馮 慧 王建康（指導(dǎo)） 徐 程 鮑平波

1 寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 寧波 315000

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

3 寧波市海曙區(qū)中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

聚證是腹腔內(nèi)包塊或脹或痛的一類病證，其特點(diǎn)是包塊聚散無常，痛無定處?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸功能紊亂、不全性腸梗阻等多屬聚證范疇。王建康教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授。筆者跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療聚證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 聚證的病因病機(jī)

“聚”之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·五變》云“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止積聚，乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起”[1]。指出“積聚”的形成與外感寒邪、飲食不節(jié)、過勞、內(nèi)傷七情等密切相關(guān)，且提出正氣虧虛、脾胃虛弱是“積聚”形成的主要原因，但沒有“聚”的單獨(dú)論述，且兩者無明確區(qū)分。其后《難經(jīng)》對“積”“聚”的區(qū)別有了明確的闡述：“氣之所聚，名曰聚?！盵2]指出“聚”沒有固定的部位，時聚時散，痛無定處，其性屬陽，為腑病，與“積”有著明顯的區(qū)別。朱丹溪認(rèn)為“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”[3]，認(rèn)為痰飲、食積、瘀血亦是聚證形成的病理因素。《黃帝素問宣明論方·積聚論》言“世傳冷病，然瘕病亦有熱，或陽氣郁結(jié)，怫熱壅滯而堅(jiān)硬不消者”[4]，指出聚證的形成不單是寒凝，亦有熱郁。

王師認(rèn)為聚證多為腹部氣機(jī)病變，其病機(jī)關(guān)鍵為人體正氣虧虛，氣的功能減退，復(fù)因七情、飲食、寒溫所傷，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。聚證既成，進(jìn)一步影響氣的正常功能，或運(yùn)化水液失司濕聚成痰，或運(yùn)化水谷失常飲食積滯；或行血攝血失司而成瘀血，或溫煦無力而致寒凝；或氣機(jī)郁結(jié)化熱，或防御失司而致外感六淫。如此循環(huán)，病況日深。聚證病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛在脾，標(biāo)實(shí)在氣，具有復(fù)雜病理和證候特點(diǎn)。

2 聚證的治療

與積相比，聚證病情較輕，病程尚短，經(jīng)過及時有效的治療通常預(yù)后較好。王師在治療聚證上以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論為基礎(chǔ)，參《金匱要略》中的相關(guān)論述，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出如下治法。

2.1 病屬本虛標(biāo)實(shí)，治宜虛實(shí)兼顧：《素問·六元正紀(jì)大論》云“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”[5]。王師認(rèn)為聚證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療宜虛實(shí)兼顧，臨證需根據(jù)病情不同階段，調(diào)整攻補(bǔ)的比重。在攻邪上亦需根據(jù)病理因素夾雜的情況靈活運(yùn)用行氣消滯、溫陽散寒、化痰散結(jié)、行血散瘀、消食導(dǎo)滯、開宣瀉熱之法。

2.2 補(bǔ)虛以健脾補(bǔ)氣為要：脾氣的運(yùn)化功能減退，是聚證形成的重要原因。故在聚證的治療上要重視健脾助運(yùn)。張仲景以大建中湯治療聚證，突出健脾助運(yùn)在聚證治療上的重要作用[6]。王師臨證治療聚證亦重視健脾助運(yùn)，常以補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方，在益氣健脾的基礎(chǔ)上加用調(diào)理氣機(jī)之品。

2.3 行氣注重理、升、散、消：氣滯不暢是聚證形成的主要病機(jī)，故治療上應(yīng)重視行氣。王師指出聚證之標(biāo)通常非單純表現(xiàn)為氣滯，往往兼見痰飲、食積、瘀血、寒凝、熱郁等，在治療上以理氣為主，并結(jié)合升清、散結(jié)、消導(dǎo)之法。理氣王師一般選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、枳殼等；升清多選用白芷、桂枝、防風(fēng)、羌活、葛根等，一取其主升走上之功以疏暢氣機(jī)；二因脾虛者多濕，風(fēng)能勝濕；三則肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，泄肝散郁。散結(jié)多選用威靈仙、莪術(shù)、薤白、半夏、全瓜蔞等；消導(dǎo)多選用萊菔子、焦山楂、檳榔、青皮等；兼寒者酌加附子、吳茱萸、干姜；兼熱者酌加黃芩、黃連、紅藤等。

3 病案舉例

陳某，女，61歲。2017年5月21日初診?；颊?年前因勞作太過，復(fù)與鄰里爭吵后現(xiàn)胃納不佳，胸悶，善太息，繼而出現(xiàn)腹脹，臍周有氣塊攻躥，氣躥明顯時伴疼痛，大便時干時溏。服逍遙散、柴胡疏肝散等方劑加減，胸悶、善太息稍緩解，胃納稍增，但乏力甚，形體逐漸消瘦。腹部超聲提示：膽囊壁毛糙，胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，腸鏡檢查無殊。診見：舌質(zhì)淡嫩、舌苔白膩，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，腸功能紊亂。中醫(yī)診斷：聚證，脾虛濕阻、氣機(jī)郁滯證。治法：益氣健脾，理氣升清，燥濕散結(jié)。方用補(bǔ)中益氣湯加減：生曬參、升麻、炙甘草各5g，生黃芪、焦山楂各30g，白術(shù)、枳殼、木香各10g，柴胡6g，威靈仙20g，防風(fēng)、白芷各15g。7劑。日1劑，水煎分2次溫服。復(fù)診：藥后腹痛未作，腹脹減輕，但氣塊攻躥仍作。此肝強(qiáng)已抑，余證依然，減防風(fēng)、白芷之泄肝，加烏藥10g理氣，檳榔12g、青皮10g消導(dǎo)。14劑。藥后再診：腹部氣塊明顯減輕，大便轉(zhuǎn)調(diào)。予原方稍作加減，繼服月余，諸癥均消，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：本案患者源于過勞傷脾，復(fù)因大怒傷肝，氣虛與氣滯合并，脾弱與肝強(qiáng)同現(xiàn)，脾濕與胃滯共存，發(fā)為聚證。疏肝之劑，肝氣雖得疏暢，然脾氣越疏越虧，故病久不愈。方用補(bǔ)中益氣湯加減以益氣健脾，升清助運(yùn)，燥濕散結(jié)。復(fù)診時增強(qiáng)理氣消導(dǎo)之力，故能獲良效。