因?yàn)槲魉幚餂](méi)有能像干姜一樣能保護(hù)胃陽(yáng)的藥物，西藥枸櫞酸鉍鉀和奧美拉唑（蘭索拉唑等）不能抑制替硝唑和克拉霉素兩種消炎藥物對(duì)胃陽(yáng)的損傷。但是半夏瀉心湯里的干姜就能很好的防止黃連黃芩這兩味苦寒藥對(duì)胃陽(yáng)的損傷，使得患者的胃痛癥狀很快得到改善，好轉(zhuǎn)。本人干姜用量盡量達(dá)到黃連+黃芩的量，特別是熱像不明顯，但胃痛明顯的患者，干姜的量要達(dá)到20～25克。舌質(zhì)紅、舌苔黃膩的熱像重的患者可以減少干姜用量。干姜和黃連黃芩同用使得半夏瀉心湯擁有了無(wú)比靈活的組方配合。使得本方有了神奇的靈氣。

（4）痞證是痛癥還是滿、堵、脹癥？

提出這個(gè)問(wèn)題可能是對(duì)仲景醫(yī)圣和后世眾多前賢的質(zhì)疑。所以怎么理解和把握好痞證在臨床上到底是什么表現(xiàn)癥狀，是千古《傷寒論》留給我們臨床醫(yī)生的一個(gè)迷。本人多年在急診科工作，在臨床上碰到過(guò)非常多的胃痛患者，應(yīng)用西藥抑酸劑，氨基糖甙類(lèi)（如依替米星）、喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星）、抗厭氧菌類(lèi)（如甲硝唑，奧硝唑等）抗菌素，解痙藥等聯(lián)合治療，能治愈很多急性胃炎，胃腸炎，胃潰瘍及胃痙攣引起的胃痛。這些胃病的特點(diǎn)就是心下痛，但腹肌軟，無(wú)肌緊張，以劍突下深壓痛為主。絕對(duì)不是上消化道穿孔的板狀腹及劇痛，急性膽囊炎的右上腹的劇烈疼痛及肌緊張，也不是急性胰腺炎的左中上腹的壓痛及肌緊張。以上危重癥就得考慮大陷胸湯，大柴胡湯，大承氣湯證了。西藥能治好很多胃病，但對(duì)于什么樣的胃病治療療效不好，還會(huì)導(dǎo)致遷延不愈，長(zhǎng)期折磨患者于胃病的痛苦當(dāng)中？那就是寒熱錯(cuò)雜導(dǎo)致的心下痞的胃痛、胃病。沒(méi)有黃連黃芩就治不了熱，沒(méi)有干姜就治不了寒。在臨床當(dāng)中半夏瀉心湯治療胃痛為主要癥狀的胃病療效很好，合并有脹、滿、堵感覺(jué)的病證單獨(dú)用瀉心湯的療效不太理想，應(yīng)加厚樸，枳實(shí)施治。心下痞就是心下痛的這個(gè)理解就是來(lái)自于多年的中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維及實(shí)踐中，我感覺(jué)這是非常寶貴的經(jīng)驗(yàn)，愿與同道一同分享以提高我們的臨床醫(yī)療水平。

臨床上理解了心下痞就是心下痛的醫(yī)生就能非常廣泛的應(yīng)用好半夏瀉心湯，反之把心下痞理解為心下滿、脹、堵的醫(yī)生，就不能很好的鑒別瀉心湯證與厚樸生姜半夏甘草人參湯證和大、小承氣湯證，臨床思維會(huì)受到很大約束。

話又說(shuō)回來(lái)，如果不是傷寒經(jīng)方派，沒(méi)有對(duì)傷寒論長(zhǎng)期的刻苦學(xué)習(xí)，并結(jié)合急診科臨床應(yīng)用逐步提高醫(yī)療水平，也就不會(huì)有半夏瀉心湯出神入化的療效。

只有努力推廣經(jīng)方的應(yīng)用，加強(qiáng)傷寒論的學(xué)習(xí)，返璞歸真到仲景創(chuàng)立的傷寒六經(jīng)辨證體系當(dāng)中，當(dāng)代中醫(yī)才會(huì)綻放耀眼的醫(yī)學(xué)光芒。

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