高妙然，矯紅，張珊，趙靜如，郭玉蓉

干眼又稱角結膜干燥癥，該病與多種原因有關，若淚液質(zhì)（量）異?；騽恿W異常，則會進一步影響淚膜穩(wěn)定性，從而出現(xiàn)眼表組織的損害[1]。近年來，隨著科技的高速發(fā)展，電子產(chǎn)品的普及，人們用眼負擔越來越大，干眼的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化、低齡化趨勢，成為全球的高發(fā)疾病[2]。根據(jù)病情的輕重可出現(xiàn)不同癥狀，輕者多表現(xiàn)為視疲勞、干澀及異物感；重者可出現(xiàn)角膜炎或角膜潰瘍，甚至影響視力。其治療也逐漸成為眼科醫(yī)生和科研工作者的關注重點。目前，西醫(yī)主要通過替代治療進行局部對癥治療，但療效并不理想。中醫(yī)學認為，干眼是由陰陽失調(diào)，臟腑失司所致。歷代醫(yī)家多從肝腎論治干眼，然而通過對中醫(yī)古籍文獻的研究發(fā)現(xiàn)，肺臟與干眼的發(fā)生密切相關，再結合長期的臨證經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，干眼從肺論治往往能取得更為理想的效果。

1 理論基礎

1.1 肺主一身之氣

明代·張景岳云[3]：“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治?！狈纬倜}且主一身之氣，肺氣充足且運行正常，則可推動全身氣血輸送至五臟六腑，保證臟腑精氣充足，從而維持各臟腑正常的生理功能。氣血運行于目，精明得以滋潤濡養(yǎng)則能視。若肺氣虛損，氣血失于推動之力而無以行濡潤之功，則表現(xiàn)為視物昏晦。如《靈樞·決氣》[4]云：“氣脫者，目不明。”肺主氣，司呼吸，體內(nèi)水谷之氣與自然界清氣匯聚于胸，肺氣旺盛則可將其敷布于全身，從而調(diào)暢全身氣機，氣機暢達，則精血可順達于目，行濡潤之功[5]?！堆C論·陰陽水火氣血論》[6]云：“水化于氣”，表明氣能生津，一旦肺氣虛損，則導致一身之津化生不足，津液無法上承，則目失所養(yǎng)。《醫(yī)經(jīng)溯洄集》[7]云：“氣行則水行，氣滯則水滯”，表明氣能行津，津液在肺氣的推動之下運行全身，若氣虛推動無力，則津液運行不暢，停滯不前，無以濡養(yǎng)雙目，則出現(xiàn)視物不清。氣能攝津，固攝津液，防其流失，故氣的功能正常則津液疏布正常，不易發(fā)生干眼?！端貑枴ち?jié)臟象論》[8]指出：“肺為氣之本且主治節(jié)”，肺氣載津行血，使津血上達于目，目受血則目絡通暢而能視。肺為嬌臟，最易被燥邪所傷，肺臟失于濡潤，則主氣功能失司，而引起眼部不適，出現(xiàn)干眼。

1.2 肺主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道

《素問·經(jīng)脈別論》[8]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，由此，《醫(yī)方集解》[9]指出：“肺為水之上源，腎為水之下源?！笨梢?，肺可通調(diào)水道并下輸膀胱，同時也表明肺居于高位，參與人體的代謝過程并對其進行調(diào)節(jié)。肺為清竅，肺通過宣發(fā)功能將質(zhì)輕的精微物質(zhì)向上布散至清竅，宣發(fā)得當則目得濡潤，視物清晰。因此，“肺為水之上源”指的是肺調(diào)節(jié)水液代謝的功能。當肺功能失調(diào)，全身水液代謝異常，會導致神水將枯癥，即干眼的發(fā)生[10]。

1.3 肺主皮毛，主白睛

《素問·五臟生成篇》云：“肺之合皮也，其榮毛也?！狈沃髌っ?，皮毛位于人的體表，抵御外邪，保護機體。結膜、角膜上皮從解剖方面講，位于眼球的最外層，且與皮膚相延續(xù)；從其功能上講，二者可發(fā)揮抗御外邪、護衛(wèi)內(nèi)層組織的作用，因此，可將結膜、角膜視為目之皮毛，肺主皮毛，而干眼的發(fā)生部位在結膜、角膜，因此，干眼的發(fā)生與肺密切相關[11]?！秾徱暚幒の遢喫鶎僬摗穂12]云：“……其內(nèi)白睛，則屬肺金……”根據(jù)“五輪學說”，白睛，即現(xiàn)代解剖中的球結膜、球筋膜和前部鞏膜當屬氣輪，內(nèi)應于肺，故白睛疾病多與肺有關。治療白睛疾病，首當治肺，復治其節(jié)，故干眼可從肺論治。

2 病因病機

干眼，最初以“白澀病”為病名提出，且最早出現(xiàn)明代·傅仁宇《審視瑤函》，該病名的提出主要與其臨床表現(xiàn)有關，“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀?！痹摃岢龈裳鄣牟∫虿C為肺陰不足或肝腎陰虛，虛火上炎，且秋季多發(fā)。此外，該書還提出，該病既可為實證，也可為虛證。前者多由濕熱蘊結，火伏氣分而發(fā)；后者多為肺氣不足或肺陰虛損所致。肺為氣之本，若肺氣虛損，則津液運化無權，眼部絡脈不通，目珠失于濡潤，則表現(xiàn)為視物昏暗、疼痛；肺陰不足，白睛失于養(yǎng)潤，發(fā)為干眼。

3 治療原則

3.1 宣降肺氣

肺主一身之氣，肺之宣發(fā)肅降功能失常易致氣血瘀滯久之可影響肝脾功能，出現(xiàn)結氣血運行不暢而瘀滯不前，久之累及目珠。部分病人可感覺眼干澀而痛，反復發(fā)作，此為“白睛澀痛”，多為氣機不利所致，治療可以宣降肺氣，暢達氣血為主。

3.2 滋陰養(yǎng)血潤肺

干眼屬燥證范疇，燥為陽邪，易傷津耗氣，肺為嬌臟，易為燥邪所傷。肺陰一旦耗損，則無法輸布津液上達于目，從而表現(xiàn)出一系列目失濡養(yǎng)如眼干、眼澀、眼疼等癥狀[14]。部分患者可伴有出現(xiàn)咽干唇燥、大便秘結等津液耗損等癥。治宜滋陰潤燥，滋補肺陰。根據(jù)中醫(yī)津血同源的理論，二者相互補充，相互影響。若陰血不足則津液化生無源，從而出現(xiàn)兩目干澀等癥狀。任何傷及眼部脈絡的因素，如環(huán)境污染、手術等外界刺激均會影響眼部正常血運，目珠濡潤失常，血虛日久則會進一步傷及眼部津液，津虧淚少，目失潤澤則表現(xiàn)為目珠干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、視物模糊、視力下降等。故滋養(yǎng)陰血在干眼的治療上尤為重要。李點[15]從津液角度辨證分析得出，若五臟功能正常，氣血運行如常，則化生有源，津液在目可化為神水，目珠得以充分濡潤，視物清明。若五臟功能失司，影響陰津化生，則直接導致淚液生成減少，目珠生燥，出現(xiàn)干眼。關于滋補陰精中藥的現(xiàn)代藥理學研究也表明，該類中藥可增強相關酶的活力，從而促進淚液的生成并影響其分布，減少干眼的發(fā)生。

3.3 清熱利肺

肺為華蓋，居于高位。風熱之邪屬陽，其性輕揚炎上，故首先犯肺。目之表為白睛，且屬肺，故風熱之邪外襲，易傷白睛；熱邪壅肺，積熱不得外達，而循經(jīng)上攻于白睛，導致干眼；暴風客熱或天行赤眼尚未痊愈時濕熱蘊結，氣分伏火更易煎灼津液，淚液生成減少。外邪侵襲，伏而發(fā)病者，治宜扶正祛邪，清熱利肺。王筠等[16]提出，外感風熱多與該病的發(fā)生有關，認為治宜疏風清熱。此外，久病及腎，腎水匱乏，虛火上乘清竅，則可累及瞳神，病初可見目內(nèi)干澀不爽，目燥乏澤，赤脈隱隱，顏色淡紅而細，病機為水中之火反克肺金，中醫(yī)稱為“水衰反制”，加之此時體內(nèi)正氣不足，風熱之邪侵襲，會加重干眼的發(fā)生，治宜滋補腎陰為主，清解肺熱為輔，方宜杞菊地黃丸加減，滋腎陰而虛火自滅，同時對于白睛隱隱淡紅者，應輔以清解肺熱之品，如桑白皮、地骨皮、白薇等清中透發(fā)之品，既可清泄肺熱而透邪，又可清退虛熱而護陰。

4 病例舉隅

病例1 何某，男，32 歲，某科技公司程序員。2018 年9 月21 日于東直門醫(yī)院眼科門診就診。主訴：雙眼干澀不適3 個月。下午尤甚，晚上時有發(fā)紅，曾診為“干眼”，3 個月前曾患結膜炎，經(jīng)治療痊愈，近3 個月來，經(jīng)常使用人工淚液點眼，癥狀未見好轉，并有加重趨勢。眼科檢查：視力正常，雙結膜充血（+），雙眼角膜點狀上皮脫落，F(xiàn)L（+），淚膜破裂時間為6 s，淚液分泌試驗：右6 mm/5 min、左7 mm/5 min，KP（-），雙眼前房不淺，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常，雙眼晶狀體清亮，右眼眼壓15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓16 mmHg。舌紅少津，苔薄黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：干眼。中醫(yī)診斷：白澀癥（肺陰不足證）。治療法則：滋陰養(yǎng)血潤肺。處方：生地黃15 g、麥冬15 g、玄參15 g、石斛10 g、防風10 g、菊花10 g、桑葉10 g、甘草5 g，7 劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。配合玻璃酸鈉滴眼液點雙眼，每日4 次，每次1～2 滴。

二診（2018 年9 月28 日）：用藥后眼部癥狀略有好轉，無其他不適。檢查：視力正常，雙眼結膜充血（+-），雙眼角膜透亮，F(xiàn)L（+-），KP（-），余檢查同前。舌紅少津，苔薄黃，脈細，繼服前方7 付，局部用藥同上。

三診（2018 年10 月5 日）：雙眼干澀不適癥狀消失。檢查：雙眼結膜充血（-），雙眼角膜透亮，F(xiàn)L（-）。舌淡紅，苔薄白，脈細，予上方繼服7 劑，鞏固療效，后患者未再來診，電話隨訪，述病情已好轉，無再出現(xiàn)不適，囑患者注意休息，避免用眼過度。

按語：該患者曾患風熱眼病，傷陰耗液，肺陰不足，加之陰虛生內(nèi)熱，虛火上炎，耗傷津液，目失濡潤，故眼部干澀不適，白睛結膜充血乃燥熱所致，苔薄少津，脈細弱，證屬肺陰不足，治宜滋補肺陰。方中主藥生地黃、玄參、麥冬三味組成的增液湯，出自《溫病條辨》[17]，原方藥量偏大，諸藥都為滋陰潤燥，偏寒之品，本意在攻下潤燥通便，然在本方中旨在增液以“助水行舟”；又加石斛為輔藥，以養(yǎng)陰精濡養(yǎng)目珠；桑葉、菊花可清肝明目，清肺潤燥，且桑、菊味辛疏散，輕清上揚，既制諸陰藥之滋膩涼遏，又引諸涼藥上達目竅、眼表；防風為升騰陰氣之藥，以引諸藥上升，直達病所。

病例2 宋某，女，28 歲，某雜志社編輯。2018 年11 月6 日初次于東直門醫(yī)院眼科門診就診。主訴：眼部干澀不適2 個月，時有刺痛發(fā)癢。患者曾于2 個月前感冒后出現(xiàn)雙眼磨痛充血，于外院診斷為“角膜炎”，予重組人表皮生長因子滴眼液點眼聯(lián)合中藥湯劑口服后癥狀好轉?，F(xiàn)患者納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)。眼科檢查：雙眼矯正視力均為1.0，雙結膜充血（+），F(xiàn)L（+），淚膜破裂時間8 s，淚液分泌試驗：右眼8 mm/5 min、左眼7 mm/5 min，KP（-），雙眼前房不淺，雙側瞳孔等大、等圓，對光反射正常，雙眼晶狀體清亮，右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓15 mm Hg，余無明顯異常。西醫(yī)診斷：干眼。中醫(yī)診斷：白澀癥（邪熱戀肺證）。治當疏風清熱利肺。處方：金銀花15 g、菊花15 g、黃芩15 g、牛蒡子15 g、蟬蛻15 g、木賊15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、荊芥15 g、茺蔚子15 g、桑白皮15 g、茯苓10 g、蒼術10g、佩蘭10 g、苦參10 g、炙甘草6 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后分服。配合魚腥草滴眼液點雙眼，每日3次，每次1 滴。

二診（2018 年11 月13 日）：用藥后患者眼癥基本消失，余無不適，舌質(zhì)暗，苔黃白，脈略數(shù)。雙眼矯正視力1.0，雙眼瞼結膜充血基本消失，F(xiàn)L（-），淚膜破裂時間12 s，淚液分泌試驗：右眼11 mm/5 min、左眼10 mm/5 min，余無特殊。去牛蒡子、茯苓、苦參，加楮實子10 g、郁金10 g。

三診（2018 年11 月20 日）：患者眼部癥狀已全部消失，無其他不適，可停藥，囑患者避免熬夜、過用目力，少食辛辣刺激之品。

按語：患者曾黑睛生翳，熱邪傷陰，陰血不足，無以濡養(yǎng)目珠，則目珠干澀。而余邪未盡，隱伏于肺脾兩經(jīng)，則目珠時有刺痛發(fā)癢?；颊呱嗉t，苔薄黃，脈數(shù)亦為有熱之象。故辨證為邪熱留戀，病位在白睛，病性屬實。治當清熱利肺。方中金銀花、菊花為疏風散熱，清熱解毒之要藥，且都入肝經(jīng)，能上行目竅，直達病所；桑白皮、牛蒡子、黃芩歸肺經(jīng)，清熱利肺，蟬蛻、木賊清熱疏風明目，茯苓、蒼術、佩蘭、苦參健脾補中、祛風除濕，祛除隱伏于肺脾兩經(jīng)之余邪；而荊芥性微溫，入肺肝兩經(jīng)，清揚透散，引邪外出；赤芍、牡丹皮入血分，一則清熱涼血存陰，二則活血通絡止痛，再者以取“治風先治血，血行風自滅”之義而止癢；茺蔚子活血祛瘀、涼肝明目，甘草調(diào)和諸藥。魚腥草滴眼液清熱明目，直達病所之功效。二診時患者癥狀明顯好轉，故去牛蒡子、茯苓、苦參，以減輕除濕利肺之力，病久多虛、多瘀而見舌質(zhì)暗，故加楮實子滋腎清肝以扶正祛邪，郁金增強其行氣散郁之力，使隱伏于肺脾兩經(jīng)之余邪更易祛除。從本案可以看出，在辨證中要把握本病的基本病機特點是邪熱留戀，病性雖屬實，但余邪未盡，隱伏于肺脾兩經(jīng)是其特點，既要疏風清熱以清殘留余邪，又要利肺健脾補腎、涼血存陰，顧護正氣，標本兼治。

5 討論

干眼屬中醫(yī)“神水將枯”范疇，津液（淚液）生成不足或輸布不及均會導致目珠失于濡潤，從而出現(xiàn)干眼?！蹲C治準繩·七竅門》[18]載有“神珠外神水干澀而不瑩潤……”?？梢?，干眼與津液于白睛的分布密切相關。因白睛屬肺，肺為水之上源，且外感風燥之邪易傷于肺，白睛津液耗傷，一定程度則影響其生理功能的正常發(fā)揮，故引發(fā)干眼。同時，在以肺論治的基礎上，可兼顧其他臟腑，整體施治，注意臟腑間的相互聯(lián)系。筆者導師在長達30 余年的臨床治療上總結經(jīng)驗，查閱古籍，認為干眼從肺論治往往能取得更為理想的效果，此治療思路可供同道參考，開闊思路，以更好的服務于臨床。