樓毅杰 吳夏俊 呂 菁 劉喜德 紀(jì)云西#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310003

《易經(jīng)》與中醫(yī)學(xué)的交集，是中醫(yī)理論發(fā)源史上的一大課題。其中“道”與“器”和“體”與“用”的廣義延伸為中醫(yī)從抽象到具體、從“虛無(wú)”到實(shí)質(zhì)提供了路徑，基“體”言“用”或據(jù)“用”推“體”為中醫(yī)學(xué)抹上了鮮艷的思辨色彩，使中醫(yī)學(xué)不再單純聚焦于疾病治療而是展望于人-現(xiàn)象-群集的宏觀哲思。張融碧主任中醫(yī)師系第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，學(xué)驗(yàn)俱豐。其臨證將辨治老年咳喘的經(jīng)驗(yàn)概括為“一體二用三相”，可謂執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

1 探討因機(jī)法治的新思路——“體-用-相”

1.1 “體用”沿革與含義：“體用”之學(xué)濫觴先秦，興于魏晉，發(fā)皇宋明，以迄至今基于“體用”析病論治經(jīng)久不衰。“體用”隸屬中國(guó)古哲學(xué)范疇，《老子》《易經(jīng)》、程朱理學(xué)等均以體用闡釋對(duì)宏觀世界的思考，并結(jié)合“道”“法”“器”賦予新內(nèi)涵。唐·崔憬于《周易探玄》寫道：“凡天地萬(wàn)物皆有形質(zhì)，就形質(zhì)之中，有體有用。體者，即形質(zhì)也；用者，即形質(zhì)之妙用也?！盵1]可見“體”即本體，是事物的物質(zhì)基礎(chǔ)；“用”即功用，是物質(zhì)表達(dá)的現(xiàn)象與功用?！绑w”與“用”彼此實(shí)現(xiàn)，“體”通過“用”展現(xiàn)客觀實(shí)在；“用”基于“體”表達(dá)現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

1.2 “體用”與中醫(yī)理論的聯(lián)系及其發(fā)展：自《內(nèi)經(jīng)》伊始，體用學(xué)說(shuō)與中醫(yī)理論的交融密不可分[2]，如《素問·五運(yùn)行大論》言“東方生風(fēng)……在體為筋……其用為動(dòng)”“西方生燥……在體為皮毛……其用為固”“南方生火……在體為脈……其用為躁”“北方生寒……在體為骨……其用為藏”“中央生濕……在體為肉……其用為化”，通過體用串聯(lián)人與時(shí)空，印證天地四時(shí)與人的聯(lián)系，蘊(yùn)含體用析病的原始內(nèi)涵。又如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”和《素問·生氣通天論》云“陰者，藏精而起亟也；陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”兩者道明了“陰陽(yáng)”的用——陰在內(nèi)以藏，為陽(yáng)氣升發(fā)物質(zhì)基礎(chǔ)；陽(yáng)在外以固，守護(hù)內(nèi)藏之精。再如《素問·五臟別論》言“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。亦闡明了臟腑之用——藏瀉相關(guān)的功能表達(dá)。唐農(nóng)教授基于體用一源，根據(jù)“當(dāng)其位則正，非其位則邪”開創(chuàng)性地提出“內(nèi)陽(yáng)外陰”本體結(jié)構(gòu)[3]，區(qū)別于單一“用”的表述，完善了陰陽(yáng)“體”的表達(dá)，解釋了陰陽(yáng)產(chǎn)生愛力，彼此相隨，生生不息的本體基礎(chǔ)。

1.3 “相”是“體用”演變的當(dāng)下外在顯現(xiàn)：《素問·上古天真論》載女子以七為基數(shù)，一七至四七生理機(jī)能上升，七七天癸竭，機(jī)能衰退；男子以八為基數(shù)，四八天癸最盛，八八天癸匱竭，機(jī)能衰退?？梢娙说纳頇C(jī)能隨天癸的隆盛匱竭而變化，據(jù)此可以推斷人在每一生理階段的“體”有不同的本質(zhì)。從“體用一源”角度看，基于“體”展現(xiàn)出的“用”亦是不同。誠(chéng)如《素問·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。機(jī)能的虧虛和低下與天癸耗竭密切相關(guān)，更與陽(yáng)氣的虧虛密切相關(guān)。而“體用”僅展現(xiàn)單一臟腑的功能表達(dá)，無(wú)法涵蓋整體的盛衰演變，故筆者提出以“相”概括現(xiàn)階段的生理機(jī)能。相者，外相也，即事物與“體”相關(guān)的外在顯現(xiàn)，是“用”在表達(dá)“體”的功用過程中出現(xiàn)的生理病理現(xiàn)象集合[4-5]?！跋唷奔确犀F(xiàn)階段“體”的本質(zhì)，體現(xiàn)當(dāng)下“用”的生理機(jī)能，也反映了目前的基于病理顯露的癥候表現(xiàn)，使在疾病診治中更符合生理病理趨勢(shì)，因人因病制宜。

2 老年咳喘的核心內(nèi)涵——“一體二用三相”

張老認(rèn)為老年人之生理不同于其余階段，陰陽(yáng)機(jī)能均呈低下狀態(tài)，甚則隨時(shí)可發(fā)生陰陽(yáng)離決，老年咳喘為常見病、多發(fā)病，亦是難治病。我們需了然其“體”，把握其“用”，緊隨其“相”，故筆者基于“體-用-相”總結(jié)張老辨治老年喘咳經(jīng)驗(yàn)，提出老年咳喘的核心內(nèi)涵——“一體二用三相”。

2.1 一體：一體即肺腎合融一體。老年性咳喘臨床常表現(xiàn)為咳聲重濁、痰黏難咯、病程纏綿、夜間作甚、不能平臥。張老認(rèn)為老年咳喘均屬本虛標(biāo)實(shí)?！端貑枴?biāo)本病傳論》指出“肺病喘咳”，《素問·藏氣法時(shí)論》云“肺病者，喘咳逆氣”，可見咳喘均病在肺，緣肺氣失調(diào)。張老認(rèn)為老年咳喘單純以輕、宣、降、化復(fù)肺之升降、逐肺之痰飲猶如杯水車薪，蓋老年人之氣化不及。老年咳喘之體為肺腎相并，合為一體。老年人肺單存“體陰”之本，漸失其“陽(yáng)用宣降”之性，肺之宣降皆賴腎陽(yáng)蒸騰氣化，而命門之火寄腎陽(yáng)之間，溫煦臟腑，彌散周身，難收歸于肺，腎陽(yáng)虧耗，氣化無(wú)力，溫?cái)z無(wú)權(quán)，故脾胃虛弱，宗氣亦虛，加之腎水失于氣化，上泛化濁，合為痰飲。故老年咳喘陰常有余而陽(yáng)常不足，此為老年咳喘之“體”。

2.2 二用：通常認(rèn)為“肝升于左，肺降于右”，肺用以降為主。張老認(rèn)為老年人的“肺用”區(qū)別于正常生理狀態(tài)，針對(duì)不同階段體現(xiàn)兩種不同的“用”。二用即陽(yáng)升甚于陰藏、陰盛虧耗真陽(yáng)。分述如下。

2.2.1 陽(yáng)升甚于陰藏：張老認(rèn)為，老年人陰常有余而陽(yáng)常不足，人體為維持自身生理機(jī)能平衡，通過“用”以糾“體偏”。即通過自身機(jī)能調(diào)節(jié)當(dāng)前階段基于“體”出現(xiàn)的“偏”性，以達(dá)“陰陽(yáng)和”，消長(zhǎng)相衡。老年人肺腎合為一體，坎中真陽(yáng)虧虛，“陽(yáng)體”式衰。老年人喘咳由于腎陽(yáng)虧虛不得鼓舞肺陽(yáng)，致使肺氣不得宣發(fā)，并且濁陰阻滯，腎主納氣之道被阻，繼而阻礙肺降。誠(chéng)如《靈樞?經(jīng)脈》云“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中”，驗(yàn)證了腎氣循經(jīng)入肺的結(jié)構(gòu)是客觀存在的。再如《素問?藏氣法時(shí)論》云“腎病者……喘咳身重”，可證腎病及肺的病理感傳。因此，老年人咳喘在“用”的體現(xiàn)上常表現(xiàn)為陽(yáng)升大于陰藏，與傳統(tǒng)“肺降于右”的理論有所區(qū)別。老年人多為“陰體”，機(jī)體自身通過“陽(yáng)用”與“陰體”維持相對(duì)平衡，故老年人在“用”體現(xiàn)為肺升有余而肺降不足。肺升易致肺氣上逆，繼而導(dǎo)致咳喘。

2.2.2 陰盛虧耗真陽(yáng)：張老認(rèn)為此為老年人長(zhǎng)期咳喘所體現(xiàn)的“用”的狀態(tài)。此類病人常見臨床表現(xiàn)為不能平臥，張口喘息，常伴怔忡，與“脫證”表現(xiàn)類似。坎中真陽(yáng)衰微，離火日漸熄滅。離火，君火也，坎中真陽(yáng)上救離照，以期君主之官作強(qiáng)，但終歸陰陽(yáng)兩衰，于事無(wú)補(bǔ)。上越真陽(yáng)掙脫坎水制約，化為上炎陰火，暗耗肺陰，加重咳喘。此時(shí)為救上炎陰火，現(xiàn)階段“用”體現(xiàn)為制約、寧?kù)o、平謐。但因陽(yáng)氣蒸騰無(wú)權(quán)，故表現(xiàn)為陰盛，更耗真陽(yáng)。

2.3 三相：三相為不同階段所表現(xiàn)出的臨床癥候群，即常態(tài)相、病態(tài)相、危態(tài)相。針對(duì)不同“相”選取不同的配伍法度以順應(yīng)體用，總攬病相。分述如下。

2.3.1 常態(tài)相治當(dāng)甘寒辛溫輕宣：常態(tài)相即生理相，即老年人通常表現(xiàn)出的癥狀集群，人在各個(gè)階段的生理均有不同表現(xiàn)，不能以恒一標(biāo)準(zhǔn)考量不同人群。張老認(rèn)為，老年咳喘之“體”為——肺腎合為一體，陰常有余陽(yáng)常不足，所表現(xiàn)出的“用”為陽(yáng)升甚于陰藏，這是符合生理現(xiàn)象而出現(xiàn)的病理表現(xiàn)，是五臟精氣衰減、臟腑機(jī)能衰退的體現(xiàn)，并不能稱之為病理狀態(tài)，故以常態(tài)相命名之。此“相”常表現(xiàn)為：情緒激動(dòng)即咳，吃飯喝水即咳，環(huán)境變化即咳，咳而作嘔，時(shí)有胸痛，痰白黏難咯或痰多色白。故張老臨證常以“甘寒辛溫輕宣”合法，強(qiáng)調(diào)以“甘寒”養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺燥，清上越浮陽(yáng)；“輕清宣化”相配順應(yīng)肺之宣發(fā)，調(diào)營(yíng)衛(wèi)之郁閉，同時(shí)肺為華蓋，居于高位，借輕宣之品治節(jié)通調(diào)，調(diào)攝氣化之功；《金匱要略》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，以“辛溫”之屬溫化痰飲，少佐溫腎。常用處方：鴨跖草、金蕎麥各30g，虎杖15g，知母、黃芩、桑葉、桑白皮、蛇床子各12g，紫蘇葉、連翹、桂枝各10g，桔梗、白前各9g，干姜6g，生甘草3g。方中知母、生甘草、黃芩甘寒養(yǎng)陰；桑葉、桑白皮、白前、紫蘇葉、連翹輕清肝肺郁熱，宣解肺之郁閉；伍以桂枝、干姜溫化痰飲；其中鴨跖草、金蕎麥、桔梗為張老據(jù)江浙一帶地域本草所篩選出的特色止咳經(jīng)驗(yàn)用藥。值得一提的是佐以蛇床子溫腎陽(yáng)兼燥濕化痰，再配虎杖活血通絡(luò)。

2.3.2 病態(tài)相治當(dāng)酸收苦降溫燥：病態(tài)相為常態(tài)相至危態(tài)相的過渡階段，是最為常見亦是最難調(diào)治的病程階段。此階段“陽(yáng)用”之性因陰寒凝盛無(wú)以宣發(fā)，而陰寒日久郁而化熱，熱象又耗竭肺陰，繼而體現(xiàn)陰虧之象，肺陰虧耗，腎水自救，遇積聚痰實(shí)阻滯化為濁陰，腎陽(yáng)無(wú)腎水監(jiān)制，化為龍雷之火上炎，更耗肺陰，如此循環(huán)，陰陽(yáng)兩虧。此“相”寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜。張老認(rèn)為，此“相”紛繁錯(cuò)雜，無(wú)論以臟腑辨證、八綱辨證、三焦辨證均難以把握病機(jī)，需從“體用”角度分析。老年人陰常有余陽(yáng)常不足，此“相”根源于“肺用”失常，陰盛虧耗真陽(yáng)，故以回納真陽(yáng)、溫化彌散陰寒為主。此“相”常見臨床表現(xiàn)為：咳喘持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，咳聲重濁，咳嗽少痰，喉中喘息聲明顯，夜間為甚，不得平臥，痰色白、黃或黃白相間，痰核如黃豆大小，質(zhì)黏，味腥臭。臨證中張老緊扣“病用”，并結(jié)合“相”，以“酸收苦降溫燥”納氣歸腎、導(dǎo)龍入海。此法強(qiáng)調(diào)“酸苦”相配，“酸苦涌泄為陰”，酸收苦降，酸斂肺陰、納浮陽(yáng)，苦降肺氣、燥痰濕；“苦溫”相配，一可降氣，二可通陽(yáng)，為納氣歸腎建立道路；同時(shí)“酸溫”相互監(jiān)制，動(dòng)靜相伍，以防酸收滯陰、溫燥劫陰。常用處方：鴨跖草、金蕎麥、山茱萸、天花粉各30g，枇杷葉、雞內(nèi)金、皂角刺各15g，浙貝12g，厚樸、杏仁、干姜各10g，五味子9g，遠(yuǎn)志、黃連各6g，生甘草3g。方中厚樸、枇杷葉、杏仁味苦降氣，同時(shí)含提壺揭蓋之意；并通過五味子、山茱萸育陰斂陰，收納浮陽(yáng)，同時(shí)張老認(rèn)為老年咳喘“祛痰不可祛盡”，以防傷及肺陰；黃連、干姜相配辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)；遠(yuǎn)志、浙貝、皂角刺祛痰不溫燥；雞內(nèi)金可消積化瘀，同時(shí)開納健脾；天花粉與鴨跖草、金蕎麥相伍可清肺經(jīng)之熱，同時(shí)保護(hù)肺絡(luò)不為燥邪損傷；生甘草調(diào)和。

2.3.3 危態(tài)相治當(dāng)辛熱苦酸復(fù)甘：危態(tài)相為陰陽(yáng)衰竭至極，心陽(yáng)隨時(shí)暴脫而出現(xiàn)的喘息危候。但因醫(yī)療條件的改善，使用中醫(yī)中藥治療喘脫危癥的機(jī)會(huì)實(shí)屬不多。張老回憶其在麗水行醫(yī)時(shí)王以文老師曾以一劑湯藥使喘脫危癥的中年婦女轉(zhuǎn)危為安。湯藥組成仍歷歷在目：靈磁石、生龍骨、生牡蠣各30g，制附子、黨參、炒酸棗仁、麥冬各15g，姜半夏12g，桂枝、干姜、炙甘草、五味子各10g，黃連5g。王以文先生受業(yè)于海派名醫(yī)祝味菊先生，祝味菊先生常以大辛大熱配伍酸收、沉潛、味甘之品[6]。張老強(qiáng)調(diào)此時(shí)病人氣血陰陽(yáng)皆亂，臨證用方需注重“反、激、逆”，膽大心細(xì)，方陣亂而有序、逆而有法、激而有度。如此方“附子、半夏”為十八反，兩藥相配，激蕩沉淪正氣；辛熱之屬“附子、桂枝、干姜”與酸收之屬“炒酸棗仁、五味子”和沉潛之屬“靈磁石、生龍骨、生牡蠣”相伍，扶陽(yáng)不燥熱，暢經(jīng)不妄行；再佐以少量味苦之黃連，辛開苦降，苦酸化陰；最后以味甘之屬“黨參、麥冬、炙甘草”相合，以救尚存胃氣。

3 驗(yàn)案舉隅

例1：王某，男，69歲。2019年1月16日初診：咳嗽1月余。63歲起每年10月秋風(fēng)起時(shí)必咳嗽，咳至來(lái)年立春立止。常年服用順爾寧、阿斯美、希舒美均不見效。咽喉癢，干咳無(wú)痰，白天咳甚，夜晚不咳。服用川貝燉雪梨后仍咳甚。二便通調(diào)，胃納尚可，夜寐尚安。舌體胖大，舌質(zhì)紫黯、苔薄白、邊有齒痕，脈弦滑數(shù)，雙尺重按尚且有力。處方如下：金蕎麥、鴨跖草各30g，虎杖、瓜蔞皮各15g，黃芩、地骨皮、桑白皮、蛇床子各12g，紫蘇葉、杏仁、桂枝各10g，紫菀、桔梗、白前各9g，干姜6g，生甘草3g。7劑。忌食刺激性食物。2019年1月23日二診：咳嗽明顯緩解，惟覺痰黏難咯。上方去金蕎麥、虎杖，加竹瀝半夏、陳皮各9g，黃精12g。以此方加減共進(jìn)21劑，續(xù)服六君子丸，并要求每年秋分過后前來(lái)服藥1月，以防復(fù)發(fā)。

按：老年人陰常有余而陽(yáng)常不足，故臨證中雖現(xiàn)肺陰虧虛之象，但慎用清肺養(yǎng)陰，以宣肺氣為主，恢復(fù)肺“陽(yáng)用”為宗，同時(shí)應(yīng)“肺主皮毛”之旨以皮治皮，以地骨皮、桑白皮、瓜蔞皮宣肺寬胸止咳。二診肺氣得宣，合入化痰之品，防恐傷陰，伍以黃精，并以健脾法善后。

例2：盧某，女，60歲。2019年2月20日初診：咳嗽1年余。2018年4月行肺癌手術(shù)，肺右側(cè)上葉切除。刻下咳嗽，需用力方咯豆?fàn)顫馓担却曋貪帷?月前咽喉疼痛，自服多種中成藥后咽痛更甚。昨晚起鼻咽部出血，與痰相混，夜寐咳甚，不能平躺，躺后不能呼吸，講話則咽癢氣沖而咳，胃納欠馨，大便溏薄。舌質(zhì)略黯、苔薄白，邊有齒痕，咽壁充血但色不紅，脈滑數(shù)略細(xì)。處方：仙鶴草、山茱萸、薏苡仁、天花粉各30g，懷山藥、枇杷葉、皂角刺、炒萊菔子、藕節(jié)炭各15g，浙貝母12g，炮姜、厚樸各10g，五味子9g，黃連、遠(yuǎn)志各6g，生甘草3g。7劑。忌食刺激性食物。2019年2月27日二診：咯血已瘥，咳嗽較前略緩，仍感咽痛。上方去仙鶴草、藕節(jié)炭、炮姜，加烏梅15g，煅磁石、生升麻各30g，細(xì)辛3g，天花粉改為15g。7劑。2019年3月6日三診：咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，痰量較前明顯增多，咽痛好轉(zhuǎn)。上方去細(xì)辛、炒萊菔子，加竹瀝半夏9g，鴨跖草30g，金蕎麥20g。14劑。以此方隨癥加減，共進(jìn)40余劑，建議冬令服用膏方。

按：患者肺癌術(shù)后，正氣損傷，且咳聲重濁，喘咳不能平躺，可見痰飲積聚。咽喉疼痛，服清熱解毒之品咽痛更甚，此火非實(shí)火，蓋上炎虛火，且久灼肺陰，痰飲郁而化熱，導(dǎo)致鼻咽部出血。故以納真陽(yáng)歸腎，祛痰健脾益氣為治。二診虛火仍不得下行，故以烏梅配磁石納氣歸腎，同時(shí)大劑量生升麻解百毒清解上浮虛熱，配細(xì)辛消腫止痛、通經(jīng)暢絡(luò)。