朱詠梅，張?zhí)飳?，方朝暉，田千慧，賈學鋒，楊 潔，牛 陽，汪 龍，趙小燕，邵麗麗，項 旭

(1.安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230041； 2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

糖尿病周圍血管病變(peripheral vascular disease，PVD)系長期糖尿病患者以下肢外周大、中、小動脈血管粥樣病變?yōu)橹鞯囊环N慢性并發(fā)癥，臨床可出現(xiàn)下肢皮膚干燥，肢體麻木發(fā)涼、酸脹、靜息痛，間歇性跛行等癥狀，后期嚴重者可出現(xiàn)患肢糖尿病性肢端干性壞疽[1]。該病的發(fā)生多與血糖控制不穩(wěn)、糖尿病的病程及早期防治忽略等相關(guān)。目前西醫(yī)學對糖尿病周圍血管病變發(fā)病機制的認識仍未完全明確，較多認為其發(fā)生可能與自身免疫功能、血流動力學改變、代謝紊亂、遺傳因素等及多因素相互作用有關(guān)。對于該病的治療，西醫(yī)尚缺乏系統(tǒng)性治療方案，臨床多采用控制血糖、穩(wěn)定血壓及改善微循環(huán)等對癥基礎(chǔ)方案調(diào)節(jié)，但治療效果不盡理想。調(diào)查研究[1-2]發(fā)現(xiàn)：一些發(fā)病而未行下肢血運重建的嚴重肢體缺血患者每年需行截肢術(shù)治療的發(fā)生率將近10%，臨床致殘率較高。近年來眾多研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗證實：采用中醫(yī)藥干預(yù)治療糖尿病血管病變可取得較好療效。筆者檢索2014—2018年中國知網(wǎng)醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表于國內(nèi)的醫(yī)學期刊及文獻資料如學術(shù)報告、學位、會議論文集等，選擇關(guān)于中醫(yī)藥治療糖尿病周圍血管病變的臨床研究文獻，予以分類歸納，將近幾年中醫(yī)藥臨床治療PVD的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)學病名

中醫(yī)學古籍中沒有直接對應(yīng)PVD病名的論述，根據(jù)該病臨床典型癥狀如痛、麻、涼、乏、重及消渴病的表現(xiàn)，可在中醫(yī)學文獻中發(fā)現(xiàn)相關(guān)論述，將其多歸為“脈痹”“血痹”“脫疽”等范疇，其中癥狀無破潰命名為“脈痹”，已潰命名為“脫”“癰疽”。由于該病多在消渴病長期病變基礎(chǔ)上進展而來，故其具有特殊性?！懊}痹”一詞最早見于《素問·痹論篇》第四十三的“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，根據(jù)邪氣致病的季節(jié)與對應(yīng)部位的不同，將痹證分為筋痹、脈痹、肌痹、骨痹、皮痹，其中“以夏遇此者為脈痹”[3]。“脫疽”的記載最早見于《靈樞·癰疽篇》，書曰：、“發(fā)于足趾，名脫癰?！盵4]對于糖尿病與脫疽關(guān)系的論述，最早見于宋代竇漢卿的《竇氏外科全書·卷二·附甲背發(fā)說》[5]，書曰：“甲背發(fā)，此癥由消渴之癥發(fā)于手足指，名曰脫疽?！惫蚀撕笈R床多延用“脈痹”“脫疽”為PVD的中醫(yī)學病名。

2 中醫(yī)病因病機

由PVD的中醫(yī)學病名來源可知，對該病中醫(yī)病因病機的總結(jié)也多從“消渴病”“脈痹”“脫疽”等方面論述。外因概括多為風、寒、濕、熱毒邪侵襲；內(nèi)因多為正氣不足、臟腑陰陽失調(diào)及飲食失節(jié)導(dǎo)致虛、邪、瘀相互影響，引起疾病發(fā)生發(fā)展?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》[4]曰：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深……搏于脈中，則為血閉不通?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》[6]中言：“風寒濕三氣犯其經(jīng)絡(luò)之陰而成痹也……入于血，則凝而不流為脈痹?！薄吨T病源候論》[7]卷三十二載:“疽者，五臟不調(diào)所生也……若喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不和，則五臟不調(diào)，營衛(wèi)虛寒，腠理則開，寒客經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)絡(luò)為寒流所折，則營衛(wèi)稽留于脈……營血得寒則澀而不行，衛(wèi)氣從之與寒相搏，亦壅遏不通……故積聚成疽……發(fā)于足趾，名曰脫疽?！币陨霞汝U釋了該病的危險因素，又初步論述了其致病的病機。 針對PVD的中醫(yī)學病機，古代醫(yī)家多圍繞氣陰兩虛、外邪痹阻、血瘀痰阻3個方面來論述。《諸病源候論》[8]詳細闡述“脈痹”的病機曰：“脈痹，則血凝不流。”又曰：“經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢，故四肢逆冷也。”張景岳在《大寶論》中言：“生化之權(quán)，皆由陽氣?！庇衷疲骸瓣柍２蛔?，陰本無余?！闭J為該病多由陽虛為始，陰陽俱虛、痰濕互結(jié)為其基本病變。消渴日久，累及肝、脾、腎3臟，脾氣不足，腎陽衰微，肝失疏泄，氣虛無力推血，血停為瘀，氣滯、血瘀相互膠著，阻于經(jīng)絡(luò)，陽氣無通達布散之力，則見四肢失去溫養(yǎng)，麻、木、冷、痛之癥頻發(fā)?，F(xiàn)代中醫(yī)學者[9]通過研究指出PVD是消渴病的變證，基本病機多為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，因久病必瘀所致。王鵬飛[10]認為血凝為瘀，濕凝為痰，消渴日久導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行受阻，從而發(fā)病。綜上所述，PVD病機為氣陰兩虛、外邪痹阻、血瘀痰阻。

3 中醫(yī)藥療法

3.1 中藥湯劑

中藥湯劑是中醫(yī)學特色治法，臨床運用普遍，研究較為深入，且療效肯定。屈信慧等[11]采用活血解毒湯治療老年糖尿病周圍血管病變患者30例，發(fā)現(xiàn)該方可以改善患者的臨床癥狀，降低患者血清CRP水平，改善血流動力學指標，其機制可能與該方能減輕血管炎性反應(yīng)、改善血流動力學有關(guān)。劉佳等[12]對糖尿病周圍血管病變的中醫(yī)學病機進行探討，辨證其為脾氣虧虛來治療，采用自創(chuàng)脈通方防治糖尿病周圍血管病變，取得了滿意療效。黃亞蓮[13]、王立強等[14]均采用溫陽祛風活血法組方治療PVD，分別觀察患者治療前后的踝肱指數(shù)、足背血流量、脂蛋白膽固醇、血流動力學、踝壁脈搏傳導(dǎo)速度等指標，發(fā)現(xiàn)其均得到改善，表明該療法治療早期糖尿病周圍血管病變療效較好。鄭曉東[2]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥口服，通過養(yǎng)陰活血通絡(luò)法治療PVD，發(fā)現(xiàn)其可以有效改善患者股動脈、腘動脈、足背動脈血流速度，降低血清IL-6、TNF-α、CRP水平，改善血管炎癥狀態(tài)，臨床療效明顯。袁全軍[15]、徐瑞顏等[16]分別采用益氣化痰湯加減治療PVD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方具有益氣健脾、化痰祛瘀的功效，可以明顯改善患者臨床癥狀和肱踝指數(shù)。董芳等[17]采用補陽還五湯配合復(fù)榮通脈膠囊治療PVD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法可化瘀通脈，理氣活血，有效改善臨床癥狀及生化指標，且無不良反應(yīng)發(fā)生，效果顯著。王華等[18]觀察黃連溫膽湯合四妙勇安湯對糖尿病下肢血管病變相關(guān)因素的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法有良好療效，可降低血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂紊亂，改善腎功能指標，顯著降低患者血清胱抑素水平，改善動脈粥樣硬化及踝肱指數(shù)，降低體質(zhì)量指數(shù)，改善臨床癥狀。王黎等[19]采用黃芪桂枝五物湯加減治療下肢血管病變陽虛血虛型患者36例，結(jié)果提示該療法安全有效，且毒副作用較少，可以有效緩解患者癥狀、體征，改善患者生活狀態(tài)。

由此可見，中藥湯劑仍是臨床經(jīng)典用法。眾多醫(yī)家“觀其脈證，隨證治之”，以不同的臨床治療方式取得了較為滿意的療效。

3.2 中成藥

中成藥的應(yīng)用給臨床帶來便捷，并發(fā)揮出一定的優(yōu)勢療效。呂樹泉等[20]單純采用復(fù)榮通脈膠囊治療PVD患者32例，有效率為87.5%，患者間歇性跛行、靜息痛及足部冷涼感癥狀改善明顯，臨床癥狀總積分降低。近來，呂樹泉等[21]再次運用復(fù)榮通脈膠囊聯(lián)合貝前列素鈉片治療50例PVD患者，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀、踝肱指數(shù)、血脂、纖維蛋白原也均能得到明顯改善。楊宏偉[22]采用中成藥血脂康聯(lián)合西洛他唑治療糖尿病周圍血管病變患者44例，結(jié)果提示該藥可以明顯改善患者臨床癥狀和下肢血液循環(huán)。曹亮[23]采用三七水蛭散治療糖尿病周圍血管病變患者30例，發(fā)現(xiàn)該藥具有與西藥西洛他唑可以改善循環(huán)、緩解臨床癥狀相同的功效。中成藥以應(yīng)用省時、存儲方便為優(yōu)點，但也因藥物組成、劑量加減受限，使得其臨床運用仍較偏少，且觀察樣本數(shù)、療效評價標準及理論基礎(chǔ)不足，仍需深入研究、發(fā)展。

3.3 中藥注射液

中藥注射液治療PVD以作用迅速、可靠為其特有優(yōu)勢，臨床運用廣泛。馬紅娥[24]采用黃芪注射液聯(lián)合西洛他唑治療PVD患者30例，結(jié)果提示該法可顯著改善患者下肢血管動脈硬化程度，有助于提高臨床療效。李江雄[25]觀察丹紅注射液聯(lián)合前列地爾治療2型糖尿病下肢血管病變的臨床療效，結(jié)果表明該療法有較好療效，可明顯改善臨床癥狀，提升踝肱指數(shù)和足背動脈流速等，避免血管病變進一步發(fā)展。鄒偉輝等[26]采用舒血寧注射液聯(lián)合前列地爾注射液治療68例PVD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，患者股動脈、腘動脈、足背動脈管徑及血流速度均明顯改善，治療的效果十分安全有效。郝艷[27]在常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合丹紅注射液治療PVD患者36例，發(fā)現(xiàn)該療法可有效擴張患肢血管，療效顯著。

中藥注射液的使用一方面因其療效及技術(shù)的優(yōu)勢，臨床運用尚可；另一方面也因注射給藥、老年人排斥輸液心理及對癥用藥尚不規(guī)范等原因，目前仍在進一步深入研究。

3.4 其他中醫(yī)治療方法

盧綺韻等[28]在常規(guī)降糖、降壓、降脂及飲食運動治療基礎(chǔ)上加用糖痹外洗方(乳香、沒藥、忍冬藤、伸筋草等組成)煎液沐足，治療后，有效率為93.3%，患者下肢疼痛、麻木、感覺異常、間歇性跛行等癥狀均有效改善，炎癥因子IL-6、CRP水平明顯降低，患者生活質(zhì)量明顯提高。羅玉等[29]采用中藥足浴方法治療PVD 患者30例，與常規(guī)調(diào)節(jié)血糖藥物治療作對比，結(jié)果提示治療組有效率為93.3%，明顯高于對照組的80.0%，表明中藥治療可以有效緩解臨床癥狀。徐瑞顏等[30]采用大黃、桂枝、黃柏、川椒、川芍等中藥組成養(yǎng)陰通絡(luò)方外洗治療PVD患者60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法能有效改善患者癥狀、肱踝指數(shù)、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、痛溫覺及振動覺，外用復(fù)方安全可靠。劉晉[31]采用通絡(luò)養(yǎng)陰湯配伍黃芪、葛根、丹參等組成穴位貼敷方，貼敷于腎俞、環(huán)跳、足三里等穴位進行治療，結(jié)果提示患者患肢足背動脈血流、踝肱指數(shù)明顯提高。徐文琦[32]采用針刺夾脊穴以改善脫疽患者靜息痛、冷感等癥狀，取得了較好療效。

以上諸類熏洗、敷貼、針灸等療法的運用雖均報道有效，但多為個案觀察，且選取樣本量較少，療效判定標準不一，理論基礎(chǔ)尚待完善，仍需規(guī)范化的臨床診治方案確認。

4 討 論

目前中醫(yī)學對PVD定義、病因病機、診斷及辨證論治的闡述仍以消渴病的相關(guān)理論為參照，即PVD病位在脈，病性屬本虛標實，基本病理特點為血脈痹阻，病機系氣血陰陽虛損、血瘀、濕毒、痰濁損傷脈絡(luò)，為虛實夾雜之證。針對該病的治療，越來越多的學者也開展了不同的中醫(yī)藥治療方案研究，如采用單純中藥湯劑、中成藥、中藥針劑、外用洗劑、中藥貼敷等多種形式治療，并取得一定進展。筆者總結(jié)認為：該病治法核心多以益氣通絡(luò)、活血化瘀為原則，調(diào)理臟腑，改善肢體循環(huán)、緩解痛、涼、麻等癥狀，標本兼治。從以上不同學者的辨證分型和論治研究中可以看出目前的中醫(yī)治療方法仍以中藥湯劑的運用為主。雖然治療方法多樣，但也存在以下問題：①缺乏針對該病獨立、統(tǒng)一的中醫(yī)系統(tǒng)診治指南方案；②治療方法多樣，療程長短不一，且療效判定標準各異，多局限于小樣本的臨床觀察；③缺乏對中藥方劑作用靶點的相關(guān)分子學及實驗研究，缺乏一定的有力科學依據(jù)；④作用機制不明確，欠缺相關(guān)中藥方劑的安全性評估，可能限制中醫(yī)藥治療的深入開展。因此，為科學、系統(tǒng)、有力地促進該項研究，可從以下方面改進：①加強古文獻及現(xiàn)代相關(guān)醫(yī)學資料的收集整理，建立該病獨立規(guī)范診治指南；②多院聯(lián)合，建立大樣本、多中心臨床數(shù)據(jù)，完善流行病學調(diào)查，提供循證學依據(jù)；③同步開展中藥方劑的實驗研究，提供有力科學依據(jù)；④發(fā)揮現(xiàn)代先進科學技術(shù)，明確中醫(yī)藥作用機制，探索有效治療靶點、作用通路，切實促進臨床運用。