李淑娜，李義

遵義醫(yī)科大學(xué)/遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，貴州 遵義 563000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指由多種病因引起胰酶激活，導(dǎo)致胰腺局部炎性反應(yīng)發(fā)生，可導(dǎo)致全身多器官功能改變[1]。臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，多數(shù)患者血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，可存在胰腺形態(tài)改變，總體死亡率為5%～10%[1-2]。臨床上常用的西醫(yī)基礎(chǔ)治療包括禁食、胃腸減壓、給氧、維持電解質(zhì)酸堿平衡、抑制胰液分泌、應(yīng)用抗生素等。中醫(yī)在AP急性期予以疏肝解郁、清熱化濕、通腑瀉熱、祛瘀通腑、回陽救逆；緩解期予以疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰等[3]。但單純西醫(yī)治療或中醫(yī)治療都有其局限性，而中西醫(yī)結(jié)合治療AP已在臨床上取得良好治療效果，成為目前臨床上常用的治療方法。其中針刺輔助治療AP在鎮(zhèn)痛、促進胃腸蠕動、抑制炎癥反應(yīng)、保護胰外器官等方面都取得了良好的進展[4]，且該治療方法已納入《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2013)》，并沿用至2017年版。但針刺輔助治療AP在針刺方法、針刺時間及針刺穴位方面仍無較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下對近十年針刺相關(guān)研究概況進行了簡單總結(jié)。

1 針刺療法

針刺輔助治療AP常用的針刺方法主要有毫針、電針和水針療法，這三種針刺方法可單獨使用也可聯(lián)合使用。2013年AP專家共識意見推薦針灸治療常用穴有足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、胃俞、脾俞、下巨虛、膽俞等，也可酌情選取期門、陽陵泉、血海、合谷等穴以增強療效[3]。但因臨床上患者病情不同，施針者經(jīng)驗、習(xí)慣存在差異，故臨床選穴不盡相同，治療效果也有差異。

1.1 毫針療法 毫針刺法指利用毫針刺入或刺激腧穴經(jīng)絡(luò)以防治疾病的方法。足三里穴是毫針療法輔助治療AP最常用的穴位之一。在針灸學(xué)理論中足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，具有調(diào)和腸胃、通利氣機、行氣導(dǎo)滯的作用。《針灸大全·四總穴歌》提到“肚腹三里留”，即腹痛應(yīng)首選足三里穴。另外，《醫(yī)學(xué)入門》也有“腹痛輕者只針三里”的說法。毫針針刺足三里治療AP在緩解腹痛、腹脹等方面的療效顯著?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療輔以毫針針刺足三里治療AP不僅可緩解腸梗阻癥狀、縮短平均住院日、減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且在降低血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及白細胞計數(shù)方面也有良好的效果[5-6]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里還可以提高鼻空腸管的置管率，便于早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于胃腸道功能的恢復(fù)[7-8]。除此之外，針刺輔助治療AP在降低死亡率方面的作用也得到了證實：劉清紅等[9]使用升清降濁針法治療49例AP患者，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針刺上、下巨虛、足三里、陽陵泉、合谷、天樞、大橫、關(guān)元、豐隆、太沖等穴位輔助治療AP，不僅可緩解其臨床癥狀，縮短患者住院日，更可以降低AP死亡率。

1.2 電針療法 電針療法是以毫針療法為基礎(chǔ)，加以微量低頻脈沖電流的一種治療方法，其主治病癥大多與毫針療法主治病癥相同。電針最常用的穴位有足三里、天樞、中脘、下巨虛、內(nèi)關(guān)、胃俞等?！夺樉拇蟪伞分刑岬健案箖?nèi)疼痛，內(nèi)關(guān)、三里、中脘如不愈，復(fù)刺關(guān)元、水分、天樞”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中有“大腸病者取巨虛上廉”的記載。此外，《針灸玉龍經(jīng)》、《玉龍歌》、《勝玉歌》等也有“腹痛兼閉結(jié)，支溝奇穴保平安”的說法。但與毫針相比，電針強度及波形可量化，可控性更強，操作也更加便捷，而且產(chǎn)生的治療與麻醉效應(yīng)比手針更為有效[10]，故近年來電針輔助治療AP在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。

電針輔助治療AP在促進胃腸功能恢復(fù)、鎮(zhèn)痛及促進炎癥恢復(fù)方面效果顯著。有學(xué)者通過隨機對照試驗證實：西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以電針刺激足三里、中脘、合谷、內(nèi)關(guān)、梁丘等腧穴輔助治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)合并麻痹性腸梗阻，可明顯改善患者腹痛、腹脹等腸梗阻體征，促進炎性指標(biāo)和淀粉酶的恢復(fù)，縮短SAP的病程[11-12]。袁雯靜等[13]也通過研究發(fā)現(xiàn)：電針刺激雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、上脘等穴位，配合恒旋磁場治療SAP可有效緩解疼痛、促進胃腸道蠕動、抑止炎癥反應(yīng)、改善循環(huán)并減少SAP的并發(fā)癥及后遺癥。普通針刺足三里、豐隆、上下巨虛、中脘等穴位，合并電針刺激足三里、合谷、下巨虛、支溝，發(fā)現(xiàn)針刺治療AP可明顯促進胃腸道功能恢復(fù)、縮短住院日并加速患者恢復(fù)[14]。而且單純電針刺激足三里穴、支溝穴也可明顯緩解SAP伴麻痹性腸梗阻患者的腹部痛脹情況[15]。除此之外，電針在保護胰外器官方面也有不錯的效果。有學(xué)者基于“肺與大腸相表里”及“俞募配穴”等理論，通過動物實驗證實：電針刺激AP模型大鼠的肺與大腸經(jīng)俞募穴肺俞、大腸俞、中府、天樞可以促進AP模型大鼠胃腸功能恢復(fù)，從而達到防治肺部病理改變的目的[16-18]。

此外，在電針輔助治療AP有效的基礎(chǔ)上，有學(xué)者對比了針刺腹部穴位及四肢穴位治療AP效果的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上配合電針刺激腹部上脘、中脘、下脘、梁門等穴位配合電針刺激合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位都在緩解患者腹痛、腹脹程度及減小腹圍方面具有良好的效果，但電針刺激腹部穴位組緩解腹痛的治療效果更顯著[19]。雖然目前臨床上很少采用單獨針刺腹部穴位或四肢穴位治療AP的方法，但對于一些不適合腹部穴位與四肢穴位同時針刺的AP患者(如局部皮膚感染、肢體缺如等)仍有一定意義。

1.3 水針療法 水針療法指在穴位、經(jīng)絡(luò)等部位注射一定量藥物，從而達到治療疾病的方法。水針療法不僅可以刺激穴位并發(fā)揮藥物的藥理作用，由于藥液在穴位中存留時間較長，還可以起到增強與延長穴位的治療功能的作用[20]。水針療法通常選用周圍肌肉組織豐富的穴位，有利于藥物的吸收。臨床上最常用的穴位為足三里穴、胃俞穴等。穴位注射一般選用具有調(diào)節(jié)胃腸道功能藥物如黃芪、山莨菪堿、甲氧氯普胺、新斯的明等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：足三里注射黃芪、甲氧氯普胺、新斯的明、維生素B1等藥物都可促進AP患者腸鳴音恢復(fù)，緩解腸麻痹癥狀，增強AP患者抵抗力[21-26]。胃俞及足三里注射山莨菪堿或甲氧氯普胺，都對AP患者腸功能恢復(fù)作用明顯，能夠有效縮短患者痛苦，減少復(fù)發(fā)率，加快患者腸功能恢復(fù)，對臨床治療AP有一定的指導(dǎo)意義[27-28]。

2 針?biāo)幗Y(jié)合

針?biāo)幗Y(jié)合是指對同一患者、針對同一病癥同時予以針灸和藥物等治療措施，從而達到防治疾病的目的[29]。因其在治療AP中能發(fā)揮針刺及藥物的雙重作用，在改善胃腸動力、鎮(zhèn)痛、抗炎、減少AP并發(fā)癥等方面均取得了良好的效果，目前已被臨床廣泛應(yīng)用。在藥物選擇方面，中藥常采用具有清熱化濕，利膽通腑、逐瘀、除滿消痞、回陽救逆作用的藥物。西藥除常規(guī)治療外，常選用具有鎮(zhèn)痛、減少胰腺分泌、保護胰腺細胞等作用的藥物。

研究發(fā)現(xiàn)中藥灌腸例如清胰湯、小承氣湯、大黃等，配合針刺足三里、天樞、內(nèi)關(guān)、中脘等穴位，可明顯緩解AP患者臨床癥狀及體征，促進胰腺形態(tài)復(fù)原及淀粉酶恢復(fù)，降低白細胞計數(shù)，縮短住院時間，減少繼發(fā)感染[30-35]。胡峰等[36]通過隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)足三里穴配合大承氣湯聯(lián)合微量生長抑素持續(xù)泵入對SAP腸麻痹治療有較好效果，并可以降低并發(fā)癥發(fā)生的機率。崔東等[37]發(fā)現(xiàn)針刺天樞、大腸俞，配和巨虛、曲池、合谷、腑會、中脘等穴位聯(lián)合參附注射液靜脈輸注可明顯改善患者腸胃功能，有效縮短腹痛時間、胃腸減壓時間，抑制炎性因子的釋放，從而控制其病情進展，總有效率為94.74%。白玉君等[38]通過研究發(fā)現(xiàn)針刺胰腺穴、脾俞等穴位配合清府降濁中藥湯劑，聯(lián)合使用奧曲肽治療AP，可有效改善AP的臨床癥狀，還可避免西藥常規(guī)治療的副作用，增強療效，縮短平均住院日。有學(xué)者通過隨機對照試驗證實：使用右美托咪定聯(lián)合電針刺激神庭、足三里等穴位可獲得良好的陣痛效果，可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量[39]。新斯的明注射足三里穴聯(lián)合中藥灌腸、胃管內(nèi)注入或外敷，可有效縮短AP患者腹脹、腹痛時間，促進患者排氣、排便，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高治愈率[40-44]。

3 針刺治療AP的機制

中醫(yī)認為AP多由腑氣不通所致，屬“胃脘痛”、“腹痛”、“鼓脹”等范疇[45]。臟腑功能失常，氣機逆亂，出現(xiàn)氣滯、熱結(jié)、津枯、氣虛等，而致胃失和降，大腸傳導(dǎo)失利，腑氣不通，氣聚作脹，胃腸功能受到抑制。針刺輔助治療AP，具有增強清熱解毒、通腑攻下、化瘀止痛、和胃止嘔、疏肝利膽等功效[46]。粟多海等[5]采用針刺足三里的方法輔助治療AP，達到健脾和胃、通腹化痰、升降氣機、扶正培元、生發(fā)胃氣、燥化脾濕等功效，從而改善胃腸的蠕動功能。劉清紅等[9]通過針刺上、下巨虛、足三里、陽陵泉、合谷等穴位，達到了胃健脾降逆、通腑化痰、升降氣機的功效。

西醫(yī)認為AP發(fā)病的機制繁多，目前臨床上較認可的機制有胰酶自身消化學(xué)說、炎性因子學(xué)說和自由基學(xué)說等[47]。針刺輔助治AP主要是通過重建促炎-抗炎平衡、改善胃腸道通透性并促進胃腸道蠕動、保護胰外器官、鎮(zhèn)痛等方面來發(fā)揮作用[3]。

3.1 降低炎癥反應(yīng) AP時多種致病因素致胰腺細胞損傷，最終導(dǎo)致介質(zhì)的瀑布反應(yīng)的發(fā)生。其中白細胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factorα，TNF)α、IL-8、IL-10、CRP等發(fā)揮著主要作用[48]。針刺可通過調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)來重建促炎-抗炎平衡，從而有效降低炎癥反應(yīng)。有研究證實：電針刺激足三里、合谷、支溝、天樞等穴位可以增高IL-10、縮膽囊素八肽(cholecystokinin，CCK)8及IL-4水平，下調(diào)TNF-α和IL-6水平，降低CRP從而誘導(dǎo)抗炎作用的發(fā)生[49-50]。針刺太溪穴與飛揚穴可通過減少IL-8，增加IL10，增強抗炎反應(yīng)，從而減輕炎癥反應(yīng)[51]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電針刺激肺經(jīng)、大腸經(jīng)俞穴及募穴可增強抗炎反應(yīng)，通過升高IL-10水平，下調(diào)TNF-n、TNF-q、IL-6等促炎細胞因子水平，減輕中性粒細胞在浸潤，重建促炎-抗炎平衡，抑髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)活性，降低丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量抗氧化，從而減輕SAP大鼠胰腺病理損傷[16]。馮勇等[30]對72例AP患者進行了隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：清胰湯保留灌腸結(jié)合針刺胰俞、脾俞、胃俞等穴位可降低TNF-α、IL-6和IL-8等的表達。

3.2 改善胃腸道通透性，促進胃腸道蠕動 胃腸屏障的破壞常常導(dǎo)致胃腸菌群移，而胃腸菌群移位可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，是AP發(fā)病的主要原因之一?，F(xiàn)代研究證實：AP的西醫(yī)常規(guī)治療配合針刺足三里穴可恢復(fù)胃腸黏膜的屏障功能，抑制炎癥反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)[52-53]。柴芩承氣湯改良保留灌腸聯(lián)合新斯的明足三里穴位注射可迅速緩解麻痹性腸梗阻患者的臨床癥狀，促進腸道功能恢復(fù)，從而改善預(yù)后[54]。

3.3 保護胰外器官 SAP的過度炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF)的發(fā)生，影響全身多器官的功能。其中急性肺損傷(acute lung injury，ALI)可引起進行性的低氧血癥和呼吸窘迫，是SAP病程早期主要的死因之一。電針肺與大腸經(jīng)俞募穴可刺激胃腸肽類激素的釋放，減少MPO以及MDA的生成，減輕肺損傷[17]；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)針刺肺、大腸、脾經(jīng)穴位及其背腧穴，可抑制巨噬細胞炎性蛋白-2(MIP-2)mRNA的轉(zhuǎn)錄及翻譯過程，并抑止血清MIP-2蛋白的合成，從而達到減輕肺損傷的目的[18,55]。

3.4 鎮(zhèn)痛 AP患者大多伴有持續(xù)性的腹痛，針刺通過神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)、神經(jīng)肽、細胞信號分子和炎性介質(zhì)等多種生物活性分子共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[56]。電針通過抑止外周和中樞分泌各種生物活性物質(zhì)來抑制疼痛。這些包括阿片類藥物，其使外周傷害感受器脫敏并減少外周和中樞的促炎細胞因子、5-羥色胺和去甲腎上腺素，減少中樞N-甲基-d-天冬氨酸受體亞基GluN1磷酸化[57-58]。

4 總結(jié)

綜上所述，近10年來針刺輔助治療AP取得了良好的進展，但存在以下問題：(1)目前臨床試驗研究病例數(shù)較少，缺乏大樣本的臨床試驗；(2)針刺穴位無統(tǒng)一規(guī)范，難以推行至基層醫(yī)院；(3)中、西醫(yī)中對AP都有明確的分型，但臨床上缺乏對不同類型AP的針刺方案；(4)針刺手法、穴位定位難以控制，留針時間也不盡相同，故難以比較不同針刺處方治療效果的差異；(5)針刺輔助治療AP的機制研究尚未清楚。筆者認為應(yīng)根據(jù)AP的不同分型遴選出有針對性的優(yōu)良的針刺處方，并進行推廣，此舉有利于廣大AP患者的恢復(fù)，并能促進針灸輔助治療AP的發(fā)展。