湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長沙,410208)

劉 蕓 孫相如△ 何清湖 陳小平 嚴(yán)暄暄

藏象理論濫觴于《內(nèi)經(jīng)》；張仲景在《金匱要略》中開始用臟腑辨證的方式論治雜病；《華氏中藏經(jīng)》雖將臟腑虛實(shí)寒熱辨證的內(nèi)容充實(shí)進(jìn)藏象理論以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，但敘述精簡有余、詳實(shí)不足；唐代孫思邈《千金要方》也以臟腑辨證論病，然論述寬泛而繁雜；宋代錢乙同樣以臟腑辨證立論卻精專于兒科。及至金代醫(yī)家張?jiān)?，其在繼承前人精粹的基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合實(shí)踐總結(jié)歸納，形成了更加成熟實(shí)用的臟腑辨證理論體系，也從而開啟了以臟腑辨證論治為核心思想的易水學(xué)派[1]。張氏的藏象理論體系成熟、條理明晰，且補(bǔ)充以直接實(shí)用的臟腑用藥心得，形成了其獨(dú)特的理論觀點(diǎn)。張氏觀點(diǎn)的產(chǎn)生，在一定程度上與當(dāng)時(shí)的社會(huì)歷史文化背景息息相關(guān)。

解析張?jiān)氐牟叵笥^特點(diǎn)

1.引經(jīng)據(jù)典，條理綱目

《醫(yī)學(xué)啟源》是張?jiān)刈杂脕斫淌趯W(xué)徒的著作，該書基本可以反映張?jiān)氐闹饕t(yī)學(xué)思想。綜觀《醫(yī)學(xué)啟源》可知，其中較多內(nèi)容并非張?jiān)卦瓌?chuàng)。如《醫(yī)學(xué)啟源·上卷》中，“五臟六腑，除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法”諸篇不僅輯錄了《華氏中藏經(jīng)》論述五臟六腑虛實(shí)寒熱生死逆順的全部內(nèi)容，同時(shí)還補(bǔ)充以《靈樞·經(jīng)脈》中關(guān)于是動(dòng)病、所生病的闡述，配以《素問·臟氣法時(shí)論》中各臟用藥原則及錢乙《小兒藥證直訣》的對(duì)證方藥，其間再補(bǔ)充以個(gè)人用藥心得。如以其中“脾之經(jīng)，脾脈本在肌肉，足太陰，濕，己土”篇為例，稱“經(jīng)曰：脾者，土也，諫議之官，主意與智，消磨五谷，寄在胸中，養(yǎng)于四旁，旺于四季，正主長夏，與胃為表里，足太陰陽明，是其經(jīng)也?！⑼翢?，則面黃目赤，季脅痛滿；寒則吐涎沫而不食，四肢痛，滑泄不已，手足厥，甚則戰(zhàn)栗如瘧也。臨病之時(shí)，切要明察脈證……”，取錄了《華氏中藏經(jīng)·論脾虛實(shí)寒熱生死逆順之法》全文；另有論述“是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，……主脾所生病者，舌本痛，體不能動(dòng)搖，食不下，煩心，心下急痛，寒瘧，溏瘕泄，水閉黃疸，不能臥，強(qiáng)立，股膝內(nèi)腫厥，足大指不用”，則取自《靈樞·經(jīng)脈》篇；還有論述“脾苦濕，急食苦以燥之……”，源于《素問·臟氣法時(shí)論》的相關(guān)內(nèi)容，等。其后的“三才治法”“三感之病”“四因之病”等篇也多取錄自《華氏中藏經(jīng)·論諸病治療交錯(cuò)致于死候》及《素問》中的“陰陽應(yīng)象大論”“至真要大論”“六元正紀(jì)大論”等篇的相關(guān)內(nèi)容。再如《醫(yī)學(xué)啟源·內(nèi)經(jīng)主治備要》則全文輯錄了劉完素《素問玄機(jī)原病式》的內(nèi)容?！夺t(yī)學(xué)啟源》全書幾乎各個(gè)篇章均可見張?jiān)貙?duì)于前人經(jīng)典內(nèi)容的錄述，可以說引經(jīng)據(jù)典是張氏撰寫《醫(yī)學(xué)啟源》的一大特點(diǎn)[2]。

總的來看，筆者認(rèn)為，《醫(yī)學(xué)啟源》對(duì)所引經(jīng)典并非機(jī)械挪用，而是醫(yī)家根據(jù)個(gè)人實(shí)踐心得對(duì)所引經(jīng)典進(jìn)行了重新編排，使得行文條理清晰、綱舉目張而能彰顯個(gè)人醫(yī)學(xué)思想，同時(shí)也深入淺出且理據(jù)充分地闡發(fā)了張氏的醫(yī)學(xué)主張及方藥創(chuàng)制。首先，醫(yī)著開篇以“天地六位臟象圖”“手足陰陽”篇將五臟與六腑、經(jīng)脈、運(yùn)氣的配比關(guān)系進(jìn)行闡明，提綱挈領(lǐng)其臟腑系統(tǒng)；之后分別在各臟系統(tǒng)框架內(nèi)詳細(xì)闡發(fā)臟腑生理、病理、診斷、治法及具體方藥，最后依據(jù)藏象理論創(chuàng)制新的制方用藥原則等?？梢哉f，張?jiān)赝ㄟ^引經(jīng)據(jù)典、條理綱目，不僅對(duì)藏象理論的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了一次去粗存精的凝練總結(jié)，而且融合了個(gè)人的創(chuàng)新發(fā)揮，使得藏象理論日趨成熟完備且其理法方藥更適用于臨床實(shí)踐[3]。

2.精究臟腑，立法處方

綜前述，《醫(yī)學(xué)啟源》是反映張?jiān)蒯t(yī)學(xué)思想的代表醫(yī)著。張?jiān)赜械姆攀傅匾?、綱目條理地編排，使諸家經(jīng)典熔于一爐，為其個(gè)人醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的闡發(fā)提供了說理依據(jù)和應(yīng)用思維?？梢哉f張?jiān)貙€(gè)人學(xué)術(shù)思想融入于所引經(jīng)典之中，令人深感其學(xué)有淵源、功力深厚。其中，筆者認(rèn)為整篇醫(yī)著無論是采擷《華氏中藏經(jīng)》、錄取《素問玄機(jī)原病式》，還是發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》的運(yùn)氣、經(jīng)脈學(xué)說等，均彰顯了張?jiān)亍熬颗K腑”的核心醫(yī)學(xué)思想，恰如《醫(yī)學(xué)啟源·五臟六腑、除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法》開篇所提出的“夫人有五臟六腑，虛實(shí)寒熱，生死逆順，皆見形證脈氣……此乃良醫(yī)之大法也”。該文雖取于《華氏中藏經(jīng)·五臟六腑生死寒熱逆順之法》，卻是借前人之見表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)，表明了張?jiān)卣J(rèn)為病變的決定性因素在于臟腑的虛損，也可以換句話說，即臟腑是張?jiān)蒯t(yī)學(xué)觀點(diǎn)中的“病變之本”[4]?；谶@一核心認(rèn)識(shí)，張?jiān)夭粩嘁枨叭藢?duì)于臟腑特性的闡發(fā)來指導(dǎo)辨證論治。而這一核心思想也為其能進(jìn)一步創(chuàng)立新的治法方藥提供了思想源泉和立論基礎(chǔ)。

值得注意的是，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》闡發(fā)臟腑辨證的過程中結(jié)合了“五運(yùn)六氣”學(xué)說，以“天地六位藏象圖”作為開篇立論，其后在各篇內(nèi)容中均參以“臟腑運(yùn)氣”的相關(guān)內(nèi)容。但《金史》載張?jiān)赜姓Z：“平素治病不用古方，其說曰：‘運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方今病不相能也’。”[5]2812似乎顯示張?jiān)卦凇斑\(yùn)氣”學(xué)說的運(yùn)用和認(rèn)識(shí)上有矛盾。但筆者認(rèn)為，“運(yùn)氣”學(xué)說的應(yīng)用不僅是張?jiān)亍熬颗K腑”的重要思維工具，同時(shí)也是張?jiān)亟枰匀趨R各家經(jīng)典學(xué)說來服務(wù)“臟腑辨證論治”的思想媒介。首先，張?jiān)匾浴斑\(yùn)氣”學(xué)說為指導(dǎo)綱領(lǐng)類別臟腑系統(tǒng)，為其后類別藥物的“性味歸經(jīng)”打好了理論基礎(chǔ)；其次，以《醫(yī)學(xué)啟源·內(nèi)經(jīng)主治備要》引用劉完素《素問玄機(jī)原病式》為代表，因劉完素重視“運(yùn)氣”學(xué)說而以六氣為致病之本闡發(fā)醫(yī)學(xué)理論，張?jiān)乇闱擅畹匾浴斑\(yùn)氣”之說類別臟腑系統(tǒng)而溝通了“臟腑辨證”體系與劉完素“六氣致病”學(xué)說，也由此張?jiān)啬苓M(jìn)一步在《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》中以“風(fēng)、暑熱、濕土、火、燥、寒水”六氣類別方劑以指導(dǎo)臨床應(yīng)用[6]。但因?yàn)閺堅(jiān)匾耘K腑為本實(shí)施辨治，因此，其立法處方并不囿于“運(yùn)氣”學(xué)說，亦不拘泥于前人古方，而能隨證化裁。正如《醫(yī)學(xué)啟源·治法綱要》有言：“前人方法，即當(dāng)時(shí)對(duì)證之藥也。后人用之，當(dāng)體指下脈氣，從而加減，否則不效。余非鄙乎前人而自用也。蓋五行相制相兼，生化制承之體，一時(shí)之間，變亂無常，驗(yàn)脈處方，亦前人之法也。厥后通乎理者，當(dāng)以余言為然?！币虼?，在諸家經(jīng)典基礎(chǔ)上對(duì)臟腑不斷的精研探究，使得張?jiān)氐摹杜K腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》等著作能進(jìn)一步羅列各臟腑本病、標(biāo)病的常見證候，并以寒熱虛實(shí)溫清補(bǔ)瀉為治則指導(dǎo)各種方劑創(chuàng)制及藥物使用，設(shè)立了在當(dāng)時(shí)先進(jìn)規(guī)范的方藥治病使用模式[7]。

3.探賾藥性，對(duì)臟應(yīng)象

以《醫(yī)學(xué)啟源》為源頭，張?jiān)貙?duì)于完善藏象理論的另一大貢獻(xiàn)在于提出了藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使理論。張氏不僅發(fā)展了藥物學(xué)理論,同時(shí)以藏象為綱領(lǐng)指導(dǎo)藥物的使用讓中醫(yī)學(xué)藏象理論在臨床應(yīng)用上煥發(fā)了更大的生機(jī)。

從《醫(yī)學(xué)啟源·五臟六腑，除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法》開始，張?jiān)匾炎凇端貑枴づK氣法時(shí)論》并結(jié)合個(gè)人用藥心得對(duì)各臟腑用藥展開了闡發(fā)，如，“肝苦急，急食甘以緩之，甘草；肝欲散者，急食辛以散之，川芎。補(bǔ)以細(xì)辛之辛，瀉以白芍藥之酸。肝虛，以陳皮、生姜之類補(bǔ)之”“心苦緩，以五味子之酸收之。心欲軟，軟以芒硝之咸，補(bǔ)以澤瀉之咸，瀉以人參、甘草、黃芪之甘。心虛則以炒鹽補(bǔ)之”“脾苦濕，急食苦以燥之，白術(shù)，脾虛，則以甘草、大棗之類補(bǔ)之；實(shí)，則以枳殼瀉之”等，初步依據(jù)臟腑特性提出了與各臟對(duì)應(yīng)的藥物運(yùn)用，體現(xiàn)出了其對(duì)藥性的初步歸納。在此基礎(chǔ)上，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》的“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”“藥性要旨”“用藥升降浮沉補(bǔ)瀉法”等篇中開始詳細(xì)探究藥性，如，“注云：味為陰，味厚為純陰，味薄為陰中之陽；氣為陽，氣厚為純陽，氣薄為陽中之陰……咸味通泄為陰，淡味滲泄為陽”。該論述發(fā)揮了《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“氣味”理論以探討“四氣五味”的陰陽屬性。又如，“苦藥平升，微寒平亦升；甘辛藥平降，甘寒瀉火，苦寒瀉濕熱，甘苦寒瀉血熱”。初步闡發(fā)“氣味”的治病機(jī)理?！案文懀何缎裂a(bǔ)，酸瀉；氣溫補(bǔ)，涼瀉。注云：肝膽之經(jīng)，前后寒熱不同，逆順互換，入求責(zé)法。心小腸：味咸補(bǔ)，甘瀉；氣熱補(bǔ)，寒瀉。注云：三焦命門補(bǔ)瀉同……”，則探討臟腑補(bǔ)瀉與“四氣五味”關(guān)系，等。他還在“藥性生熟用法”“藥用根梢”篇中探討了藥物炮炙及藥用部位與“氣味”和治病的關(guān)系等。在不斷地探討和研究藥性的過程中，張?jiān)剡M(jìn)一步結(jié)合實(shí)踐給藥物“定性定味”，在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》的“去臟腑之火”“各經(jīng)引用”等篇中對(duì)藥物“歸經(jīng)”及“引經(jīng)”作用作出了定論。最終，張?jiān)卦凇八庮惙ㄏ蟆奔啊胺ㄏ笥嗥贰逼幸浴帮L(fēng)生升、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”及較難定性的“法象余品”作為類別對(duì)130多味藥物進(jìn)行了“性味歸經(jīng)”和對(duì)應(yīng)藏象的歸納總結(jié)，使得各類藥物得以對(duì)臟應(yīng)象、應(yīng)用明確[8]。

這一系列用藥心得在張?jiān)氐牧韮刹看碜鳌墩渲槟摇芳啊杜K腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》中得以進(jìn)一步完善貫徹，使得藏象理論指導(dǎo)下的臨床用藥得以有論可依、有律可循，也無怪乎李時(shí)珍大贊張?jiān)卣f：“辨藥性之氣味、陰陽、厚薄、升降、浮沉、補(bǔ)瀉、六氣、十二經(jīng)，及隨證用藥之法，立為主治、秘訣、心法、要旨，謂之《珍珠囊》，大揚(yáng)醫(yī)理。靈素之下，一人而已?！盵9]

綜上所述，“宗于歷代經(jīng)典闡發(fā)觀點(diǎn)、精究臟腑指導(dǎo)立法處方、探賾藥物性味對(duì)應(yīng)藏象”是張?jiān)夭叵笥^的重要學(xué)術(shù)特點(diǎn)，也使得藏象理論發(fā)展取得了里程碑式的成就。但總起來說，筆者認(rèn)為其醫(yī)學(xué)思想特點(diǎn)有著當(dāng)時(shí)社會(huì)文化背景的深刻烙印。

解析張?jiān)夭叵笥^的文化背景

北宋之后,北方少數(shù)民族逐鹿中原，中國北方成為政權(quán)交爭(zhēng)的主戰(zhàn)場(chǎng)而開始長期戰(zhàn)亂。及至金代，北方部分地區(qū)暫時(shí)統(tǒng)一，歷經(jīng)長期戰(zhàn)亂的中國北方民生困難且天災(zāi)疫病頻繁暴發(fā)。在這種情況下，不僅瘟疫肆虐，同時(shí)因長期流離失所、民不聊生而致大量內(nèi)科病盛行[10]，出現(xiàn)了具有時(shí)代特征的新疾病譜。因循守舊的醫(yī)家方劑已不能解決當(dāng)時(shí)的疾病問題，在此背景下，迫使金代諸多醫(yī)家另辟蹊徑、謀求醫(yī)效，同時(shí)金代獨(dú)特的時(shí)代文化背景也促使了當(dāng)時(shí)醫(yī)家以新的研究方式、思維模式展開醫(yī)學(xué)探究。

1.舊儒重興帶動(dòng)尊經(jīng)學(xué)風(fēng)

自北宋南遷以后，金代當(dāng)政者為鞏固政權(quán)，仍以儒家學(xué)說為正統(tǒng)，如《金史·卷一二五文藝上》有云：“世宗、章宗之世，儒風(fēng)丕變，庠序日盛?！盵5]2713儒家經(jīng)典成為金代科考和教育的主要教材，如《金史·卷五一選舉志一》說：“凡經(jīng)，《易》則用王弼、韓康伯注，《書》則用孔安國注，《詩》用毛萇注、鄭玄箋，《春秋左氏傳》用杜預(yù)注，《禮記》用孔穎達(dá)注，《周禮》用鄭玄注、賈公彥疏，《論語》用何晏集注、邢昺疏，《孟子》用趙岐注、孫奭疏，《孝經(jīng)》用唐玄宗注?！盵5]1131但值得注意的是，金代儒學(xué)教育多是以宋朝以前的注本為標(biāo)準(zhǔn)用書，可見金人建朝為統(tǒng)一思想而視北宋文化思想為異端，對(duì)于新興理學(xué)并不推崇。這一現(xiàn)象在全祖望修訂的《宋元學(xué)案·卷一百屏山鳴道集說略》有評(píng)述說“關(guān)、洛陷于完顏，百年不聞學(xué)統(tǒng)……建炎南渡，學(xué)統(tǒng)與之俱遷，完顏一代，遂無人焉”[11]。由此可見一般。在該體制主導(dǎo)下，金代多數(shù)學(xué)者學(xué)風(fēng)古樸，著重關(guān)注先秦儒家經(jīng)典，舊儒學(xué)由此特別興盛。

張?jiān)刈鳛?歲應(yīng)試童子舉、27歲應(yīng)試經(jīng)義進(jìn)士的科舉士子[9]，顯然其個(gè)人學(xué)術(shù)作風(fēng)深受金代舊儒學(xué)風(fēng)的影響。因此也使得其著書立說帶有明顯的尊敬尚典的風(fēng)格，這一特點(diǎn)在《醫(yī)學(xué)啟源》中體現(xiàn)得格外突出，其圍繞臟腑辨證所展開的立論闡發(fā)均宗以《內(nèi)經(jīng)》等歷代經(jīng)典，不僅有較大篇幅的直接引用，且創(chuàng)新之說也均以經(jīng)典為依據(jù)作專題性發(fā)揮。

2.王道思想孕育王道醫(yī)學(xué)

源于金代對(duì)于儒家學(xué)說的重視，儒學(xué)的修身觀、王道意識(shí)、正統(tǒng)意識(shí)、民本意識(shí)等均對(duì)當(dāng)時(shí)學(xué)者的思想產(chǎn)生了巨大的影響，儒家講求“修身、齊家、治國、平天下”而重視個(gè)人心性修養(yǎng)、追求王道治國的意識(shí)成為當(dāng)時(shí)主流認(rèn)識(shí)[12]。因此，有學(xué)者歸納張?jiān)氐尼t(yī)學(xué)主張有著“王道醫(yī)學(xué)”特點(diǎn)，認(rèn)為其以“臟腑為本”論治疾病的思想與儒學(xué)的“王道意識(shí)”相近，筆者認(rèn)為有一定道理[13]。這一思想觀點(diǎn)明顯體現(xiàn)在張?jiān)氐膬牲c(diǎn)醫(yī)學(xué)主張上：一是他格外重視“臟腑辨證”，在治病過程中體現(xiàn)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的思想，認(rèn)為患病主要因素在于“臟腑虛乘”，故其在化裁古方和創(chuàng)制新方上面格外重視補(bǔ)正驅(qū)邪，少用攻伐藥物[4]；二是其在調(diào)補(bǔ)臟腑的過程中已出現(xiàn)了固護(hù)脾胃的思想萌芽，誠如易水學(xué)派李杲傳人羅天益有云：“先師嘗曰：潔古老人有云：養(yǎng)正積自除。猶之滿坐皆君子?？v有一小人。自無容地而出。今令真氣實(shí)、胃氣強(qiáng) 、積自消矣。潔古之言。豈欺我哉?！盵14]筆者認(rèn)為，這一具有溯本求源、修正補(bǔ)偏特色的醫(yī)學(xué)思想顯然離不開儒學(xué)修身觀、王道意識(shí)的熏陶感染，由此也就孕育出以張?jiān)貫榇淼木哂小巴醯泪t(yī)學(xué)”特色的易水學(xué)派。

3.理學(xué)北傳觸動(dòng)格物窮理

學(xué)界普遍認(rèn)為：相較于兩宋理學(xué)的開拓精進(jìn)，金代儒學(xué)因內(nèi)容駁雜未成體系而未能提供新的思想元素，故該時(shí)期被視為古代思想史的低谷，因此學(xué)者在談?wù)撐幕枷霑r(shí)會(huì)忽略金代；而肇興于北宋的理學(xué)在兩朝對(duì)壘時(shí)，學(xué)統(tǒng)南傳而發(fā)展為這一時(shí)期的主流思想，但此時(shí)北方理學(xué)并非完全絕跡，及至金代中后期，隨著南方程朱理學(xué)北傳，最終北方理學(xué)得以復(fù)興[12]。生活于金代的張?jiān)?，在“犯廟諱下第”后潛心醫(yī)學(xué)，通過20余年研習(xí)方才成為一代名醫(yī)[9]，及至其收授學(xué)徒、著書立說之時(shí)，應(yīng)當(dāng)已近元代末期，故而其學(xué)術(shù)思想的形成則很有可能受程朱理學(xué)影響。

由前述可知，張?jiān)亟Y(jié)合諸家學(xué)說精究臟腑特性，將臟腑辨證理論進(jìn)一步精細(xì)化、系統(tǒng)化；同時(shí)，張?jiān)靥劫懰幮裕l(fā)揮了藥物氣味、歸經(jīng)、制方等學(xué)說，并根據(jù)氣味厚薄、升降浮沉的藥物性質(zhì)結(jié)合“五運(yùn)六氣”之理進(jìn)行與藏象相對(duì)應(yīng)的分類，進(jìn)一步完善了藏象理論的實(shí)際應(yīng)用。筆者認(rèn)為，這些醫(yī)學(xué)思維、學(xué)術(shù)方法所體現(xiàn)出的探求事物原委、道理的精神與程朱理學(xué)所倡導(dǎo)的“格物窮理”不謀而合；且其中關(guān)于“象”“氣”等概念的認(rèn)識(shí)和推求也有諸多理學(xué)痕跡。由此可知，理學(xué)在金代中后期的北傳對(duì)張?jiān)蒯t(yī)學(xué)思想的形成亦產(chǎn)生了深刻的影響。

結(jié) 語

綜上可知，金代在中國文化思想史上呈現(xiàn)了新、舊儒學(xué)交織并存的局面，在這一文化背景的影響下，張?jiān)馗裢庵匾暸K腑辨證，因尊經(jīng)學(xué)風(fēng)而以引經(jīng)據(jù)典、條理綱目的方式闡發(fā)觀點(diǎn)，受理學(xué)影響而精究臟腑本質(zhì)、探賾藥物屬性。這些元素共同構(gòu)成了張?jiān)夭叵笥^的獨(dú)特之處，也最終鑄就了更為系統(tǒng)實(shí)用的中醫(yī)學(xué)藏象理論體系，開創(chuàng)了藏象理論臨床實(shí)踐運(yùn)用的新局面。