楊美霞 鄭紅斌 張心平 曾慧蓮

1 浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 象山縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 象山 315700

腸痹之名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》），語出《素問·痹論》：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄?！盵1]此后，后世醫(yī)家鮮有對其展開詳細論述者，直至劉完素所撰《黃帝素問宣明方論》首次將腸痹單獨列為一篇。同時期整理匯編而成的《圣濟總錄》亦將腸痹單獨列為一篇，對其證治做了較為詳細的論述。此后，針對腸痹的記載進一步豐富，尤以清代醫(yī)家葉天士為代表，由其編撰的《臨證指南醫(yī)案》將腸痹單獨列為一門，進行辨治，但其所指內(nèi)涵則多指大便不爽而言，與《內(nèi)經(jīng)》所指略有出入[2]。為正本清源，今據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文旨意對其臨證應用作一探討。

1 《內(nèi)經(jīng)》腸痹理論內(nèi)涵

1.1 腸痹的發(fā)?。宏P于腸痹的發(fā)生，《素問·痹論》載：“此亦其食飲居處，為其病本也。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。”[1]可知，腸痹的發(fā)生包括內(nèi)外雙重病因，即飲食自倍，傷及腸胃在先，起居不時，風寒濕三氣錯雜相合，內(nèi)傳腸腑在后。誠如《景岳全書·雜證謨》中所載：“此外如五臟六腑之痹，則雖以飲食居處皆能致之，然必重感于邪而內(nèi)連臟氣，則合而為痹也?！盵3]

為何“飲食自倍，腸胃乃傷”是腸痹發(fā)生的內(nèi)因呢？《素問·六節(jié)藏象論》有云：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成。”[1]可見，腸胃是氣血生化之源，其所化生的水谷精微，是營衛(wèi)之氣的主要來源。若腸胃損傷，必致營衛(wèi)生成不足。營衛(wèi)生成不足則衛(wèi)外御邪功能減退，風寒濕三氣雜至，合而為痹。故《圣濟總錄·卷第二十·腸痹》有云：“今風寒濕三氣乘虛客于腸間，則邪留而和氣閉矣。”[4]明代醫(yī)家董宿《奇效良方·卷三十八·五痹門》亦云：“腸痹者，三氣乘虛，客于大腸。”[5]兩位醫(yī)家皆用“乘虛”二字，由此可見，正氣不足是腸痹發(fā)生的決定性因素。筆者認為，“飲食自倍”除包括暴飲暴食外，還包括多食膏粱厚味、進餐不定時、饑飽無常、飲食偏嗜等諸多方面。而腸痹發(fā)病的外因則如前述，在于風寒濕三氣雜至，外中其俞，由外而入所致。

1.2 腸痹的癥狀：據(jù)《素問·痹論》記載，腸痹的主要癥狀包括數(shù)飲而小便不出，中氣喘爭，時發(fā)飧泄。因內(nèi)外合邪，大腸氣血痹阻不通，下焦之氣閉而不行，出現(xiàn)水蓄于中不得出，與中氣格爭而喘息，爭久則水暴瀉而發(fā)飧泄。又因其重感風寒濕邪，合而為痹，還可伴見有腹痛及關節(jié)、肌肉疼痛等。

2 腸痹與潰瘍性結腸炎的相關性

潰瘍性結腸炎（以下簡稱潰結），多數(shù)學者認為是環(huán)境因素作用于遺傳易感者，從而啟動腸道免疫，最終導致的一種免疫炎癥反應。潰結以腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等腸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，同時可伴發(fā)多種腸外表現(xiàn)，如骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、復發(fā)性口腔潰瘍等。據(jù)其典型的腸道癥狀和腸外表現(xiàn)，筆者認為將其歸屬于“腸痹”的范疇較為恰當，依據(jù)腸痹病因病機、病癥表現(xiàn)進行論治也頗為允當。

3 《內(nèi)經(jīng)》腸痹理論應用

潰結的中醫(yī)藥治療主要以辨證論治為指導原則，根據(jù)具體病情，大多采用清熱解毒、調(diào)氣和血、抑木扶土、健脾滲濕、升陽止瀉、溫脾暖腎等治療方法[6]，而從腸痹的角度出發(fā)則可為潰結的治療提供一些新的思路。如《素問·痹論》載此病乃：“風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也?！蹦c痹發(fā)病，先有飲食自倍，損傷腸胃，再是風寒濕三氣內(nèi)傳腸腑，終致內(nèi)外合邪，腸痹發(fā)生，故腸痹的治療應內(nèi)外兼治，攻補兼施。《內(nèi)經(jīng)》所述帶給我們的啟示有：第一，腸痹多由復感風寒濕邪所誘發(fā)，故適時透邪實乃治療的首要任務。第二，風寒濕三邪，以濕邪最為纏綿，若體內(nèi)水濕停滯，外濕與內(nèi)濕相合，脾虛為本，濕滯為標，故健運滲濕是其至關重要的治法。第三，寒濕久郁，氣機不暢，日久必致瘀血內(nèi)生，故治療過程中當兼以活血化瘀。第四，風寒濕邪久踞體內(nèi)，陽氣受傷，腎陽必虛，故溫補陽氣也是本病的重要治法。

3.1 透散邪氣：潰結起病隱匿，病程遷延，若藥不對證，則邪無出路，病難痊愈，因此，透散邪氣當是潰結治療過程中的重要一環(huán)。誠如《馤塘醫(yī)話》所載：“凡屬有病必有留邪，須放出路，方不成痼疾?！蓖感暗姆椒劝ㄉ⒑?、祛風、除濕，又包含清熱、解毒、清化等。需要注意的是，若患者素體虛弱或病久傷正，陰陽氣血虧虛，則應扶正以托邪外出。臨證時，祛風散寒除濕的防風湯、蠲痹湯，解表祛邪的荊防敗毒散等皆可作為治療潰結的備選方藥。

3.2 健脾化濕：風寒濕三邪，以濕邪最為纏綿，若體內(nèi)原有水濕停滯，則外濕與內(nèi)濕相合，脾虛濕滯而患腸痹。因脾主運化水液，是水液代謝的重要臟器，若脾失健運，水液易聚而為濕，致水濕停滯，故健脾滲濕實乃本病治療大法。脾胃健運則水液的升降布散正常，上行下達，暢通無阻，水濕痰飲等病理產(chǎn)物自然無以為生，從而達到治本的目的。臨證可在四君子湯、參苓白術散等健脾的基礎上，配伍芳香燥濕、淡滲利濕之品，使體內(nèi)停滯的水濕也能徹底清除，從而達到治標又治本的目的。

3.3 活血化瘀：寒濕久郁，氣行不暢，日久則瘀血內(nèi)生，《內(nèi)經(jīng)》論腸痹病日久致生瘀血也多有論述，如《靈樞·壽夭剛柔》云：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血?！薄鹅`樞·終始》載：“久病者邪氣入深……去其血脈，刺道畢矣?！盵7]因而治療上應以活血化瘀為法。根據(jù)本病的發(fā)病機制，同時結合病情的輕重緩急，具體可采用辛溫通絡和血、搜絡逐瘀活血等不同治法。若病程相對較短，瘀血為患較輕者，多采用辛溫通絡和血法，常選用桂枝、當歸、小茴香、赤芍等；若病程遷延，瘀血積久者，則采用搜絡逐瘀活血法，常用莪術、三棱、全蝎、水蛭、地龍、穿山甲等，乃取蟲類藥走竄善行的特點以搜逐絡脈之瘀血，誠如葉天士《臨證指南醫(yī)案·積聚》所載：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！盵2]臨證運用時，因辛溫走竄之品易耗血傷陰，也可適當配伍生地、桃仁、杏仁、柏子仁等以制其溫燥之性。

3.4 溫補陽氣：風寒濕邪病久傷陽，所謂“陰盛則陽病”“濕盛則陽微”，病程愈久，陽氣損傷愈重。潰結為病，以腹瀉、腹痛為主要見癥，皆是陽氣無所溫煦之故，如《景岳全書·泄瀉》云：“久瀉無火，多因脾腎之虛寒也?！蹦I為先天之本，腎陽為一身陽氣之本，脾為后天之本，久瀉傷脾及腎，脾腎陽氣必虛，法當治以溫補脾腎，臨證時可選用附子理中丸、四神丸之類加減運用，方中附子既可補腎陽，又能溫脾陽，配干姜同用，溫陽尤效，參以人參、白術、甘草健脾溫中以復脾運。應用時，同時還可配伍淫羊藿、巴戟天、仙茅、補骨脂、五味子之屬以加強溫補脾腎之功。

4 病案舉例

袁某，女，38歲。2018年12月20日就診?；颊?0余年前出現(xiàn)腹痛，伴腹瀉，黏液膿血便，遂至當?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，確診為潰瘍性結腸炎。此后服用美沙拉嗪等藥物治療。近來，腹痛加重，伴腹部畏寒，腹脹，黏液便，每日3～4次，胃納不佳，口淡，舌淡黯、苔白膩，脈沉細。處方：黃芪、炒黨參、炒白術、茯苓各15g，薏苡仁、炒白芍各30g，當歸、地龍、木香、炒枳殼、石榴皮各10g，三七粉3g，防風、炙甘草、荊芥、炮姜各6g，吳茱萸5g。7劑。水煎，口服，每日2次。上方加減服用2月余，患者腹痛已瘥，大便成形，每日1～2次，黏液減少，胃納轉佳，余癥狀基本緩解。

按：患者病程日久，素有泄瀉，所謂“久瀉無火”，故陽氣不足，衛(wèi)外不固，又值寒冬之際，則風寒濕邪乘虛而入，故以炮姜、吳茱萸溫陽散寒，防風、荊芥祛風散寒兼能勝濕。泄瀉傷脾，又外濕阻脾，則脾失健運，濕邪內(nèi)生，故以黃芪、炒黨參、炒白術、薏苡仁、茯苓益氣健脾利濕。病程日久，病邪容易“久病入絡”，故以地龍、三七粉、當歸、炒白芍活血化瘀，通絡止痛。木香、炒枳殼味辛行氣以除脹，石榴皮止瀉痢去黏液，炙甘草益氣兼調(diào)和諸藥。藥證對應，故療效良好。