楊君 謝慧

變應(yīng)性鼻炎是由特異性個(gè)體受變應(yīng)原刺激后，免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的介質(zhì)在體內(nèi)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞反復(fù)不斷、流清涕、噴嚏連連等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于的AR治療手段主要包括抗過敏藥物或激素藥物治療、特異性免疫的治療、相關(guān)手術(shù)治療、患者健康教育等[1]。上述治療方法短期效果雖然明顯，但對于AR的反復(fù)發(fā)作性沒有很好的療效，并存在不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)性[2]。

AR屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇，最早提出“鼻鼽”一詞，見于《素問·脈解篇》，其記載“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！敝x慧教授總結(jié)認(rèn)為[3]，中醫(yī)對AR發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識主要有體質(zhì)差異和天運(yùn)地氣的影響，并在眾多治療手段選擇中遵從“有是證，用是法”的原則，根據(jù)患者具體體質(zhì)及疾病所兼挾癥進(jìn)行辨證施治。中醫(yī)外治法治療AR方法多種多樣，如普通針刺、撳針、穴位貼敷、埋線、刃針、艾灸等，通常AR急性發(fā)作期，可選用刃針、埋線、撳針解除鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀，緩解期及發(fā)作期應(yīng)加強(qiáng)自身體質(zhì)調(diào)護(hù)，可選用艾灸、穴位貼敷、穴位按摩等調(diào)理氣血、激發(fā)正氣、扶正祛邪[4]。中醫(yī)外治法治療AR療效顯著。

1 針灸療法

1.1溫針灸

溫針灸又稱針柄灸，是針與灸結(jié)合在一起的一種治療方法，在留針過程中,將艾條截取小部分，點(diǎn)燃后掛與針柄之上,通過針體的導(dǎo)熱性，將溫?zé)嶂畾鈧魅胙ㄎ弧τ诜纹馓?、衛(wèi)陽不足的鼻鼽患者，多選用此法。主取足三里、下關(guān)穴，配百會，合谷等穴，并于足三里處施用艾灸。謝慧教授在用此法治療時(shí)，尤重視下關(guān)穴的選擇，下關(guān)穴對頭部氣血，尤其是陽明經(jīng)氣具有調(diào)節(jié)作用，故能疏利清陽之氣以走清竅，因此深刺下關(guān)能調(diào)動面部之陽氣，加強(qiáng)通絡(luò)利竅的作用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[5]深刺下關(guān)穴可刺激至蝶腭神經(jīng)節(jié)，可調(diào)節(jié)改善鼻部的局部血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫能力，降低機(jī)體過敏狀態(tài)。下關(guān)、合谷四個(gè)關(guān)口上下相配，以達(dá)宣肺通腑、理氣通竅之功。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，循行走面部至額顱，與督脈相交會于發(fā)際處。故此穴施用溫針灸，能溫補(bǔ)脾腎陽氣，培土生金，以養(yǎng)先后天之氣。百會穴屬于督脈，定位見于《針灸大成》，其記載“在頂中陷中，容豆許，去前發(fā)際五寸，后發(fā)際七寸?！敝x慧教授認(rèn)為此穴平刺0.5～0.8寸，具有醒腦開竅，升舉陽氣的作用，能有效緩解鼻塞引起的頭部不適。以上諸穴同用，上下相配，遠(yuǎn)近相宜，針灸結(jié)合，共達(dá)“健脾益氣，升陽固本”之效。

1.2撳針(埋針治療)

撳針又稱皮內(nèi)針療法，是將微小的圖釘型針具刺入皮內(nèi)，固定后留置約72小時(shí)，利用其持續(xù)刺激作用，來治療疾病的一種方法。此法可以減少反復(fù)針刺的麻煩，病人亦可自行按壓所埋針具以加強(qiáng)刺激，此法多用于年齡較小、病情輕微及懼怕針灸的患者。謝慧教授主取迎香、合谷、足三里、關(guān)元等穴，多用于AR緩解期，特別是體虛元?dú)獠蛔阏摺！端貑枴び駲C(jī)真臟論》記載“脾為孤臟，中央土以灌四旁…….其不及則令人九竅不通。”故合谷、足三里、關(guān)元等穴共奏健脾益肺，培土生金之功?！夺樉募滓医?jīng)》記載“鼻鼽不利，窒洞氣塞?！庇阊槭株柮鞔竽c經(jīng)之腧穴，陽明經(jīng)多氣多血，肺與大腸相表里，因此可調(diào)理鼻腔局部氣血運(yùn)行，宣發(fā)肺氣?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[6]人體存在著“迎香穴—三叉神經(jīng)—蝶腭神經(jīng)節(jié)—鼻粘膜”通路，針刺迎香穴可以調(diào)節(jié)AR鼻粘膜神經(jīng)肽含量，從而緩解炎癥反應(yīng)。

1.3腹針療法

腹針療法為薄智云教授所創(chuàng)，主要在傳統(tǒng)針灸與中醫(yī)神闕的理論基礎(chǔ)上，把以神闕穴為主的腹部作為一個(gè)系統(tǒng)來研究，而提出的一種新的針灸療法[7]。謝慧教授認(rèn)為[3]雖然AR是由于先天稟賦異常引起的，但可以通過調(diào)節(jié)臟腑功能從而達(dá)到防治AR的目的,因?yàn)楦共颗c全身臟腑經(jīng)絡(luò)均有密切關(guān)系，如足陽明經(jīng)別“入于腹里”，足陽明之筋“上腹而布”，足太陰經(jīng)“入腹”，足厥陰經(jīng)“抵小腹”，任脈“循腹里”，任脈絡(luò)“下鳩尾，散于腹”等，因此腹針療法結(jié)合中醫(yī)整體觀念為AR治療提供了新思路和新方法。

謝慧教授在臨床上治療AR時(shí)，主取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)，配以中脘下(中脘下0.5寸)、中脘旁(中脘左右旁開0.5寸)、滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)、章門、期門等穴位，并用TDP照射腹部。筆者分析認(rèn)為，鼻鼽發(fā)病之內(nèi)因多責(zé)之肺脾腎三臟，在謝慧教授治療方案中，中脘、下脘可起到理中焦、調(diào)升降的作用?！鹅`樞·脈度》有云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，手太陰肺經(jīng)又起于中焦，故兼有調(diào)理肺氣之功，且按照腹針腹部神龜圖理論，中脘對應(yīng)鼻，因此選用中脘下、中脘旁以加強(qiáng)疏通經(jīng)氣，通絡(luò)止鼽之效。氣海為一身元?dú)饧壑?，有補(bǔ)調(diào)全身之氣的功用。關(guān)元為“腎間動氣”之處，腎又為先天元?dú)庵?，故有培腎固本，調(diào)理五臟功能。滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)位居于神闕之上，可治軀體上部疾病，具有通調(diào)氣血，疏理經(jīng)氣之功。章門為脾經(jīng)之募穴，期門為肝經(jīng)之募穴，兩穴相配可健脾疏肝，理氣活血。上穴諸用，有益氣固表，振陽理氣，通利鼻竅的作用。

2 穴位貼敷療法(伏九貼)

伏九貼是中藥外治與針灸療法相結(jié)合的一種特殊外治法，它是將刺激性藥物研末，然后調(diào)和成糊狀后貼敷到穴位皮膚處，從而達(dá)到刺激穴位的作用。此法一方面通過刺激性藥物對穴位的刺激，調(diào)整人體陰陽平衡，達(dá)到改善體質(zhì)目的。另一方面，藥物的有效成分滲透過皮膚，隨氣血直達(dá)病所，從而發(fā)揮藥物治療作用。現(xiàn)代研究表明[8]，穴位貼敷主要作用人體內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等發(fā)揮作用。謝慧教授強(qiáng)調(diào)“天人合一”的整體觀思想，“三伏”系指一年中氣溫最高的時(shí)段，“三九”則系指一年中氣溫最低的時(shí)段，穴位貼敷在“三伏”“三九”兩個(gè)特定時(shí)令進(jìn)行，是因?yàn)榇藭r(shí)有助于協(xié)調(diào)人體陰陽與天地相應(yīng)，從而達(dá)到激發(fā)臟腑功能，增強(qiáng)體質(zhì)的作用。臨床上針對肺衛(wèi)不固，陽氣不足，臟腑功能虛弱的患者，多在緩解期選用此法調(diào)理。貼敷藥物組成為白芥子、細(xì)辛、干姜、延胡索、王不留行、桔梗，將其按比例混合后，研末蜂蜜調(diào)糊，貼敷于大椎、肺俞、膈俞、腎俞、膏肓穴、足三里處，貼4～6 h后取下。上述藥物都具有辛散溫通的作用，選取上述穴位進(jìn)行貼敷，以達(dá)到溫肺散寒，溫經(jīng)振陽，健脾益氣的作用，對人體呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等良好的調(diào)理和預(yù)防作用。

3 現(xiàn)代其他中醫(yī)外治療法

3.1穴位埋線

穴位埋線是根據(jù)針灸學(xué)理論，將可吸收羊腸線埋植于穴位內(nèi)，利用羊腸線對穴位的持續(xù)性刺激作用，從而達(dá)到治療目的的一種方法。有研究認(rèn)為[9]，穴位埋線有助于改善鼻黏膜顏色、鼻分泌物以及治療前后血清特異性 IgE 的表達(dá)情況。本法適用于肺脾氣虛型鼻鼽患者，謝慧教授在應(yīng)用此法時(shí)，強(qiáng)調(diào)局部與整體相結(jié)合，調(diào)理脾胃貫穿始終。主要取迎香、印堂、風(fēng)池、合谷、足三里、血海等穴位，再根據(jù)具體兼挾癥候配相應(yīng)穴位。迎香為手足陽明之會穴，為治鼻病之要穴；印堂為經(jīng)外奇穴，為督脈所過之處；合谷為大腸經(jīng)原穴，與肺經(jīng)相表里；此三穴合用具有通鼻竅之功。足三里位屬胃絡(luò)脾，可補(bǔ)養(yǎng)后天之本。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，《金針梅花詩鈔》血海條載“緣何血海動波瀾，統(tǒng)血無權(quán)血妄行”，因此可以補(bǔ)血調(diào)血，引血?dú)w經(jīng)。以上諸穴埋線后，通過長時(shí)間羊腸線刺激，從而達(dá)到治療疾病的作用，但此法穴位刺激固定，不能隨病證變化治之。

3.2自血穴位注射

自血穴位注射療法是指通過穴位注射將患者自體靜脈血注入相應(yīng)穴位中，使自身組織在吸收自體血液的相關(guān)有效部分后所產(chǎn)生的效應(yīng)，從而可以調(diào)節(jié)自身機(jī)體免疫功能的一種將穴位刺激與血液中有效物質(zhì)結(jié)合為一體的現(xiàn)代新型中西醫(yī)理論相結(jié)合的療法，多適用于變應(yīng)性鼻炎伴哮喘患者[10]。謝慧教授主取肺俞、膈俞、足三里，每穴注射約0.5 mL自體靜脈血。肺俞、膈俞均為足太陰膀胱經(jīng)腧穴，前者為肺之背俞穴，后者為八會穴之血會，有益氣固表，調(diào)理氣機(jī)，增強(qiáng)人體免疫力的作用；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，有扶正氣、調(diào)理脾胃的功效；加之穴位組織吸收血液的產(chǎn)生的效應(yīng)，更良好的保證了針刺治療的作用。此法是治療AR的有效方法，尤宜于伴哮喘發(fā)作的AR患者，能明顯改善其臨床癥狀，有效控制發(fā)病率。

4 典型病例

患者：女，54歲，2016年7月16日初診。主訴：鼻癢、噴嚏、流清涕反復(fù)發(fā)作十余年，加重4天。4天前因天氣突然轉(zhuǎn)涼，上訴癥狀加重，鼻塞清涕不止，曾服用抗生素(頭孢克肟分散片)、感冒靈顆粒、抗組胺藥(鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑)等癥狀均無緩解，于外院就診，診斷為“變應(yīng)性鼻炎”，建議其用糠酸莫米松噴霧劑(內(nèi)舒拿)等激素治療，患者拒絕后，遂來尋求中醫(yī)診治。局部檢查示：鼻部外觀正常，雙鼻腔粘膜顏色淡、腫脹，下鼻甲稍大，鼻腔內(nèi)有較多水樣分泌物；咽稍充血，雙側(cè)扁桃體不大，鼻咽部光滑對稱；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉細(xì)?？滔掳Y：鼻塞、噴嚏、鼻癢流清涕，偶有頭部昏沉感，嗅覺無明顯下降，平素怕冷，動則汗出，納差，小便正常，大便偶溏。中醫(yī)診斷：鼻鼽(變應(yīng)性鼻炎)，辨證為肺脾氣虛，衛(wèi)氣不固。治法：健脾補(bǔ)肺，收斂止涕。處置：溫針灸1次，刺百會、下關(guān)，針柄灸足三里；撳針7顆貼于迎香、印堂、合谷、足三里。并囑患者勿貪涼，避風(fēng)寒，進(jìn)行自我按摩導(dǎo)引。

2016年7月20日二診：治療后鼻塞、噴嚏癥狀較前有很大改善，但仍有清涕，鼻癢也時(shí)有時(shí)無，甚為苦惱。局部檢查示：雙鼻腔黏膜顏色有所好轉(zhuǎn)，鼻腔水樣分泌物較前有所減少，其他同前?？滔掳Y：頭部昏沉感消失，其他同前。辯證肺衛(wèi)不固，脾腎不足。治法：溫肺補(bǔ)腎，健脾益氣。處置：溫針灸1次，刺印堂、迎香、下關(guān)、合谷、風(fēng)池，針柄灸足三里；腹針療法1次，取引氣歸元、梁門、商曲、氣穴；穴位貼敷(三伏貼)1次，取肺俞、大椎、脾俞、腎俞。并囑患者忌食生冷油膩海鮮等，進(jìn)行自我按摩導(dǎo)引。

2016年7月25日三診：治療后覺清涕明顯減少，鼻部癥狀改善，鼻通氣良好。局部檢查示：鼻腔黏膜淡紅，僅晨起有少許清涕，鼻甲無腫大，舌淡，脈細(xì)。處置：穴位貼敷3次，取肺俞、脾俞、腎俞、足三里。并囑患者每年伏九天時(shí)，進(jìn)行穴位貼敷，此后患者病情穩(wěn)定，隨訪過程中未有復(fù)發(fā)。

按語：本患者為老年女性，以反復(fù)鼻塞、流涕、噴嚏為主癥，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查和中醫(yī)四診合參，此病符合中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，西醫(yī)診斷為“變應(yīng)性鼻炎”。謝慧教授在診斷時(shí)，通過癥狀結(jié)合患者稟賦特異，辨證為肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，正如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脾為孤臟，其不及則令九竅不通”，又因其病史較長，久病及腎，故亦有腎陽不足之證。治療此病時(shí)，謝慧教授遵從“急則治其標(biāo)”的原則，取百會、下關(guān)以達(dá)到醒腦開竅，提升陽氣，從而緩解鼻塞、頭昏沉等癥狀。足三里施用針柄灸能溫補(bǔ)脾土，以達(dá)到“培土生金”之功，因患者首診，自述未受過針灸治療，恐不耐受，故在溫針灸后，用撳針刺激相應(yīng)穴位，以緩解其他癥狀。當(dāng)急性期癥狀緩解后，主要以“緩則治其本”為原則，調(diào)理患者體質(zhì)，在溫針灸的基礎(chǔ)上配合腹針及穴位貼敷調(diào)理肺脾腎三臟功能。溫針灸取印堂、迎香、風(fēng)池使鼻部不適癥狀得到進(jìn)一步改善，下關(guān)、合谷上下氣血關(guān)口相配，以起到調(diào)理局部氣血作用。腹針療法取引氣歸元主要有“以后天養(yǎng)先天”之意。《難經(jīng)·四難》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝”，因此具有調(diào)理肺脾，補(bǔ)肝腎的功能。取梁門與商曲、氣穴以加強(qiáng)引氣歸元四穴調(diào)理肺氣與脾腎的功效。穴位貼敷主要取對應(yīng)的肺脾腎三臟的背俞穴，以加強(qiáng)調(diào)理體質(zhì)與穩(wěn)固病情的作用。

5 小結(jié)

謝慧教授臨證時(shí)，尤為注重辨證論治，在眾多的中醫(yī)外治方法中選擇最符合實(shí)際病情證型及最優(yōu)的方案十分重要，靈活熟練的駕馭各種中醫(yī)外治法，既不“病重藥輕”，也不“病輕藥重”，做到有的放矢，以免耗傷正氣，貽誤病情。