艾麗孜娜·吾甫爾 綜述 馬富成 審校

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科，新疆 烏魯木齊 830011

甲狀腺作為人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，對(duì)人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有著重要的作用。甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤。近30年，甲狀腺癌在國(guó)內(nèi)外發(fā)病率逐年上升，研究表明每年甲狀腺癌發(fā)病率占所有癌癥發(fā)病率的1%～5%，患有甲狀腺癌的患者中女性明顯多于男性[1]，高發(fā)年齡為30～49歲，并且有年輕化的趨勢(shì)。甲狀腺癌根據(jù)其組織病理學(xué)特點(diǎn)主要分為甲狀腺乳頭狀癌(PTC)、甲狀腺濾泡狀癌(FTC)、甲狀腺未分化癌(UTC)、甲狀腺髓樣癌(MTC)，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺原發(fā)腫瘤中最常見的腫瘤，占甲狀腺癌總發(fā)病率的70%～80%[2]。只要做到早診早治,多數(shù)甲狀腺癌的預(yù)后非常理想。對(duì)于甲狀腺病變患者，如何能用最低的檢查費(fèi)用，做到甲狀腺癌的早診早治一直是廣大臨床一線工作者的追求。因此術(shù)前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估判斷成為擺在醫(yī)患雙方面前的難題。本文就超聲在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值及進(jìn)展做一綜述。

1常規(guī)高頻超聲

高頻超聲作為最基本的超聲檢查手段，具有便捷、無創(chuàng)傷、無放射性、價(jià)格低廉、實(shí)時(shí)成像、動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)。超聲診斷儀器日趨發(fā)展及完善，其在淺表小器官疾病的診斷中占據(jù)了極其重要的一部分，超聲作為一種非創(chuàng)傷性檢查手段，以不斷改進(jìn)的高分辨率性能在小器官疾病尤其是對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的篩查及鑒別診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已成為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要檢查手段。隨著超聲在臨床檢查中的使用率不斷增加，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也不斷增加[3]。因此建立一個(gè)準(zhǔn)確有效的方法來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)顯得尤為重要，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于甲狀腺診治的指南及共識(shí)多種多樣，國(guó)內(nèi)常用的指南包括：(1)2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)發(fā)布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺診治指南》[4]；(2)2011年Kwak提出的《甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)》(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)[5]；(3)2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)在《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識(shí)》中提出的TI-RADS[6]；(4)2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College Of Radiology，ACR)發(fā)布的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)[7]。這些指南依據(jù)甲狀腺二維超聲特征進(jìn)行分類，從而評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度。由于目前國(guó)內(nèi)常用指南中分類方式多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，2018年《甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲若干臨床常見問題專家共識(shí)》中建議使用2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的TI-RADS詞典，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、形態(tài)及局灶性強(qiáng)回聲將其分為1～5類，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度隨著分級(jí)的上升而增高[8]。賈穎超等[9]研究結(jié)果示結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部低回聲或極低回聲、縱橫比大于1、微小鈣化均是甲狀腺惡性階級(jí)的危險(xiǎn)超聲征象。二維常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)檢查敏感性較高，但有時(shí)由于部分結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型或者合并其他甲狀腺病變等，可能會(huì)造成誤診、漏診。KIM等[10]研究結(jié)果示約有30.8%的甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)超聲圖像無顯著差異。因此，在臨床工作中可以將常規(guī)二維超聲與彈性成像、超聲造影、超微血管成像等技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用提高診斷的準(zhǔn)確率。

2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)是基于頻譜多普勒技術(shù)發(fā)展起來的利用多普勒原理進(jìn)行組織內(nèi)血流成像的技術(shù)，具有快速、無創(chuàng)檢測(cè)腫瘤組織內(nèi)部血管的優(yōu)點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者通過彩色多普勒分析判斷甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)分布，以判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但是研究結(jié)果不盡相同。許多研究結(jié)果表明甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要以少血流、無血流或周邊血流型為主，惡性結(jié)節(jié)主要以內(nèi)部多血流型為主[11-14]，然而在2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺診治指南》[5]中提出血流不能作為甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且在一項(xiàng)包括98%甲狀腺乳頭狀癌的大樣本研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性與內(nèi)部多血流型為主沒有相關(guān)性[15]。因此，目前彩色多普勒超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的辨別診斷作用頗具爭(zhēng)議。

3 超聲造影

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)日趨成熟，為超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，超聲造影是從外周靜脈注入造影劑來觀察病灶的血流灌注情況及血流動(dòng)力學(xué)變化，增加病灶與正常組織的對(duì)比度，以提高超聲分辨力、敏感性及特異性的新興的檢查手段。其在肝臟、腎臟等腹部器官良惡性腫瘤鑒別中得到廣泛應(yīng)用，取得了良好的效果，提高了超聲診斷的準(zhǔn)確性。超聲造影包括定性分析和定量分析，定量分析是通過選擇感興趣區(qū)域制作時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)從而測(cè)定局部組織的血流量[16]。TIC曲線可以定量評(píng)估組織結(jié)構(gòu)的微血管血流灌注[17]。而定性分析是通過觀察結(jié)節(jié)的增強(qiáng)方式、增強(qiáng)水平、增強(qiáng)是否均勻、是否完全增強(qiáng)、有無環(huán)狀增強(qiáng)及增強(qiáng)后病灶的邊界、大小、形狀等方面進(jìn)行分析得出結(jié)論[18]。近年來，超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用也在不斷增加，目前許多研究表明超聲造影作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充手段，有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷[19-22]，但仍需進(jìn)一步研究探索。

4 彈性成像

彈性是物質(zhì)的固有屬性，組織的彈性(或硬度)取決于組織的分子組成結(jié)構(gòu)，當(dāng)組織發(fā)生病變時(shí)也可影響組織的彈性，因此不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的病理學(xué)改變同樣會(huì)影響其硬度[23]。1991年OPHIR等[24]首次提出彈性成像技術(shù)，其原理是通過對(duì)組織施加內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的激勵(lì)，將獲得的受壓組織對(duì)激勵(lì)的響應(yīng)通過計(jì)算機(jī)處理后轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，從而評(píng)估組織的彈性大小并判斷其性質(zhì)，目前臨床常用的有聲輻射脈沖成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)[25]。2002年NIGHTINGALE等[26]提出聲輻射脈沖成像技術(shù)，其利用超聲波對(duì)組織施加壓力，使組織受到縱向壓縮和橫向剪切波，測(cè)量計(jì)算出剪切波(shear wave velocity，SWV)，從而評(píng)估組織硬度，組織內(nèi)SWV越快，組織硬度越大[27]。ARFI包括聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI)和聲觸診組織量化技術(shù)(virtual touch tissue quantification，VTQ)。VTI是以二維灰階的形式定性反映感興趣區(qū)的彈性特征，黑色代表組織較硬，白色代表組織較軟。VTQ則是定量檢測(cè)感興趣區(qū)的SWV以評(píng)估組織的彈性特征，剪切波速度越大，組織越硬，彈性越小。FRIEDRICH等[28]研究表明甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV高于良性結(jié)節(jié)，將SWV≥3.3 m/s作為診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，ARFI技術(shù)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異度為95%。SWE是采用極速成像技術(shù)獲得病變組織的形變，以剪切波速度和楊氏模量值作為定量指標(biāo)，直接測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量及剪切波速度的最大值、最小值及平均值，客觀反映組織的彈性特征。王濤等[29]研究發(fā)現(xiàn)利用楊氏模量最大值診斷惡性結(jié)節(jié)，以90.34 kPa為參考界值，其敏感度為90.34%，特異度為86.89%；而以楊氏模量平均值60.25 kPa為參考界值時(shí)，其敏感度及特異度分別為63.67%、91.66%。SEBAG等[30]研究表明以楊氏模量最大值65 kPa為截?cái)嘀担`敏度為85.2%，特異度為93.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，陰性預(yù)測(cè)值為95.9%，正確率為93.6%。超聲彈性成像作為一種新興的影像診斷技術(shù)，為超聲診斷注入了新的活力，使現(xiàn)代超聲技術(shù)更加完善，被認(rèn)為繼A型、B型、D型、M型超聲后的E型超聲模式。

5 超微血管成像技術(shù)

腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中，腫瘤新生血管起著十分重要的作用，明確腫瘤內(nèi)血管分布對(duì)判斷其性質(zhì)有重要價(jià)值。隨著彩色多普勒超聲的廣泛運(yùn)用，超聲在檢測(cè)組織及病灶細(xì)微血管的應(yīng)用也在不斷發(fā)展。超微血管成像技術(shù)(superb micro-vascular imaging，SMI)是基于彩色多普勒發(fā)展起來的無需造影劑即可觀察組織及病灶微小血管的顯像技術(shù)。常規(guī)彩色多普勒彩色在濾波器消除運(yùn)動(dòng)偽像及噪聲的同時(shí)會(huì)丟失低速血流信息，因此不能準(zhǔn)確顯示低速血流。而SMI利用一種獨(dú)特的算法將低速血流與低速運(yùn)動(dòng)的組織分離開來以便于更好的探測(cè)微血管內(nèi)的低速血流[31]。精湛的微血管成像技術(shù)為定性及定量分析提供了許多有用的信息。SMI有灰階與彩色兩種顯像模式，灰階模式只關(guān)注血管系統(tǒng)并且通過過濾組織背景信息來提高對(duì)血管的敏感性，最終呈現(xiàn)的是二維灰階圖像，彩色模式則是二維灰階與血流同時(shí)顯像，從而實(shí)現(xiàn)血管連續(xù)性的精確可視化[32]。孔晶等[33]對(duì)58個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)分別進(jìn)行SMI、CDFI、PDFI檢測(cè)，并用半定量方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)血供分布進(jìn)行分型，將獲得的結(jié)果與病理結(jié)果相對(duì)照，在CDFI、PDFI、SMI下診斷敏感性、特異性分別為41.9%、92.5%；48.3%、88.9%；77.4%、96.3%。三種顯像模式診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)特異性都很高，但SMI診斷敏感性較前兩者更高。張麗波等[34]將68個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)分別行SMI與CDFI檢測(cè)，結(jié)果表明CDFI與SMI血流分型差異明顯，SMI對(duì)檢測(cè)微小血流信號(hào)更加敏感。

6 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

超聲是臨床上評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查手段，但診斷醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)等主觀因素都會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性，近年來超聲彈性成像、微血管血流成像、超聲造影的興起為提高診斷準(zhǔn)確性起到了一定的作用，但仍存在一定假陽(yáng)性及假陰性。因此盡早明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)治療方式的選擇及患者的預(yù)后都有著十分重要的意義。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB)被認(rèn)為是診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最有效的手段[35]。US-FNAB具有操作簡(jiǎn)便、安全、禁忌證少、并發(fā)癥少、可視性好、靈敏度較高等優(yōu)點(diǎn)，為甲狀腺結(jié)節(jié)是否需手術(shù)治療及術(shù)式的選擇提供依據(jù)[36]。杜丹丹等[37]對(duì)181例行US-FNAB檢查，將結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果相對(duì)照，US-FNAB診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率分別為91.96%、88.41%、92.79%、87.14%、90.61%。陳立斌等[38]研究結(jié)果示US-FNAB診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值為94.3%、85.7%、93.6%、98.7%、57.1%。2015年ATA發(fā)布的指南中建議直徑≥1 cm的囊性成分大于25%～50%或觸診不清楚或位置靠近后背膜的結(jié)節(jié)行US-FNAB，大部分為實(shí)性或觸診明確的結(jié)節(jié)可行US-FNAB或非超聲引導(dǎo)下FNA[7]。目前各項(xiàng)指南推薦≥1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)行US-FNAB，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率的增高，＜1 cm的甲狀腺癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)，因此對(duì)＜1 cm結(jié)節(jié)是否行US-FNAB檢查仍有爭(zhēng)議。彭嬋娟等[39]研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對(duì)于大小不限、有無鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)均有較高的診斷價(jià)值。SUNG等[40]研究結(jié)果示對(duì)于＜1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，US-FNAB的敏感性及準(zhǔn)確性并不高，準(zhǔn)確率在80%以下。2018年《甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲若干臨床常見問題專家共識(shí)》中提出對(duì)＜1 cm的可疑結(jié)節(jié)有以下情況時(shí)可考慮FNA：(1)伴血清降鈣素水平異常升高；(2)結(jié)節(jié)緊貼或已突破被膜，結(jié)節(jié)位于甲狀腺內(nèi)后方，緊鄰氣管、食管及喉返神經(jīng)或出現(xiàn)相關(guān)癥狀；(3)伴有頸部淋巴結(jié)異?；蚓植哭D(zhuǎn)移征象；(4)結(jié)節(jié)隨訪期間明顯增大，即至少兩個(gè)徑線增大20%或者體積增大超過50%；(5)對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)確診為甲狀腺癌需行手術(shù)時(shí)；(6)患者本人強(qiáng)烈要求行FNA[8]。近年來，隨著分子醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤分子標(biāo)志物的研究日趨成熟，甘露醇集合凝集素(MBL)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VGCF)等是甲狀腺癌的分子標(biāo)志物[41]，US-FNAB同分子標(biāo)志物聯(lián)合運(yùn)用可提高診斷準(zhǔn)確率，但仍有待進(jìn)一步研究。

7 結(jié)語(yǔ)

超聲作為一種可靠、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的檢查手段在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷中有舉足輕重的作用，而不同的超聲技術(shù)具有各自不同的優(yōu)勢(shì)，為超聲診斷拓展了新的內(nèi)涵。以常規(guī)高頻超聲為基礎(chǔ)，聯(lián)合運(yùn)用不同的超聲技術(shù)可以大大提高超聲診斷效能。為臨床提供更好的診斷依據(jù)。隨著超聲新技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，超聲會(huì)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中有更廣闊的發(fā)展空間。