上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海，200021) 黃中迪 趙 琳 邱仲川 陳 珮 胡曉瑩 瞿瑋穎 朱小勤 陸穎佳 封 舟

在血液惡性腫瘤中，有一部分疾病長期處于相對慢性期，發(fā)病年齡也多以中老年人為主，如低中危的骨髓增生異常綜合征、原發(fā)性骨髓纖維化、慢性淋巴細胞白血病等?；颊咴诩膊≈型砥谥饕胸氀?、出血、感染等臨床表現(xiàn)，往往出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、胃納不佳，并伴有自覺低熱反復等癥狀。一般認為該類癥狀可歸屬于中醫(yī)的“虛勞”“血證”及“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇[1]，屬氣陰不足或氣血不足的證候。筆者通過對照學習、臨床總結發(fā)現(xiàn)，這些癥狀與“陰火”所描述的癥狀有所類似，認為“陰火”在血液慢性腫瘤疾病的診治過程中不能被疏忽。

“陰火”之源流

“陰火”最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，原文提到“陰虛生內(nèi)熱者，奈何……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)[2]，雖然原文中的描寫為“陰虛生內(nèi)熱”，但此處提及的“陰虛”，闡述了元氣大傷、內(nèi)熱產(chǎn)生的病機，被認為是開啟了陰火理論的先河。

真正明確闡述“陰火”理論的是金元四大家中的李東垣，其最著名的論述是“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)[3]。李東垣認為脾胃氣虛為陰火之根，肺火、心火、腎火為陰火之標。從發(fā)病角度而言，“陰火”為內(nèi)傷之火，是由于飲食勞倦或情志所傷，非外感之火。所謂“病生于陰”是“得之飲食居處，陰陽喜怒”，而非“生于陽”是“得之風雨寒暑”，因此“陰”和“陽”分別指的是內(nèi)傷與外感。在內(nèi)傷中，陰火又屬于內(nèi)傷虛火，不同于外感實火，亦有別于陰虛虛火，故其根本是脾胃氣虛導致氣機失調(diào)而產(chǎn)生的內(nèi)火?！盎鹋c元氣不兩立，一勝則一負”是李東垣對“陰火”病因病機的闡釋，即其發(fā)病關鍵是“氣”與“火”失調(diào)。人體中的“氣”分先天和后天：先天之氣為元氣，并非只存在于腎中，五臟六腑中都可以有元氣的存在，以維持人體的正常功能；后天之氣是由清氣和谷食之氣組成的。人體中的“火”根據(jù)其功能，可分為“壯火”和“少火”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”[3]從生理角度而言，即所謂“少火生氣”，“少火”是機體一切功能活動的主要動力，可以補充人體的元氣，屬于正氣，為生理之火；“壯火食氣”，即“壯火”可以損耗人體的元氣，屬于邪氣，是屬病理之火?！皦鸦稹迸c人體的元氣是相互對立、正邪制約的關系，彼此互為消長。“陰火”在性質(zhì)上屬于消耗元氣的“壯火”，是由內(nèi)傷所引起的能危害人體元氣的火熱邪氣。文中強調(diào)了“陰火”的病機關鍵，即氣和火的關系失調(diào)，元氣不足，陰火亢盛。

李東垣在其著作中也有“陰火”為肝火、肺火、胃火、脾火之說， 原因是“陰火”是由內(nèi)傷引起的相火妄動所致，而相火在各個臟腑均有所寄，故有各臟腑之火之稱。朱丹溪則認為，“相火”實為“陰火”之別名。

現(xiàn)代醫(yī)家黃為鈞等[4]認為，從病位的角度來解釋，陰火是血中伏火、臟腑之火；從病性的角度來解釋，陰火是實火、虛火。而“陰火”的病機“火與元氣不兩立”應該理解為“陰火與元氣不兩立”，其中“陰火”是由于脾胃功能受損，影響其化源及中樞運轉(zhuǎn)機能，進而導致元氣衰且郁滯，郁而所化之火，屬病理之火，并可以在不同臟腑呈現(xiàn)出“陰火”的多樣性病理表征[5]。

慢性血液惡性腫瘤疾病中的“陰火”

作為慢性血液惡性腫瘤疾病，其中晚期的特點是骨髓正常造血功能均會受到不同程度的抑制，血細胞有不同程度的減少，尤其血色素減少特別明顯，部分病人甚至依賴輸血。在臨床表現(xiàn)上，患者往往出現(xiàn)神疲乏力，面色無華，頭暈氣短，心悸，納呆，胃納不佳，皮下紫癜隱隱，并伴有自覺反復低熱，舌淡苔白，舌體胖嫩，脈沉細弱[6- 7]。李東垣所論的陰火，其表現(xiàn)有“遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥”[3]“氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面”[3]。東垣認為“脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”[3]。陰火之熱，其熱勢或高或低，但均有氣短聲低、倦怠乏力等中焦氣虛表現(xiàn)，或肢體沉重、四肢不收、大便溏泄等虛證之象。這些癥狀虛實夾雜，其中尤以元氣虧虛引發(fā)的癥狀更為明顯。其與血液腫瘤疾病臨床表現(xiàn)相類似。

李東垣提出“陰火”病機的關鍵是“火與元氣不兩立”，實則是陰火與生理狀態(tài)的元氣不兩立。此處“陰火”可以理解為病理性質(zhì)的“壯火”，是疾病的病理產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物或繼發(fā)產(chǎn)生的相關細胞因子。陰火耗傷元氣，元氣不足，不能化生營血；陰火灼傷腎陰，陰血同源，外周血液進一步受損。而元氣作為生理活動的基礎，同樣擔負著促進骨髓造血的功能。元氣虧虛，脾胃虛弱，氣血生化乏源，水谷不能化生精微濡養(yǎng)全身，則腎亦失其滋養(yǎng)?！澳I主骨生髓”，腎虧則髓?？仗?，精血無以再生，故可見一系列氣血虧虛的癥狀，即為疾病的“陰”。而“火”為熱邪，同時“血虛亦可伏火”，故必有熱象，屬內(nèi)傷發(fā)熱。

以“陰火”論治血液慢性腫瘤疾病的方法

《內(nèi)外傷辨惑論》開篇即強調(diào)“識病之要，當首別陰陽”。其所述的陰陽主要是按病因分類的。內(nèi)傷疾病，得之于飲食居處、房室、勞逸等，皆屬于“陰”，包括由內(nèi)傷所導致或伴發(fā)的發(fā)熱癥。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正勝邪退則病退，邪勝正虛則病進，此為“火與元氣不兩立”發(fā)病之本質(zhì)。

我們在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，血液病患者出現(xiàn)非感染性發(fā)熱時，大多并不口干，即使口干也不想飲水或喜熱水，烘熱汗出但又怕冷。此為陰火所致，不象陽火那樣耗氣傷津嚴重，故口不渴；脾胃功能及元氣受損明顯故怕冷。治療時需要補脾胃元氣，但不應忽略中醫(yī)的整體觀念。尤其到疾病的中晚期，在病理狀態(tài)下，各臟腑相互影響甚至疾病發(fā)生傳變，“肝受氣于心，傳之于脾” “五臟相通，移皆有次”，當謹司病機與整體觀，在脾胃虛損的基礎上，知病傳變，治病在先。且慢性血液惡性腫瘤多病勢纏綿，久病必耗傷腎中精血，以致髓海失去濡養(yǎng)，進一步加劇骨髓造血功能的惡化。

慢性血液腫瘤疾病患者諸癥可見神疲乏力，面色無華，氣短，頭暈，納呆，便溏，舌淡苔白，舌體胖嫩，脈沉細弱。雖然虛證明顯，但終究是惡性腫瘤疾病，治療時單純溫補不僅有助火之嫌，更有助長邪實的風險。陰火為該病病理產(chǎn)物，此類患者往往體弱元氣虧虛明顯，不耐攻伐，所以治療上一味寒涼有致虛之憂。筆者認為應該遵循《脾胃論》中的思路——乏其源，益正氣，散陰火。

李東垣治療內(nèi)傷陰火的主要法則“甘溫除大熱”，后世多引申為補法?！秲?nèi)外傷辨惑論》有言：“汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也； 溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補也?！盵3]由此可知，李東垣的補法，與今日補法的概念相比范圍更廣，并不僅限于補氣。李東垣認為，重新調(diào)整陰陽水火平衡是基礎，并著重培補后天元氣、增強脾胃運化，以 “陰陽升降平衡觀”為指導方向，這恰恰符合慢性血液腫瘤疾病的治療原則。過用清熱解毒苦寒瀉火之品，一來耗傷患者原本就不足的陽氣，元氣耗傷，陰火則更盛，疾病進一步惡化，且“火與元氣不兩立”，正氣虛弱，抵御外邪的能力下降，易合并外感；二來苦寒傷胃，脾胃虧虛，氣血陰陽失調(diào)，五臟六腑失養(yǎng)、功能失司，三焦氣化不利，進而發(fā)生一系列有虛有實、多層次復雜的病理環(huán)節(jié)。因此治療上采用甘溫益氣之法以補脾氣之不足，又因久病及腎，故需兼益腎氣之虛損。恐溫熱藥物迫血妄行，加重出血，故多配合涼血清火之藥。蓋因血液病中最多見的出血癥狀無論新久緩急，其根本之因都在于火?；鹩嘘庩柌煌?，治法也有差別。筆者認為，陰火之治是以水制火，而不在于瀉火。故治療上“攘外必先安內(nèi)”。脾腎氣足，則陰火之源得以消散，外邪不能入內(nèi)；脾腎氣足，則髓海得以滋養(yǎng)，氣血相生，生化無窮。

總 結

現(xiàn)代醫(yī)學對血液腫瘤病因仍無法明確，其本身病理情況復雜。雖然同一疾病不同階段的證候往往會虛實轉(zhuǎn)換，攻補之法難以權衡，但不同疾病在同一階段的證候往往又有相同之處，臨床辨證治療可以采用中醫(yī)“異病同治”理論[8]。同時惡性腫瘤屬臨床慢性消耗性疾病，氣血虧耗伴隨著整個病程，“陰火”之證也隨之愈發(fā)顯現(xiàn)。病邪可直入營分，耗氣傷血，血虛則發(fā)熱，熱則氣散血耗而無力。癥見下午發(fā)熱持續(xù)到夜晚，面色不華，口干，頭昏，乏力，脈沉細弱[9]。故治療時應以甘溫之品從根本上及時補益脾胃之氣，顧護元氣，扶正方可祛邪，氣足才可生血，同時佐以涼血清火之品，以防動血，這一原則也體現(xiàn)了 “陰火”理論在腫瘤治療上的重要臨床意義。