□趙 健

一、引言

從20世紀(jì)末步入老齡化社會(huì)到現(xiàn)在，我國(guó)已經(jīng)成為擁有老齡人口最多的國(guó)家，并且人口老齡化程度愈演愈烈。相較于發(fā)達(dá)國(guó)家的合理演變過程而言，我國(guó)由于受計(jì)劃生育政策、人口預(yù)期壽命大幅延長(zhǎng)的影響，底部與頂部雙重老齡化正劇烈沖擊著我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)，老齡人口和高齡人口迅速增長(zhǎng)[1]。就國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來看，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家步入老齡化均經(jīng)歷了數(shù)十年的演變，最短的日本也用了25年，而中國(guó)僅用了18年左右的時(shí)間[2]。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的預(yù)測(cè)，我國(guó)60歲以上人口占比將于2025與2050年分別到達(dá)20.1%、31%[3]。人類在進(jìn)入老年之后，受身體機(jī)能退化、慢性病發(fā)病率增高、疾病導(dǎo)致的失能發(fā)生率增加等因素影響，會(huì)大大增加對(duì)醫(yī)療與社會(huì)照護(hù)的消耗。中國(guó)老年群體的殘障現(xiàn)象正處于快速擴(kuò)張的時(shí)期，其生活無法自理的時(shí)間比重也在增加，因此其長(zhǎng)期照護(hù)需求亦是逐年遞增的[4]。自從20世紀(jì)70年代英國(guó)率先建立社區(qū)照料政策以來，發(fā)達(dá)國(guó)家為了應(yīng)對(duì)人口老齡化而建立老年長(zhǎng)期照護(hù)制度模式已經(jīng)走過了近半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間，將老年照護(hù)從醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助體系中獨(dú)立出來，建立了社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，使之成為各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的第五根支柱。因此，比較國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期照護(hù)制度，批判地吸收國(guó)外制度優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于建立并完善我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度具有十分重要的意義。

二、國(guó)外失能老人長(zhǎng)期照護(hù)模式比較

長(zhǎng)期照護(hù)，簡(jiǎn)稱LTC(long-term care)，是指在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)為患有慢性疾病(如早老性癡呆等認(rèn)知障礙)或處于傷殘狀態(tài)下(即功能性損傷)的人提供的護(hù)理。長(zhǎng)期照護(hù)囊括了醫(yī)療護(hù)理、居家服務(wù)、社會(huì)支持以及其他具有照護(hù)支持性質(zhì)的公共服務(wù)[5]。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度有代表性的四種基本模式，不同模式之間的聯(lián)系與區(qū)別如表1所示。

表1 國(guó)外失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的代表性模式比較

資料來源：根據(jù)文獻(xiàn)整理。

(一)法團(tuán)模式。以日德為代表的法團(tuán)模式其文化基礎(chǔ)源出歐洲教廷，排斥市場(chǎng)機(jī)制作用于福利提供。此模式的管理主體是政府，依托已有的社會(huì)保障機(jī)制建立起來。這種模式認(rèn)為公民的個(gè)人收益應(yīng)與其貢獻(xiàn)相關(guān)，強(qiáng)調(diào)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，公民個(gè)人需要在年輕時(shí)就為老年的照護(hù)做準(zhǔn)備。主要特點(diǎn)有：一是資金來源是稅收(表現(xiàn)為國(guó)家補(bǔ)助)以及保費(fèi)。二是國(guó)家依托法律對(duì)公民實(shí)施強(qiáng)制征費(fèi)。德國(guó)法律規(guī)定：凡是參加法定醫(yī)療社會(huì)及私人保險(xiǎn)的公民相應(yīng)必須參加法定的長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)或私人保險(xiǎn)[6]。三是通過法律形式確立了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)以及公民權(quán)責(zé)對(duì)等原則，參保人繳納保費(fèi)的高低與其失能風(fēng)險(xiǎn)并無直接關(guān)系而只與其收入的水平相關(guān)聯(lián)[7]。日本仿效德國(guó)做法，于21世紀(jì)初頒布并實(shí)施了《照護(hù)保險(xiǎn)法》，要求只要年滿40歲，每位公民都必須繳納老年照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，由政府出面充當(dāng)承包人的角色。

(二)普及模式。普及模式以北歐的福利國(guó)家如瑞典、挪威等為代表，在此模式中，直接責(zé)任主體是政府，最主要的籌資渠道是稅收，給付的時(shí)候主要由中央和地方政府實(shí)行兩級(jí)分擔(dān)制，以大量公共部門作為依托，向全體老年公民提供最普遍、最基本的長(zhǎng)期照護(hù)保障。由于福利國(guó)家的國(guó)情，決定了此模式會(huì)最大限度地讓老年人分享社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，著重體現(xiàn)社會(huì)保障的公平性與普遍性。同時(shí)，政府會(huì)為達(dá)到長(zhǎng)護(hù)條件的所有公民提供不同層級(jí)的資金或者實(shí)物補(bǔ)助。然而近年來隨著老齡化加快，此模式使得政府財(cái)政負(fù)擔(dān)越來越大，為了緩解這一問題，瑞典進(jìn)行了幾點(diǎn)改革：第一，鼓勵(lì)公民實(shí)現(xiàn)“就地老化”，財(cái)政補(bǔ)助向居家長(zhǎng)護(hù)輸入大量資金以幫助其發(fā)展；第二，對(duì)照護(hù)的范圍進(jìn)行了限制，服務(wù)更加側(cè)重于嚴(yán)重失能老人以及65歲以上的高齡老人；第三，若需要照護(hù)的老年人患有永久性疾病，則采用對(duì)其親屬發(fā)放補(bǔ)助的“帶薪照護(hù)”方式，鼓勵(lì)親屬對(duì)其進(jìn)行居家照護(hù)；第四，引入市場(chǎng)機(jī)制與私人資本，對(duì)政府責(zé)任進(jìn)行分流，減少政府開支[8]。

(三)市場(chǎng)模式。市場(chǎng)模式源自新興的資本主義國(guó)家龐大且快速發(fā)展的中產(chǎn)階級(jí)對(duì)市場(chǎng)自由化的推動(dòng)，這種推動(dòng)極大壓制了政府“看的見的手”的調(diào)控作用。此模式的代表有美國(guó)和法國(guó)等，這是一種將自愿與強(qiáng)制相結(jié)合的模式，此模式依托長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)險(xiǎn)，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作。此種模式的資金來源主要是個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，參保人需要按照合同規(guī)定繳納足額保險(xiǎn)費(fèi)，才可以獲得參保資格，因此只有少數(shù)人可以享受此公共資源。此模式的給付水平只與個(gè)人按合同繳納費(fèi)用的數(shù)量決定，完全遵循市場(chǎng)原則。表面看來此模式采取市場(chǎng)化運(yùn)作手段，靈活性強(qiáng)，政府只需做好市場(chǎng)監(jiān)管即可，但在實(shí)際運(yùn)作中，此模式的保險(xiǎn)費(fèi)用相對(duì)較高，不具有普適性，而且隨著通貨膨脹以及勞動(dòng)力價(jià)格上漲，普通家庭難以負(fù)擔(dān)。另外，保險(xiǎn)公司會(huì)為了規(guī)避潛在的風(fēng)險(xiǎn)而故意抬高參保門檻，通常不允許健康條件較差的人參加保險(xiǎn)。由于以上種種原因，此種模式的參保人數(shù)規(guī)模始終難以擴(kuò)大，據(jù)已有資料顯示，在美國(guó)選擇購(gòu)買長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)的公民比例僅為11%。

(四)多元協(xié)作模式。福利多元主義起始于眾多專家學(xué)者對(duì)正式照護(hù)及非正式照護(hù)關(guān)系的爭(zhēng)論，最近已經(jīng)有越來越多的研究人員開始認(rèn)同福利多元主義在老年人長(zhǎng)期照護(hù)中的運(yùn)用，認(rèn)為老年人長(zhǎng)期照護(hù)責(zé)任的承擔(dān)者應(yīng)包括政府、個(gè)人、營(yíng)利組織與非營(yíng)利組織等多元主體，并且他們提出，政府的支持應(yīng)體現(xiàn)在各中長(zhǎng)期照護(hù)模式中，哪怕老年人選擇的是居家照護(hù)這種方式。以新加坡為例，新加坡將老年人照護(hù)作為一個(gè)系統(tǒng)工程，將個(gè)人、家庭、社區(qū)、國(guó)家這四個(gè)層面都納入老年人照護(hù)體系中[9]。四個(gè)層面各有責(zé)任，個(gè)人必須擔(dān)負(fù)起提前規(guī)劃自己晚年生活的責(zé)任，家庭要提供基礎(chǔ)的長(zhǎng)期照護(hù)，社區(qū)是連接家庭和政府的紐帶，國(guó)家在制度上提供保障，各方努力以確保老人個(gè)人、相關(guān)家庭、社區(qū)可以連點(diǎn)成面相互協(xié)作，如此“四位一體”方能確保多元協(xié)作模式的成功。1980年，中國(guó)臺(tái)灣效仿新加坡，嘗試構(gòu)建全人照護(hù)、就地老化、多元連續(xù)服務(wù)的長(zhǎng)期照護(hù)體系，確保老年人能夠獲得足夠的社會(huì)支持以分擔(dān)家庭的照護(hù)責(zé)任，同時(shí)，通過建立全方位的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，維持長(zhǎng)期照護(hù)財(cái)務(wù)制度的穩(wěn)定[10]。

三、國(guó)外失能老人長(zhǎng)期照護(hù)模式本土化模式

我國(guó)日益龐大的老年失能人口和家庭照護(hù)能力的逐漸萎縮以及快速老齡化都對(duì)傳統(tǒng)的“養(yǎng)老”政策和服務(wù)體系提出了挑戰(zhàn)[11]，總結(jié)并批判地繼承國(guó)外先進(jìn)制度和理念對(duì)于我國(guó)將來建立新的、完善的長(zhǎng)期照護(hù)體系具有寶貴價(jià)值。

(一)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，正確選擇長(zhǎng)期照護(hù)模式。一項(xiàng)社會(huì)政策的孕育和發(fā)展離不開特定的制度環(huán)境，簡(jiǎn)單地移植只能造成政策的“水土不服”。我國(guó)由于人口基數(shù)大，老年人口所占比例高，社會(huì)財(cái)富的積累歷史較發(fā)達(dá)國(guó)家短，可用于長(zhǎng)期照護(hù)的資金投入量少，因此高福利國(guó)家的老年保障模式不適合我國(guó)國(guó)情。作為一個(gè)社會(huì)主義國(guó)家，我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)模式應(yīng)有社會(huì)保障性質(zhì)而不能作為完全市場(chǎng)化商品去運(yùn)作，所以市場(chǎng)型模式也不是一個(gè)好的選擇。因此我國(guó)應(yīng)綜合互濟(jì)模式與普惠模式的優(yōu)點(diǎn)，在制定長(zhǎng)期照護(hù)政策時(shí)，注意重點(diǎn)突出選擇性，兼顧公平性。這就意味著為了改善目前長(zhǎng)期照護(hù)供需的尖銳矛盾，應(yīng)建立和完善救助型的老年長(zhǎng)期照護(hù)制度，政府從“兜底”工作入手，優(yōu)先救助“三無”老人、五保老人和其他無法自理的老年人。然后再一步步過渡，直到最終建立起具有適度普惠性質(zhì)的互濟(jì)型長(zhǎng)期照護(hù)體制。

(二)照護(hù)方式上大力扶持“就地老化”。所謂“就地老化”(Aging in Place)，就是讓失能老人能在原生家庭，或在熟悉的社區(qū)里得到長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。我國(guó)是一個(gè)擁有悠久養(yǎng)老文化的國(guó)家，“就地老化”可以給予老人熟悉的生活環(huán)境和良好的親情安慰，且成本低，方便高效，最容易為老年人所接受?？v觀國(guó)外的老年人長(zhǎng)期照護(hù)模式發(fā)展過程，一般是由國(guó)家大量興建專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以滿足公民養(yǎng)老需求，但是隨著老齡化程度加深、財(cái)政包袱變大，機(jī)構(gòu)的過度化必然會(huì)引發(fā)服務(wù)成本上升但照護(hù)質(zhì)量下降的問題，此時(shí)政府再次介入，修正以往過度重視由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的模式，轉(zhuǎn)而鼓勵(lì)發(fā)展家庭和社區(qū)照護(hù)的模式，使有需要的老年人可以實(shí)現(xiàn)“就地老化”。我國(guó)應(yīng)針對(duì)這一現(xiàn)象制定政策，堅(jiān)持以“就地老化”為總體目標(biāo)去設(shè)計(jì)老年長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)政策。

(三)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，凝聚社會(huì)力量。長(zhǎng)期照護(hù)制度的出現(xiàn)，改變了養(yǎng)老金制度、老年醫(yī)療制度“兩條腿”的現(xiàn)狀，成為老年生活保障制度的第三根支柱。在中國(guó)，老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給所需資源的籌集與管理早已超越了家庭、社區(qū)和地域，日漸成為整個(gè)國(guó)家可持續(xù)生存的一個(gè)重大公共主題。發(fā)達(dá)國(guó)家的歷史經(jīng)驗(yàn)表明，面對(duì)社會(huì)人口的老齡化，任何一個(gè)國(guó)家的政府都不是無所不能的，因此必須調(diào)動(dòng)個(gè)人、家庭、社區(qū)以及政府等全社會(huì)的力量。因此政府的主導(dǎo)地位是毋庸置疑的。尤其對(duì)我國(guó)這樣一個(gè)人口占全世界四分之一、老齡人口已突破兩億的發(fā)展中大國(guó)來說，發(fā)揮政府主導(dǎo)的作用力度不但不能降低，反而要進(jìn)一步加強(qiáng)。由政府牽頭，建立全國(guó)統(tǒng)一的老年服務(wù)管理機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)，搞好頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)國(guó)家層面的具有全局性的長(zhǎng)期照護(hù)規(guī)劃。

(四)擴(kuò)大籌資渠道，完善繳費(fèi)機(jī)制。眾所周知，資金是長(zhǎng)期照護(hù)得以生存發(fā)展的根本。長(zhǎng)期照護(hù)是一項(xiàng)需求復(fù)雜、社會(huì)關(guān)注度高、社會(huì)聯(lián)系廣泛、涉及人數(shù)眾多、資金額度巨大、關(guān)系到千家萬戶的民生工程。目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)資金嚴(yán)重缺位，發(fā)達(dá)國(guó)家資金來源比較廣泛，值得效法。第一，要進(jìn)一步加大財(cái)政的支持，政府承擔(dān)著提供基本公共服務(wù)的重要職能，要加大財(cái)政對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的支持。第二，要加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥一部分資金用于社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展，是客觀形勢(shì)的要求。第三，積極探索利用住房公積金。住房公積金使用規(guī)定中存在針對(duì)重大疾病的提取可能，這也就從法律上為由住房公積金給付長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用提供了依據(jù)。第四，須加強(qiáng)社會(huì)渠道的支持力度。長(zhǎng)期照護(hù)出資不僅要集中在職工醫(yī)保上，還要取得福利彩票、慈善機(jī)構(gòu)募捐、企業(yè)贊助等多方面支持。第五，需要進(jìn)一步完善個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制。個(gè)人繳費(fèi)分為現(xiàn)有護(hù)理需求的繳費(fèi)者和未來有護(hù)理需求的繳費(fèi)者，要制定分層級(jí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四、結(jié)語

當(dāng)前我國(guó)輕、重度失能老人總數(shù)已經(jīng)超過3,300萬人，但與此形成鮮明對(duì)比的是，盡管“十二五”期間，國(guó)家投入大量資金促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)發(fā)展，可截至2014年，全國(guó)各類老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)僅為551.4萬張，與龐大的失能老人總數(shù)形成了鮮明對(duì)比。除了嚴(yán)峻的照護(hù)形勢(shì)，我國(guó)特有的國(guó)情也是不可忽視的。第一，我國(guó)人口情況受政策調(diào)控影響較大。人口政策造成了1960～1970年間的生育高峰，當(dāng)這批人年齡到達(dá)65歲，我國(guó)需要長(zhǎng)期照護(hù)人群的規(guī)模將會(huì)劇增，并且還造成了家庭“少子化”現(xiàn)象的產(chǎn)生，加速了我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)改變，在這個(gè)階段成長(zhǎng)起來的人將來可能一個(gè)人要負(fù)擔(dān)幾位老人的照護(hù)工作。以上兩種現(xiàn)象的作用疊加，未來我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的壓力可想而知。第二，我國(guó)現(xiàn)在以及即將有長(zhǎng)期照護(hù)需求的人是由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代成長(zhǎng)起來的，絕大部分屬于工人或農(nóng)民階級(jí)，并不富裕。與他們同期的國(guó)外情況不同，他們大多經(jīng)歷了資本主義急速發(fā)展的時(shí)期，相對(duì)富裕。因此借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，要充分考慮我國(guó)特殊國(guó)情。將重心放在吸收國(guó)外制度設(shè)計(jì)理念而非政策本身，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度。