上海市第六人民醫(yī)院金山分院(上海，0599) 李 林 王宇旭 詹其林 王新榮 詹紅生 王 華

從肝論治肩關(guān)節(jié)周圍炎的理論依據(jù)

1.肩關(guān)節(jié)周圍炎的病機實質(zhì)是“筋”的病變

中醫(yī)筋傷學(xué)認(rèn)為“筋”是指具有一定生物力學(xué)性能的纖維組織，其外延涉及肌肉、肌束、肌原纖維、肌絲、肌小節(jié)和韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織中具有生物力學(xué)性能的纖維結(jié)構(gòu)[1]。正如《說文解字·卷四》云:“筋，肉之力也。從力、從肉、從竹。竹，物之多筋者。凡筋之屬皆從筋。”《素問·五臟生成》載：“諸筋者皆屬于節(jié)?！倍珀P(guān)節(jié)周圍炎多因中老年肝腎虧損、氣血虛弱，感受風(fēng)寒濕邪、外傷及慢性筋骨勞損導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等軟組織損傷或退行性病變引起的慢性無菌性炎性反應(yīng)，從而影響筋“主束骨而利機關(guān)”功能，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。由此可見，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等軟組織相當(dāng)于中醫(yī)筋傷學(xué)“筋”的范疇。故肩關(guān)節(jié)周圍炎的病機實質(zhì)是筋脈阻滯不通而表現(xiàn)為“筋”的病變。

2.肝生理功能與肩關(guān)節(jié)周圍炎的關(guān)系

肝的主要生理功能是主疏泄而藏血，主升主動，性喜條達而惡抑郁，體陰而用陽，以血為體，以氣為用，集氣血陰陽為一體，故稱為“剛臟”?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“肝者，將軍之官，謀略出焉。”

肝主疏泄，舒暢條達氣機，全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行通暢無阻，故能使人心情舒暢，氣機調(diào)暢，氣行則血行，就不會發(fā)生瘀滯。誠如《血證論》所云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得通?！比羟橹净顒赢惓＃钟舨皇娑鴮?dǎo)致肝臟的疏泄條暢氣機功能失常，則肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀阻肩部，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及煩躁易怒、失眠多夢等。臨床上往往忽視情志異常，如煩躁易怒、抑郁、焦慮在肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)病過程中的致病因素。尤其在當(dāng)今社會中，人們對疾病治療的要求越來越高，甚至有的患者來到醫(yī)院就要求立即治愈。如果癥狀在短時間內(nèi)沒有得到緩解，患者易產(chǎn)生焦慮失眠、煩躁易怒等情緒，再加上肩關(guān)節(jié)周圍炎疼痛晝輕夜重、影響睡眠的特點，導(dǎo)致很多肩關(guān)節(jié)周圍炎患者出現(xiàn)急躁易怒、失眠多夢、心情抑郁焦慮等諸多肝氣不舒的癥狀。

肝主藏血、主筋。肝具有藏血的功能，肝主筋的功能有賴于肝血的滋養(yǎng)。肝血充盈，肝的疏泄功能正常，則肩部的筋脈得到所養(yǎng)，肩部關(guān)節(jié)運動才能靈活有力；若肝血不足，肝的疏泄功能異常，則肩部的筋脈失于濡養(yǎng)，可出現(xiàn)肩部關(guān)節(jié)肌肉疼痛拘攣，屈伸不利等癥狀，從而變生肩關(guān)節(jié)周圍炎。

3.肝主筋與肩關(guān)節(jié)周圍炎的關(guān)系

肩關(guān)節(jié)周圍炎的病機實質(zhì)是筋脈阻滯不通所表現(xiàn)為“筋”的病變。筋的功能依賴于肝之氣血的濡養(yǎng)。而脾胃所運化的水谷精微，首先散布于肝，然后通過肝臟的疏泄，滋養(yǎng)于筋脈，筋才能維持其彈性與柔韌性，發(fā)揮其束骨節(jié)、聯(lián)肌肉和司運動的功能，使肢體關(guān)節(jié)運動起來靈活強健有力。誠如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！比绻窝荒苠櫧蠲}，筋脈失養(yǎng)，邪氣閉阻肩部，不通則痛，則形成肩關(guān)節(jié)周圍炎而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙?！端貑枴け哉摗贩Q“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，即說明了筋病拖延日久，又感受邪氣，內(nèi)傳停留于肝，從而引起“肝痹”。肩關(guān)節(jié)周圍炎的病機實質(zhì)是筋脈阻滯不通所表現(xiàn)為“筋”的病變，鑒于肝與筋的關(guān)系，故肩關(guān)節(jié)周圍炎可以從肝論治。臨證可選用入肝經(jīng)、調(diào)肝的藥物，患者應(yīng)調(diào)整心態(tài)、增強戰(zhàn)勝疾病的信心，從而保持肝的疏泄、藏血功能正常，使氣機暢達，肝血充盈，筋脈得養(yǎng)，筋的活動強健有力、靈活自如，從而改善和保持肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等軟組織的功能，延緩肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的退變，達到治療和預(yù)防肩關(guān)節(jié)周圍炎的目的。

從肝論治肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床經(jīng)驗

基于肝與筋的關(guān)系，以及情緒異?？梢詫?dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)病程度加重或者延緩疾病的治愈，遵循“情志因素-肝主疏泄而藏血-肝主筋”的中醫(yī)基礎(chǔ)理論[2]，我們提出了從肝論治肩關(guān)節(jié)周圍炎的觀點，在臨床實踐中，醫(yī)生不僅要治療患者生理上的疾病，還要重視治療患者心理上的疾病，要加強與患者的溝通，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者心理上的焦慮、抑郁情緒，最大限度地提高臨床療效。正所謂“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

從肝論治肩關(guān)節(jié)周圍炎在臨床辨證分型方面主要分為四型：肩關(guān)節(jié)周圍炎的癥狀伴有肝氣郁結(jié)的，給予柴胡疏肝散加味以疏肝解郁、理氣止痛；肩關(guān)節(jié)周圍炎的癥狀伴肝郁脾虛的，給予逍遙散加味以疏肝解郁、健脾益氣；肩關(guān)節(jié)周圍炎的癥狀伴氣滯血瘀的，給予血府逐瘀湯以疏肝理氣、活血止痛；肩關(guān)節(jié)周圍炎的癥狀伴肝郁不舒、痰熱上擾的，給予柴芩溫膽湯加味以疏肝理氣、清熱化痰、寧心安神。

在臨床用藥方面，主要選取疏肝、養(yǎng)肝、柔肝及入肝經(jīng)的藥物。如選取柴胡、香附、郁金以疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍、雞血藤以養(yǎng)血柔肝，全蟲、蜈蚣、蜂房、烏梢蛇入肝經(jīng)，以通經(jīng)活絡(luò)止痛。

典型病例

案1：王某，女，52歲，2019年5月15日初診。主訴：右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛6個月。曾予針灸、推拿、火罐等治療，療效欠佳。近日病情加重，肩部疼痛夜間尤甚，難以入睡，活動受限，伴心煩、抑郁。查體：右側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍無紅腫，壓痛明顯，前屈上舉50°，外展60°，內(nèi)旋后伸至右髖。右肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查(MRI)示：右肩關(guān)節(jié)退行性變。癥見：右肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間尤甚，影響睡眠，肩部活動受限，伴情緒抑郁，不思飲食。大便溏泄，小便尚可，舌淡苔薄白，脈弦細。兩醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)辨證屬肩痹傷筋癥。治以疏肝解郁、理氣止痛。方用逍遙散加味：當(dāng)歸15g,白芍30g,柴胡10g，茯苓30g,白術(shù)30g,薄荷3g，干姜10g，全蝎6g，蜈蚣1條，片姜黃10g,夜交藤15g，連翹10g，生姜10g，大棗10g，甘草10g。7劑，每日1劑，水煎分服。服藥后患者肩部疼痛、活動受限、情緒變化等癥狀好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服上方，并配合心理疏導(dǎo)、功能鍛煉。40 天后患者病愈。

按：逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，主治肝郁脾虛證。本案患者患病6個月，病情反復(fù)發(fā)作，時輕時重，導(dǎo)致患者精神抑郁，肝氣郁結(jié)；肝郁乘脾則飲食無味，大便溏泄；肝氣郁結(jié)，氣機不暢，血行受阻，則發(fā)生瘀滯；筋脈不通，瘀阻肩部則表現(xiàn)為肩部疼痛，活動受限。舌淡苔薄白，脈弦細為肝郁乘脾之象。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯、筋脈受阻證。給予逍遙散加味疏肝理氣、通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛。

案2：朱某，女，53歲，2019年6月22日初診。主訴：左肩部刺痛3個月。曾予針灸、推拿、火罐等治療，療效欠佳。近日病情加重，左側(cè)肩部疼痛如針刺樣，疼痛難忍，入睡困難，活動受限，伴情緒低落，飲食無味。查體：左肩部周圍無紅腫、壓痛明顯，前屈上舉60°，外展45°，內(nèi)旋后伸至左側(cè)第五腰椎。左肩關(guān)節(jié)MRI示：左肩關(guān)節(jié)退行性變。癥見：左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，如針刺樣，夜間疼痛尤甚，難以入睡，肩部活動受限，伴善嘆息、胸脅憋悶、情緒抑郁。大便干結(jié)，3～7日1次，小便尚可。舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)辨證屬肩痹傷筋癥。治以疏肝理氣、活血止痛。方用血府逐瘀湯加味：當(dāng)歸15g,生地30g,桃仁15g,紅花10g,赤芍15g,桔梗10g,柴胡10g,川芎15g,枳殼15g,川牛膝15g,片姜黃10g，烏梢蛇6g,蜂房6g, 生姜10g，大棗10g，甘草10g。7劑，每日1劑，水煎分服。服藥后患者肩部疼痛、活動受限、情緒變化等癥狀好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服上方，并配合心理疏導(dǎo)、功能鍛煉。30天后患者病愈。

按：血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，主治氣滯血瘀證。本案中患者“善嘆息、胸脅憋悶、情緒抑郁”為肝氣郁結(jié)之象；肝氣不舒則氣機阻滯，血行不暢；筋脈不通，不通則痛，造成肩關(guān)節(jié)周圍“筋”的病變而出現(xiàn)肩部疼痛、活動受限?！白髠?cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，如針刺樣，夜間疼痛尤甚，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉弦”為瘀血指征。中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、筋脈阻滯證，給予血府逐瘀湯加味，以疏肝理氣、活血舒筋、活絡(luò)止痛。

上述2個病例皆因患者肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛或氣滯血瘀而致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，打破了傳統(tǒng)的肝腎虧虛、氣血不足、風(fēng)寒濕外邪入侵而致肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病規(guī)律。在正常的生理狀態(tài)下，肝與筋關(guān)系為：肝主筋，筋為肝所主，肝之氣血充盛，疏泄功能正常，筋得其滋養(yǎng)，則筋力強健，運動自如。如出現(xiàn)心情過度抑郁、焦慮失眠等精神異常，則易損傷肝氣，引起疏泄失常，致氣機阻滯，從而血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍“筋”的病變。從肝論治只是給臨床治療肩周炎提供了一種方法，拓寬了思路。肩關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)病，并不是總局限于肝腎氣血虛、風(fēng)寒濕郁侵襲所致，因此臨證須謹(jǐn)守病機，遵循中醫(yī)辨證論治的原則，才能達到提高臨床療效、解除患者痛苦之目的。