山西省大同市新建康醫(yī)院(大同，037008)

周益新

牛黃清心丸組方流傳之訛

牛黃清心丸出自宋代《太平惠民和劑局方》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《局方》)?！短交菝窈蛣┚址健ぞ碇弧ぶ沃T風(fēng)》載：“牛黃清心圓：治諸風(fēng)緩縱不隨，語(yǔ)言謇澀，心怔健忘，恍惚去來(lái)，頭目眩冒，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏憒。又治心氣不足，神志不定，驚恐怕怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，喜怒無(wú)時(shí)，或發(fā)狂癲，神情昏亂?！逼渌幬锝M成有：白芍藥、麥門(mén)冬、黃芩、當(dāng)歸、防風(fēng)、白術(shù)、柴胡、桔梗、 芎、白茯苓、杏仁、神曲、蒲黃、人參、羚羊角末、麝香、龍腦、肉桂、大豆黃卷、阿膠、白蘞、干姜、牛黃、犀角末、雄黃、干山藥、甘草、金箔、大棗。[1]

“丸”字原文中稱(chēng)“圓”，是因宋欽宗名桓，避“桓”字嫌名，兼諱“丸”。故醫(yī)方中丸藥之“丸”字，便改作“圓”字或“元”字。如南宋王璆《是齋百一選方》所說(shuō)：“丸字犯御諱，故以元字代之?！?下文凡出現(xiàn)以“圓”表示“丸”者，皆用“丸”字。)

從上文所載諸癥可知，《局方》中的牛黃清心丸，既可治療痰涎壅盛的實(shí)證、又能治療心氣不足的虛證，組方混亂、寒熱雜亂、相互矛盾，為后世所詬病。如許濟(jì)群、王綿之主編的《方劑學(xué)》評(píng)價(jià)說(shuō)：“其中也有些藥味龐雜，如牛黃清心丸用藥二十九味，寒熱訛雜……不足為法?！盵2]

其實(shí)早在宋代就有人對(duì)牛黃清心丸的藥物組成提出了疑問(wèn)。南宋周密(1232—1298年)《癸辛雜識(shí)·別集上·和劑局方》中說(shuō):“若夫《和劑局方》，乃當(dāng)時(shí)精集諸家名方，凡經(jīng)幾名醫(yī)之手，至提領(lǐng)以從官內(nèi)臣參校，可謂精矣。然其間差訛者亦自不少，且以牛黃清心丸一方言之，凡用藥二十九味，其間藥味寒熱訛雜，殊不可曉。嘗見(jiàn)一名醫(yī)云：‘此方止是前八味,至蒲黃而止，自干山藥以后凡二十一味，乃補(bǔ)虛門(mén)中山芋丸，當(dāng)時(shí)不知緣何誤寫(xiě)在此方之后，因循不曾改正?！嘁蚱湔f(shuō)而考之，信然。凡此之類(lèi)，必多有之，信乎誤注《本草》，非細(xì)故也?！盵3]《四庫(kù)全書(shū)總目提要》稱(chēng)：“《太平惠民和劑局方》十卷、《指南總論》三卷，兩淮鹽政采進(jìn)本?！闭撌鰰r(shí)亦轉(zhuǎn)錄此段文字，不過(guò)言說(shuō)此段文字引自南宋岳珂(1174—1234年)的《桯史》[4]566- 567。但今本《桯史》中未見(jiàn)有這些文字，是《四庫(kù)全書(shū)總目提要》筆誤，還是今本《桯史》脫漏，已難以考定。

這說(shuō)明至遲在南宋時(shí)，牛黃清心丸的組成及主治已發(fā)生錯(cuò)亂，因循至今，不曾改正。是北宋陳師文等修訂《局方》時(shí)即發(fā)生差訛？還是《局方》在南宋時(shí)增補(bǔ)刊刻過(guò)程中以致混亂？已不可考證。

八味牛黃清心丸

從《癸辛雜識(shí)》所述，牛黃清心丸原方藥物組成應(yīng)當(dāng)是其前8味藥，即牛黃、金箔、麝香、犀角、雄黃、龍腦、羚羊角、蒲黃，以治療痰涎壅盛，蒙蔽清竅而致的中風(fēng)。而后21味藥與《局方》“補(bǔ)虛門(mén)”中的大山蕷丸基本類(lèi)似，只是大山蕷丸藥物組成中無(wú)黃芩而有地黃。據(jù)《太平惠民和劑局方·卷之五·治諸虛》載：“大山蕷丸：治諸虛百損，五勞七傷，肢體沉重，骨節(jié)痠疼，心中煩悸，唇口干燥，面體少色，情思不樂(lè)，咳嗽喘乏，傷血?jiǎng)託?，夜多異?mèng)，盜汗失精，腰背強(qiáng)痛，臍腹弦急，嗜臥少起，喜驚多忘，飲食減少，肌肉瘦瘁。又治風(fēng)虛，頭目眩暈，心神不寧，及病后氣不復(fù)常，漸成勞損。久服補(bǔ)諸不足，愈風(fēng)氣百疾?！逼浣M成有：白術(shù)、麥門(mén)冬、白芍藥、杏仁、神曲、防風(fēng)、芎、大豆黃卷、熟干地黃、肉桂、當(dāng)歸、桔梗、白茯苓、柴胡、干姜、甘草、大棗、阿膠、人參、白蘞、山蕷。[1]

此處的大山蕷丸實(shí)質(zhì)上即是張仲景之薯蕷丸，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條載：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。” 薯蕷丸方：薯蕷、當(dāng)歸、桂枝、曲、干地黃、豆黃卷、甘草、人參、芎、芍藥、白術(shù)、麥門(mén)冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿膠、干姜、白蘞、防風(fēng)、大棗。[5]兩方除劑量多寡不同外，藥味組成完全相同，都主治氣血陰陽(yáng)諸不足，身體衰弱，容易受外邪侵襲而導(dǎo)致的風(fēng)氣百疾。

牛黃清心丸組方次序考

對(duì)照今日通行本《局方》，其所載牛黃清心丸的藥物組成次序，前8味為白芍藥、麥門(mén)冬、黃芩、當(dāng)歸、防風(fēng)、白術(shù)、柴胡、桔梗，已非南宋時(shí)周密所見(jiàn)之舊。誠(chéng)如清代張海鵬《增廣太平惠民和劑局方·跋》所云：“《癸辛雜識(shí)》謂清心丸二十九味，止前八味，至蒲黃而止，自干山藥以下凡二十一味，乃山芋丸所誤入者。今此本牛黃清心丸所載藥味次第，自牛黃至蒲黃已十九味，后十味以干山藥而止，與《癸辛雜識(shí)》所云不同，其為后人重訂之本可知也?！盵6]

1.《增廣校正和劑局方》及其作者

日本江戶(hù)時(shí)期醫(yī)學(xué)家丹波父子收藏的南宋槧本《增廣校正和劑局方》五卷，仍保存著牛黃清心丸的原方組成次序。該本系隨著中日間貿(mào)易文化交流的頻繁而流傳到日本的。該書(shū)是乙丑(1805年)孟冬，姬路侯大夫川合元升(鼎)購(gòu)于西京書(shū)坊，郵贈(zèng)給丹波元簡(jiǎn)，藏于其書(shū)齋聿修堂，后歸江戶(hù)醫(yī)學(xué)館。丹波元胤在《醫(yī)籍考》中對(duì)此有明確記載：“按，是書(shū)往歲姬路侯大夫川合元升(鼎)得之西京書(shū)估，以贈(zèng)于先子，蓋南宋镵本也?！盵6]日本澀江全善、森立之等撰的《經(jīng)籍訪古志補(bǔ)遺》引用丹波元胤“文化十三年(1813年)歲次丙子七夕”跋說(shuō)：“宋《太平惠民和劑局方》，近世通行止于宋季增添之本。而不唯大觀中陳師文等所重修者，既致遺佚，則并許洪注本，不可復(fù)覩也。乙丑孟冬，姬路大夫川合元升(鼎)購(gòu)茲本于西京書(shū)坊，千里郵致，以贈(zèng)先君子。蓋其書(shū)五卷，凡二十一門(mén)，錄方二百九十七道，乃與《宋史·藝文志》、陳振孫《書(shū)錄解題》、王應(yīng)麟《玉?！匪d合，而附《紹興續(xù)添諸家名方》。則雖非汴都之舊本，其煙楮精潔，實(shí)為南宋初所開(kāi)雕。先君子得之，球璧不啻，以為寶櫝之秘矣?！盵7]

《增廣校正和劑局方》雖未題增廣校正者之名，但丹波氏根據(jù)書(shū)中內(nèi)容考證該本為南宋高宗、孝宗期間之吳直閣修訂。丹波元胤說(shuō)：“茲本無(wú)序及目錄，不知出于何人?？荚S洪注本序稱(chēng)《諸家名方者》，為吳直閣所附，許作是序在于嘉定改元，則茲本修自吳直閣，而其為高、孝兩朝間人可知也?！盵7]又說(shuō)：“校通行本，無(wú)寶慶以下方。雖有紹興續(xù)添，別不標(biāo)識(shí)。至諸家名方，不題吳直閣增字，則知紹興中吳直閣所增廣也。然茲本不載其名字，所謂吳直閣者，難識(shí)為何人？”[6]而丹波元堅(jiān)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將此本與通行本對(duì)勘考證，“若其諸方無(wú)重見(jiàn)者，間與通行本不同?！盵6]并訂正通行本方劑的衍脫倒錯(cuò)現(xiàn)象。

《增廣校正和劑局方》后來(lái)從醫(yī)學(xué)館逸出，入藏日本皇室宮內(nèi)圖書(shū)寮(宮內(nèi)廳書(shū)陵部前身)，在這個(gè)過(guò)程中逸失了第一、第五卷。深藏秘閣，無(wú)緣輕窺。1995年以來(lái)鄭金生先生領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)對(duì)日本等海外收藏的大量珍本醫(yī)籍加以調(diào)查、著錄、介紹，選擇其中的一部分在國(guó)內(nèi)影印出版，2015年11月首先匯編21種，編成《海外回歸中醫(yī)古籍善本集萃》24冊(cè)，由中醫(yī)古籍出版社出版，其中第12冊(cè)即為宋版《(增廣校正)和劑局方》。2016年12月國(guó)家出版基金重大項(xiàng)目、“十二五”國(guó)家重點(diǎn)圖書(shū)出版規(guī)劃項(xiàng)目《海外中醫(yī)珍善本古籍叢刊》，由中華書(shū)局出版，共403冊(cè)(含提要1冊(cè))，收錄散佚海外的中醫(yī)古籍427種，多為國(guó)內(nèi)已經(jīng)失傳或存藏極少的珍稀版本。在收錄的《太平惠民和劑局方》6個(gè)版本中，就包含有南宋殘卷本(第105冊(cè))。鄭金生先生撰寫(xiě)提要說(shuō)：“《增廣校正和劑局方》五卷(存卷二至四)：宋陳師文等撰，吳珽增廣。宋刊本。日本宮內(nèi)廳書(shū)陵部藏。三冊(cè)。書(shū)號(hào)：403- 68。版框約高20.3厘米，寬15.4厘米。每半葉十一行，行二十一字，白口。上下雙黑魚(yú)尾，左右雙邊。首為卷二，卷首題署為‘增廣校正和劑局方卷之二’，無(wú)責(zé)任人署名?！摫疚寰?，殘存三卷諸病分類(lèi)為：卷二治一切氣(積聚附)、治痰飲(咳嗽附)、補(bǔ)虛損(骨蒸附)、治痼冷；卷三治積熱、治泄痢(秘澀附)、治雜病、治眼目、治咽喉口齒、治瘡腫傷折；卷四治婦人諸疾、產(chǎn)圖。在吳氏增補(bǔ)之前，《和劑局方》僅于紹興二十一年(1151)增補(bǔ)過(guò)一次。該本乃《和劑局方》存世版本中惟一宋版，故此本對(duì)了解《和劑局方》舊貌最為有利，且能用之?？焙笫劳ㄐ斜局舾捎炚`。”[8]

對(duì)于一直以來(lái)“難識(shí)為何人”的吳直閣，鄭金生先生考證出：所謂吳直閣者，名吳珽，乃是河南開(kāi)封吳進(jìn)之孫、宋高宗皇后吳氏之侄兒，曾任淮南統(tǒng)領(lǐng)，去世后贈(zèng)開(kāi)府儀同三司，謚恭僖。直閣為其官名，宋時(shí)稱(chēng)供職龍圖閣、祕(mì)閣等機(jī)構(gòu)者為“直閣”，位次于修撰。鄭金生在提要中說(shuō)：“據(jù)南宋陳衍《寶慶本草折衷》記載，‘諸注《和劑局方》中本草箋要，……仍將直閣吳珽名方及諸局經(jīng)驗(yàn)秘方，各隨門(mén)類(lèi)，分附于后?！纱丝芍?，所謂吳直閣，其名吳珽。吳珽，開(kāi)封(今屬河南)人。吳進(jìn)之孫，憲圣慈烈吳皇后之侄。為淮東總領(lǐng)，卒贈(zèng)開(kāi)府儀同三司，謚恭僖。由此可知，該本增補(bǔ)者為南宋紹興中直閣吳珽?！盵8]

遺憾的是我們今天看到的《增廣校正和劑局方》為殘本，僅存第二、三、四卷，缺第一、五卷。已無(wú)從窺知其載于第一卷內(nèi)的“牛黃清心丸”原貌。但丹波氏喬梓見(jiàn)過(guò)全本，故其對(duì)牛黃清心丸的考證內(nèi)容彌足珍貴。

2.《增廣校正和劑局方》保留著牛黃清心丸原組方次序

日本丹波元胤以吳直閣《增廣校正和劑局方》本進(jìn)行對(duì)勘，證實(shí)周密所說(shuō)?！督?jīng)籍訪古志》記錄柳沜先生(丹波元胤)跋曰：“牛黃清心丸一方，周公謹(jǐn)《癸辛雜識(shí)》嘗云‘與山芋圓差錯(cuò)’，今征之通行本，自牛黃至蒲黃十九味。茲本則否，前八味為牛黃、金箔、麝香、犀角末、雄黃、龍腦、羚羊角、蒲黃，后廿一味與大山芋丸同(但有黃芩無(wú)地黃為異耳)，乃的符乎公謹(jǐn)之言。夫古人之制方炮制，增損斟量是慎，況至于方劑差謬，其所系不為細(xì)。故是先君子收儲(chǔ)醫(yī)經(jīng)經(jīng)方之書(shū)，必貴真本者，豈類(lèi)藏古玩家，僅得柴窯殘器奉為至寶耶？今若茲本，又非徒宋雕可以珍重也。曬曝之余，敬識(shí)其由，并述先君子之意，告諸子孫，子孫其永葆?！盵7]在《醫(yī)籍考》中，丹波元堅(jiān)重申此錯(cuò)，并以其父丹波元簡(jiǎn)用八味組成的牛黃清心丸治驗(yàn)為證，說(shuō)明今本之非。言：“又通行本牛黃清心丸，其藥味次第，與周氏《雜識(shí)》不同。今茲本則否，前八味為牛黃、金箔、麝香、犀角、雄黃、龍腦、羚羊角、蒲黃，后二十一味，與大山芋丸同，但有黃芩，無(wú)熟干地黃為異。是則合乎《雜識(shí)》所云。先子嘗以此八味療中風(fēng)及驚癎，殊有神驗(yàn)。此等關(guān)系匪輕，所以醫(yī)方之書(shū)，必貴古本也?！盵6]此外，明代俞弁《續(xù)醫(yī)說(shuō)》、清代王士雄《歸硯錄》等醫(yī)籍中均引錄《癸辛雜識(shí)》之文，附和周密之說(shuō)。俞弁說(shuō)：“余始得此說(shuō)，甚未以為然。及考諸方書(shū)，果信二方之合而為一也。志之，以俟博洽者訂焉?！盵4]1389王孟英言：“凡此之類(lèi)，貽誤匪細(xì)?！盵4]1410

關(guān)于牛黃清心丸之思考

出現(xiàn)這一現(xiàn)象，是因傳刻而發(fā)生差訛、陰差陽(yáng)錯(cuò)造就了一首方劑，抑或另有原因？歷史的真相，今已撲朔迷離，難以窺知。但我們客觀分析，牛黃清心丸位于書(shū)中卷之一，大山蕷丸列于卷之五，兩者相距甚遠(yuǎn)，不大可能出現(xiàn)竄亂混淆雜糅現(xiàn)象。何況《局方》作為政府編制頒布的成藥藥典，其修訂是嚴(yán)肅認(rèn)真的，而從北宋神宗元豐年間直至南宋理宗淳祐年間，近200年的時(shí)間內(nèi)，多次修訂，增補(bǔ)刊刻，遞嬗衍變，從未予以訂正，必然是有其原因的。極有可能是古人逐步認(rèn)識(shí)到兩方合用，可發(fā)揮益氣養(yǎng)血、化痰息風(fēng)的作用，適用于氣血不足、脾虛痰盛、生熱動(dòng)風(fēng)所致的虛熱風(fēng)痰諸癥,可達(dá)到扶正祛邪的意外療效。如此造就了一首補(bǔ)中有清、寒溫協(xié)調(diào)、虛實(shí)通治、標(biāo)本兼顧的扶正祛邪良方。正因?yàn)槠浏熜ё吭剑瑲v代才列入處方范本，沿襲配制，歷久不衰，傳至清代，經(jīng)太醫(yī)院調(diào)整，定為宮廷秘方，由同仁堂直接供奉，只有達(dá)官貴人才能享用?，F(xiàn)代又被收入《中國(guó)藥典》，藥味組成除朱砂易金箔外，其他不變。至今北京同仁堂、山西廣譽(yù)遠(yuǎn)等名店作為經(jīng)典名方而廣為生產(chǎn)，享譽(yù)海內(nèi)外。臨床上廣泛應(yīng)用于腦血管疾病出現(xiàn)意識(shí)障礙屬于陽(yáng)閉者、痰火上擾之眩暈、厥癥、癲癇、小兒驚風(fēng)、頑固性呃逆、重癥健忘以及口腔粘膜潰瘍、口舌生瘡、牙痛、牙齦腫痛、急慢性咽炎等口腔咽喉疾病。[9]而同仁堂牛黃清心丸更減去了朱砂、雄黃兩味有毒害作用的藥品，藥性更加平和，適用范圍、服用時(shí)間也相對(duì)廣泛。中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)家李茂如先生在《歸硯錄》“引周公謹(jǐn)語(yǔ)”后評(píng)議說(shuō)：“按：此段議論，與《續(xù)醫(yī)說(shuō)》中‘牛黃清心丸’之說(shuō)，本出一脈者，蓋均采自南宋周密公謹(jǐn)《癸辛雜識(shí)》之文。顧此方由宋迄今，八百余年，猶沿襲配制，行銷(xiāo)全國(guó)。用于虛損煩勞火擾神明之證，卓有療效。核其方義，頗存理法，未必難于曉悟也?！盵4]1410其論可謂中肯。

至于未經(jīng)錯(cuò)亂的原八味牛黃清心丸只有祛邪的藥物，沒(méi)有補(bǔ)虛的藥物，具有清熱祛痰、息風(fēng)止痙的功能，可治療痰熱蒙蔽心竅所致的高熱煩躁、神昏譫語(yǔ)、痙厥以及中風(fēng)昏迷、小兒驚厥屬邪熱內(nèi)閉者。故丹波元堅(jiān)稱(chēng)“嘗以此八味療中風(fēng)及驚癇，殊有神驗(yàn)。”原八味牛黃清心丸的應(yīng)用，在后世一些具有類(lèi)似功效的處方中仍可窺其一斑，了解梗概。如《癥因脈治》卷一之“牛黃清心丸”即以《局方》八味原方去金箔、蒲黃加辰砂、陳膽星、天竺黃、薄荷、防風(fēng)而成；《張氏醫(yī)通》卷十三之“牛黃清心丸”即以《局方》八味原方去龍腦、蒲黃加茯苓、白術(shù)、桂心、當(dāng)歸、龍膽草、人參、甘草而成；《雜病源流犀燭》卷十二之“加減牛黃清心丸”亦以《局方》八味原方去蒲黃加人參、茯神、麥冬、山藥、膽星、白術(shù)、朱砂、甘草而成。種種之類(lèi)，不一而足。誠(chéng)如汪昂《醫(yī)方集解》中所說(shuō)：“按牛黃丸之方頗多，互有異同，然大要在于搜風(fēng)化痰，寧心通竅，多用冰麝牛雄金珠犀珀。若中臟者宜之，如中腑中血脈者，反能引風(fēng)入骨。”[10]尤其是著名的“溫病三寶”之一的安宮牛黃丸實(shí)質(zhì)上就是以《局方》八味牛黃清心丸合《痘疹世醫(yī)心法》牛黃清心丸(《景岳全書(shū)》稱(chēng)“萬(wàn)氏牛黃清心丸”：牛黃、朱砂、黃連、黃芩、山梔、郁金)去羚羊角、蒲黃加珍珠衍化而成，兩方作用近似，前者重在鎮(zhèn)痙開(kāi)竅，后者重在清熱解毒，合用功效更加恢宏。自安宮牛黃丸問(wèn)世后，以其卓越的療效，很快成為中醫(yī)清熱開(kāi)竅、息風(fēng)止痙的代表性名方，成為臨證急救的首選之劑，而《局方》八味牛黃清心丸等類(lèi)漸不為人們所熟知。

通過(guò)尋理棼錯(cuò)，正本清源，可以明確各方的源流衍變過(guò)程及適用范圍，未經(jīng)錯(cuò)亂的原八味牛黃清心丸可治療中風(fēng)陽(yáng)閉、小兒驚癇等實(shí)證；大山蕷丸或薯蕷丸可治療虛勞諸不足之疾。發(fā)生錯(cuò)訛流傳于后世的牛黃清心丸可治療脾氣不足、氣血虧虛、兼有痰熱上壅，阻絡(luò)蒙竅的中風(fēng)之虛實(shí)夾雜證，切不可認(rèn)為此方既可治療氣血陰陽(yáng)諸不足的虛證，又可治療痰熱內(nèi)盛的實(shí)證。實(shí)質(zhì)上兩方的合用，以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)心滋陰為主，參以清熱祛風(fēng)、化痰開(kāi)竅，意在脾土健則痰飲去，木火息則內(nèi)風(fēng)清，并配合清心化痰之品，寓清散于補(bǔ)劑之中，用于治療虛熱風(fēng)痰諸證。