李書(shū)嬌，亢澤峰，楊征征，張明明

年齡相關(guān)性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD）又稱為老年性黃斑變性[1]，屬中醫(yī)學(xué) “視瞻昏渺”“視瞻有色”“視物異形”“視直如曲”“血灌瞳神”等范疇[2]。是以累及感光細(xì)胞層、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)、玻璃膜（Bruch's 膜） 和脈絡(luò)膜多層組織為特征的致盲性眼病。其特征表現(xiàn)為中心視力下降的眼底退行性病變，以55 歲以上的人群多見(jiàn)，但目前國(guó)內(nèi)外呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，在我國(guó)本病的發(fā)病率頗高[3]。流行病學(xué)研究[4]證明，AMD 與年齡、種族遺傳、吸煙以及光損傷等因素相關(guān)，西醫(yī)目前尚無(wú)確切可靠的治療方法。中醫(yī)將其大致分為肝腎虧虛、氣血瘀滯、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、痰瘀互阻等證型［5－7］。在治療方面有著較為完善的理論體系和治療方法。

亢澤峰（以下稱亢老師）臨證主張病證結(jié)合，分期辨治原則，多從肝、脾、腎三臟辨治AMD，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨亢老師侍診2 年，現(xiàn)將亢老師治療AMD 的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飧同道。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，明辨臟腑

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[8]有“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，耳目不聰明矣”之論，以中老年人精血耗損，肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝脾不調(diào)為其主要病機(jī)。最終導(dǎo)致陰虛火旺、氣血不足、痰濕內(nèi)障、瘀血阻絡(luò)等。

1.1 肝腎虧虛，目竅失養(yǎng)

五輪分屬五臟，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瞳神屬腎，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，”故腎精充足，目視精明[8]?！端貑?wèn)·金匱真言論》[8]曰：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目”。《審視瑤函》[9]亦云：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。因此，肝血足，腎精充，是雙目得視的重要因素。

若年老體衰，腎中精血不足，瞳神失養(yǎng)；腎虛則水不涵木，導(dǎo)致肝之陰血虧虛，精不上承，目竅失養(yǎng)，則發(fā)為黃斑病變，可見(jiàn)黃斑部色素脫失或紊亂，玻璃膜疣形成。若肝氣虧虛，肝失疏泄，無(wú)以開(kāi)竅于目，子病及母，累及腎臟，導(dǎo)致腎精虧虛，瞳神得不到清氣的滋養(yǎng)，從而導(dǎo)致該病的發(fā)生。明代·傅仁宇在《審視瑤函》[9]中指出：“肝腎足則神膏濃，神膏濃則經(jīng)絡(luò)潤(rùn)澤，經(jīng)絡(luò)潤(rùn)澤則神氣和暢，而陽(yáng)光盛矣?！痹撜撌鰹楸静母文I治療AMD 提供了理論依據(jù)。因此，治療上采取補(bǔ)益肝腎，益精明目，可有效延緩AMD 的臨床進(jìn)展。

1.2 肝脾不調(diào)，睛失濡養(yǎng)

脾胃，倉(cāng)廩之官也，為后天之本而化生氣血。肝者，將軍之官，藏血，主筋，開(kāi)竅于目。生理情況下，脾統(tǒng)血，肝藏血，共同維持血液的生成與運(yùn)行?！鹅`樞·脈度》[10]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色”，《蘭室秘藏》[11]云：“脾者為諸陰之首，目者為血脈之宗?？梢?jiàn)，肝脾調(diào)和，升降有序，維持目?jī)?nèi)氣血的正常運(yùn)行。

《蘭室秘藏》[11]云：“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目也”?！镀⑽刚摗穂12]云：“百病皆由脾胃衰而生”。通過(guò)上述論述可知，若脾失健運(yùn)，可致氣血不和，運(yùn)化失司，津液停聚，痰濁不化；若脾病及肝，肝失疏泄，可致肝脾不調(diào)，氣機(jī)不暢，升降失常，而致痰凝互結(jié)。加之年老者，因環(huán)境因素、吸煙、飲酒等不良生活導(dǎo)致體弱早衰，五臟皆虛，容易導(dǎo)致本病的發(fā)生。臨床可表現(xiàn)為黃斑部滲液或滲出物長(zhǎng)期滯留，或反復(fù)滲液，或出血吸收后遺留滲出物[13]。治療上可采取疏肝健脾、和胃化濕或是疏肝健脾、理氣行水之法。

2 病證結(jié)合，分期論治

亢老師基于多年科學(xué)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，建立了AMD-PED 期中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。他指出，AMD 的發(fā)展是一個(gè)慢性進(jìn)展的過(guò)程，其中AMD玻璃膜疣期、視網(wǎng)膜色素上皮脫離（pigment epithelium detachment，PED） 期是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)又是防盲治盲的節(jié)點(diǎn)、研究的難點(diǎn)熱點(diǎn)。其發(fā)病多與肝、脾、腎三臟關(guān)系尤為密切?？豪蠋煵┯[眾方，勤于臨證，總結(jié)出肝腎陰虛者，以六味地黃丸、駐景丸加減為代表方藥；肝脾不調(diào)者，以柴芍湯加減為代表方藥；脾失健運(yùn)者，以胃苓湯加減為代表方藥?？捎行ё钄嗷蜓泳廝ED 向新生血管 （corneal neovascularization，CNV）進(jìn)展，有效率高達(dá)72%[14]。

AMD 早、中期：主要以出現(xiàn)玻璃膜疣、RPE 層異常、或有黃斑中心凹地圖樣萎縮為主的病理性改變。（1）肝血虛者，表現(xiàn)為頭暈耳鳴、面色萎黃、肢體麻木、煩躁口渴，以補(bǔ)肝散為主，主要藥物包括，生地黃、熟地黃、當(dāng)歸身、白芍、柴胡、牡丹皮、甘草、石斛、楮實(shí)子、枸杞子、車前子、防風(fēng)等。（2）脾虛者，表現(xiàn)為神疲乏力、納少便溏，可選用參苓白術(shù)散為主方。

漿液性PED 期：（1）以肝腎陰虛者為例，可出現(xiàn)視力正?；蜉p度下降，表現(xiàn)為視物不清，視物變形，伴隨口干欲飲，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，體虛乏力等癥狀，眼底可見(jiàn)玻璃膜疣的病理表現(xiàn)，多見(jiàn)于干性AMD。所選用的方劑以六味地黃丸和駐景丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減應(yīng)用。藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、楮實(shí)子、茯苓、山藥、牡丹皮、菟絲子、茺蔚子、菊花等。（2）若肝脾不調(diào)，可表現(xiàn)為視物模糊，視力下降，視直如曲，黃斑區(qū)RPE 層脫離，伴隨有胸脅脹滿，腹痛欲瀉，神疲乏力等，方用柴芍湯加減。以柴胡、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、茯苓、生白術(shù)等藥物為主。（3）脾虛健運(yùn)者，可出現(xiàn)視物模糊，倦怠乏力，嗜睡，便溏，脈緩或濡，選用胃苓湯為主。多以黃芪、石斛、茯苓、豬苓、厚樸、陳皮、生白術(shù)、甘草、牡蠣為主藥進(jìn)行加減應(yīng)用。

AMD 晚期：出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管形成，滲漏、出血甚至纖維化的病理改變。（1）心肝火旺者，可出現(xiàn)血色鮮紅，心煩易怒，口苦口干，頭眼疼痛，以知柏四物湯合十灰散為主，藥用生地黃、川芎、當(dāng)歸、赤芍、白茅根、茜草、梔子、牡丹皮、知母、黃柏、大薊、小薊為主。（2）瘀血阻滯者，可見(jiàn)反復(fù)出血等臨床表現(xiàn)，選用姜黃、郁金、莪術(shù)、益母草、三七粉、茯苓、澤瀉、車前子、生牡蠣等藥物。（3）陰虛火旺者，表現(xiàn)為眩暈耳鳴，潮熱盜汗，口燥咽干，出血滲出等表現(xiàn)，因此，選用生蒲黃湯合和血明目片為主方進(jìn)行加減。藥物多以生蒲黃、炒蒲黃、女貞子、旱蓮草、牡丹皮、赤芍、炒荊芥、生側(cè)柏葉、大薊、小薊等為主。

3 病案舉隅

羅某，女，62 歲。2018 年11 月15 日因右眼眼視物不清，視物變形2 周就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。伴中央視物變暗，頭目暈沉，記憶力差，腰酸乏力，納可，口苦、口干多飲，眠差夢(mèng)多，小便黃，大便2日一行，偏干。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。視力檢查：右眼1.0，左眼0.5，彩色眼底照相：右眼黃斑區(qū)色素紊亂，可見(jiàn)散在大小不一的黃白色圓形玻璃膜疣，中心凹光反射消失，左眼未見(jiàn)異常。光學(xué)相干層析成像（optical coherence tomography，OCT）檢查：右眼可見(jiàn)片狀融合玻璃膜疣，并伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離合并色素上皮脫離（圖1A、1B）。西醫(yī)診斷：右眼年齡相關(guān)性黃斑變性（干性）。中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（肝腎虧虛型）。治則：補(bǔ)益肝腎，益精明目。處方：黨參10 g、生黃芪90 g、熟地黃18 g、生山藥15 g、山茱萸10 g、菟絲子12 g、茺蔚子15 g、茯苓20 g、楮實(shí)子15 g、牡丹皮10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、肉蓯蓉30 g、當(dāng)歸12 g、炒白芍10 g、生白術(shù)40 g，細(xì)辛5 g，14 劑，早晚飯后溫服。

二診 （2018 年11 月29 日）： 患者自覺(jué)腰酸乏力、頭暈?zāi)垦５劝Y狀減輕，大便調(diào)，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑，遂調(diào)整處方去肉蓯蓉，改生黃芪60 g、熟地黃10 g，繼服14 劑，早晚飯后溫服。

三診（2018 年12 月14 日）：自覺(jué)全身癥狀明顯減輕，視物變形減輕右眼視力1.0，左眼視力0.8，眼底檢查： 右眼底仍有片狀玻璃膜疣，OCT 示右眼黃斑區(qū)基本正常，伴有RPE 層脫離（圖1C、1D）。繼服上方1 個(gè)月。

四診（2019 年2 月20 日）：患者自行服藥2 個(gè)月后，視物不清、變形基本消失，視力檢查：右眼1.0，左眼0.8，眼底彩照、OCT 大致同前（圖1E、1F），1 年后回訪未再發(fā)作。

圖1 患者羅某治療前后眼底彩照及OCT 圖。1A、1B 為治療前眼底彩照及OCT 圖；1C、1D 為三診眼底彩照及OCT 圖；1E、1F 為四診眼底彩照及OCT 圖

按：根據(jù)患者視物不清，視物變形等臨床表現(xiàn)及結(jié)合OCT、眼底彩照等相關(guān)檢查，可明確診斷為AMD。又根據(jù)患者表現(xiàn)為頭目暈沉，記憶力差，腰酸乏力，納可，口苦、口干多飲，眠差夢(mèng)多，小便黃，大便2 日一行，偏干，可診斷其基本病機(jī)屬肝腎虧虛，目失所養(yǎng)?？豪蠋熢谥委煷祟愋虯MD，多以六味地黃丸合駐景方加減，熟地黃填精益髓為君藥，是治療肝腎精血虧虛目暗不明的要藥。山藥、山茱萸均以補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目共為臣藥。茯苓健脾利濕，菟絲子、枸杞子、茺蔚子、楮實(shí)子共奏補(bǔ)益肝腎，益精明目之功。方中重用生黃芪用量可達(dá)90 g，取其以補(bǔ)為通之意；“治下焦如權(quán)，非重不沉”取效關(guān)鍵在量。此證十分重視風(fēng)藥的使用，張?jiān)卦凇墩渲槟摇穂15]中將藥物分為純陽(yáng)、陽(yáng)中微陰、陽(yáng)中之陰，陰中微陽(yáng)、陰中之陽(yáng)、純陰六類。防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、羌活均為純陽(yáng)之藥。目睛所處位置至高，“顛頂之上，唯風(fēng)可及?！薄端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》[8]指出：“傷于風(fēng)者，上先受之?！边@為風(fēng)藥在眼科的應(yīng)用提供了理論依據(jù)?？豪蠋熣J(rèn)為六味地黃丸合駐景丸中合理應(yīng)用風(fēng)藥可加強(qiáng)補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)藥的補(bǔ)益之功而少有發(fā)汗之弊且引藥上行。這為風(fēng)藥在眼科的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。二診該患者全身癥狀明顯減輕，三診OCT 提示玻璃膜疣回縮明顯，四診眼底彩照與OCT 基本正常。后未再發(fā)。

4 小結(jié)

臨床上，AMD 有不同的分期、不同的分型，但都認(rèn)為衰老是本病的直接原因。因此，年老體衰，肝腎不足，脾氣虧虛，氣血虛弱是AMD 的基本病機(jī)。在辨證過(guò)程中需要考慮患者生活習(xí)性、居住環(huán)境、全身情況等。治療上主張“病證結(jié)合，分期論治”，臨證時(shí)尤重視肝、脾、腎三臟辨證。在疾病的發(fā)展過(guò)程中伴隨有瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，其本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。因此，AMD 早期治療多以補(bǔ)益肝腎、健脾利濕、調(diào)和肝脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、理氣行水等法為主；AMD 晚期則以陰虛火旺、痰瘀互結(jié)為主，治法以補(bǔ)益肝腎、益精明目、涼血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)[16]等為主?！八幱兴校坑兴鶅A”，根據(jù)瘀血等病理產(chǎn)物的不同程度選用適當(dāng)藥物。如平和祛瘀藥以川芎、郁金為主，瘀久者，藥物以三七粉、生蒲黃、炒蒲黃、仙鶴草等為主?？豪蠋熯€指出，該病要做到“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”，以達(dá)到“未病先防，既病防變”之目的。平時(shí)應(yīng)保持良好的用眼習(xí)慣，注意眼衛(wèi)生，生活起居規(guī)律，保持心態(tài)平和，情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)體育鍛煉等。

除此，亢老師一直提倡中西并重，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在中醫(yī)藥辨治AMD 過(guò)程中，根據(jù)不同期、病情輕重，酌情選用中醫(yī)藥聯(lián)合抗VEGF 治療，可起到協(xié)同治療作用，發(fā)揮增加治療有效率與降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì)。