劉 齊，李菊蓮

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院， 甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸中心， 甘肅 蘭州 730020)

代謝綜合征就是高血糖、高血壓、高血脂、中心性肥胖等多種慢性疾病所共同表現(xiàn)的臨床綜合征，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為特點(diǎn)，以胰島素抵抗為共同病理生理基礎(chǔ)的臨床癥候群[1]。中醫(yī)學(xué)中雖然沒有代謝綜合征的病稱，但古代醫(yī)家在各種醫(yī)學(xué)著作中早對(duì)其臨床表現(xiàn)有所認(rèn)識(shí)，常見的表現(xiàn)有腹型肥胖、氣短乏力、眩暈頭痛、暴飲暴食等，目前可參照中醫(yī)學(xué)“腹?jié)M”“肥滿”“消渴”等病論治[2]。本文運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的理論論述了腹型肥胖與代謝綜合征的關(guān)系、小腸的功能特點(diǎn)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)小腸與MetS腹型肥胖的關(guān)系、中西醫(yī)分別從小腸論治MetS腹型肥胖的臨床思路以論述治療MetS腹型肥胖宜通調(diào)小腸。

1 腹型肥胖與代謝綜合征的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脾運(yùn)化失常，則生痰濁，痰濁則生肥胖，肥胖的形成與痰濁密切相關(guān)。因此痰濁就成為代謝綜合征病理過程中最基本的病理因素，其外在表現(xiàn)為腹型肥胖[3]。然而許多醫(yī)家只關(guān)注于脾的運(yùn)化，而忽視了胃、大小腸的功能也屬于脾的一部分?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：代謝綜合征發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素和核心環(huán)節(jié)為腹型肥胖。腹型肥胖又是代謝綜合征的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)，也是高脂血癥、2型糖尿病、高血壓病、冠心病等的重要危險(xiǎn)因素[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都認(rèn)為：腹型肥胖與代謝綜合征是互為因果關(guān)系，彼此聯(lián)系甚密，腹型肥胖會(huì)引起代謝的紊亂，而代謝紊亂則又會(huì)加重腹型肥胖。

2 中醫(yī)學(xué)中小腸生理功能與MetS腹型肥胖

2.1 受盛化物

《素問·靈蘭秘典論篇》指出：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”說明小腸可以將飲食物進(jìn)行進(jìn)一步的消化，將其分為可吸收利用的精微物質(zhì)和可排除的糟粕[5]。脾主運(yùn)化，其實(shí)不單指脾的功能，其中還包括了脾、胃、小腸諸臟腑的共同功能[6]。當(dāng)小腸的受盛化物功能出現(xiàn)失和的時(shí)候，其消化吸收功能亦受到阻滯，由飲食物分出的精微物質(zhì)則不能輸送至五臟六腑，從而形成痰濁，痰濁聚集于腹部，引發(fā)腹型肥胖。

2.2 泌別清濁

小腸主泌別清濁，指小腸對(duì)食糜作進(jìn)一步消化，并將其分為清、濁兩部分的生理機(jī)能。其中清者，即谷精和津液，由小腸吸收，經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸至全身，灌溉四傍；濁者，即食物殘?jiān)筒糠纸蛞?，在胃與小腸之氣的作用下經(jīng)闌門傳送到大腸[7]。泌別清濁的“濁”可看作為“膏”與“脂”二者的和合，若小腸生理功能正常，“泌濁”正常，則“膏脂”代謝正常；若小腸泌別清濁異常，日久“膏濁”留滯，則發(fā)為腹型肥胖[8]。

2.3 小腸主液

小腸主液，指其吸收精微物質(zhì)的同時(shí)，還吸收大量津液[6]。小腸的這種功能與脾主運(yùn)化的功能有著非常相似之處。脾氣不能散精，易致體內(nèi)氣血津液輸布、運(yùn)化失常，化痰、化濕困阻于機(jī)體，致使形體日漸肥胖，最終損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，引發(fā)MetS諸癥；同時(shí)，小腸主液功能失調(diào)，吸收了超過人體正常需要的津液時(shí)，多余的津液將貯留于體內(nèi)，則成為水濕痰飲等物，終致MetS難以控制[9]。

3 西醫(yī)學(xué)小腸與MetS腹型肥胖

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：小腸是人體重要的消化吸收器官，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)絕大部分由小腸來消化吸收完成[10]，而小腸的吸收不僅依靠于絨毛，腸道內(nèi)各種菌群也發(fā)揮著很重要的地位。腸道中有成千上萬個(gè)菌群，寄居在人體，是人體代謝的重要參與者，其可使機(jī)體產(chǎn)生慢性低度炎癥反應(yīng)，促進(jìn)能量吸收、促進(jìn)脂肪合成及三酰甘油在肝臟及脂肪組織中的沉積[11]，最終導(dǎo)致肥胖及后續(xù)的代謝障礙[12]。Gordon課題組研究提出了“腸道菌群作為一種環(huán)境因素調(diào)節(jié)脂肪存儲(chǔ)”的觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腸道菌群能幫助宿主獲得更多能量，會(huì)促使肥胖產(chǎn)生[13-14]。故小腸在人體吸收環(huán)節(jié)中起著舉足輕重的地位，與MetS腹型肥胖密切相關(guān)，而腸道菌群與腹型肥胖的關(guān)系則更緊密。

4 從小腸論治

4.1 中醫(yī)學(xué)論治

小腸論治腹型肥胖主要從小腸腑癥及小腸經(jīng)癥入手，治療上有中藥湯劑和針灸兩個(gè)方面。中藥方面，入小腸經(jīng)的藥物有20味，包括：澤漆、淡竹葉、穿心蓮、鶴草芽、冬葵子、燈心草、關(guān)木通、郁李仁、赤小豆、冬瓜皮、竹葉、垂盆草、川株子、瞿麥、海金沙、半邊蓮、白花蛇舌草、葫蘆[15]。具體使用時(shí)應(yīng)先進(jìn)行辨證論治，然后再根據(jù)其所需選擇其四性、五味、升降沉浮而用藥。方劑方面，目前相關(guān)臨床研究較少，還處于基礎(chǔ)研究階段，主要有小建中湯、七味白術(shù)散、半夏瀉心湯、四君子湯、芍藥甘草湯、四逆湯與腸道吸收相關(guān)。易水學(xué)派李東垣認(rèn)為小腸主液，但功能歸屬于胃，從小腸的功能可知，小腸的是功能是脾胃功能的延伸，故從脾胃論治可調(diào)理小腸功能，但脾、胃及小腸之間既有相同又有所區(qū)別，脾是消化食物的總司，而小腸的化物，是在脾氣的統(tǒng)領(lǐng)下進(jìn)行的，故想調(diào)理小腸的功能，必先調(diào)理脾的功能，調(diào)脾的同時(shí)則應(yīng)該兼顧小腸功能[16]。針灸方面，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》提出：“經(jīng)滿而血者，病在胃，及以飲食不節(jié)得病者，取之于合。”《難經(jīng)·六十八難》提出：“合穴多用于腑病?！毙『樾∧c經(jīng)的合穴，故其可治療腸道失和所致疾病也。三焦者，原氣之別使也，原氣借三焦之道，貫穿運(yùn)行上、中、下三焦，輸布到五臟六腑，頭身四肢。原穴指臟腑原氣經(jīng)過和留止于十二經(jīng)脈的腧穴，故小腸經(jīng)之原穴腕骨有通調(diào)三焦之功能，通過通調(diào)三焦達(dá)到氣血和，防止蘊(yùn)生痰濕。俞募配穴法具有調(diào)理臟腑的功能，小腸經(jīng)的俞穴小腸俞與其募穴關(guān)元相配可治療小腸所生疾病也，《靈樞·本輸》記載：“大腸、小腸皆屬于胃?！薄端貑枴た日撈返摹爸胃撸纹浜稀?，大腸、小腸下合于胃經(jīng)，說明下合穴是治療六腑病癥的主要穴位，故可選擇下巨虛穴[17]。故腹型肥胖針灸治療時(shí)可選擇小海、腕骨、小腸俞、關(guān)元、下巨虛為主，調(diào)理小腸經(jīng)的經(jīng)氣，配合辯證選穴治療腹型肥胖。代謝型肥胖主要表現(xiàn)為腹型肥胖，以脂肪堆積腹部為主，雖小腸經(jīng)的經(jīng)穴尚未分布于腹部，但其經(jīng)別系小腸也，故臨床亦可采用腹部取穴以通調(diào)小腸之經(jīng)氣。

4.2 西醫(yī)學(xué)論治

西醫(yī)學(xué)主要從腸道菌群方面入手，腸道菌群與宿主、飲食等相互作用，調(diào)節(jié)著宿主的各種能量代謝，故可使用一些抗生素或益生菌改變腸道菌群狀態(tài)，從而改善代謝綜合征，為治療腹型肥胖提供了一個(gè)可能的方向[18]。孫喻博[19]提出：菊苣能干預(yù)腸中的大腸桿菌、乳酸菌，在治療MetS腹型肥胖中效果顯著。郭虹雯[20]提出：綠茶湯對(duì)于腸道中總菌、擬桿菌門微生物、厚壁菌門微生物抑制效果，說明飲茶一定程度上可改善腸道狀態(tài)達(dá)到減肥降脂作用。姚瑛瑛[21]提出：水楊酸鉻(Ⅲ)配合物可顯著控制小鼠體重增長(zhǎng)，且有減肥功效。臺(tái)灣長(zhǎng)庚大學(xué)的研究人員從赤芝中提取出一種水提取物(WEGL)發(fā)現(xiàn)其能夠使肥胖小鼠體重下降，同時(shí)這些肥胖小鼠的腸道菌群紊亂也得到了逆轉(zhuǎn)[22]，故水楊酸鉻(Ⅲ)配合物可治療MetS腹型肥胖。

目前并沒有相關(guān)臨床報(bào)道明確表明腸道菌群中哪些菌群直接導(dǎo)致肥胖癥等代謝性疾病發(fā)生，而影響腸道菌群的物質(zhì)目前有基礎(chǔ)研究的尚有菊苣、綠茶、水楊酸鉻(Ⅲ)配合物、赤芝提取物(WEGL)。雖然關(guān)于腸道菌群與代謝性肥胖的關(guān)聯(lián)性報(bào)導(dǎo)雖多，目前尚未明確哪些物質(zhì)對(duì)代謝性腹型肥胖有直接作用，但為其研究提供了一個(gè)靶點(diǎn)。

5 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：小腸乃六腑之一， 主藏津液， 主受盛化物， 泌別清濁。小腸的功能有小腸腑的功能及小腸經(jīng)的功能。小腸腑的病候表現(xiàn)主要集中于腹部的病變， 小腸經(jīng)的經(jīng)絡(luò)證候則體現(xiàn)于腹、小指、頭、腰脊、項(xiàng)等多個(gè)部位，故腹部病變既出現(xiàn)于小腸腑癥候同時(shí)也出現(xiàn)于小腸經(jīng)絡(luò)癥候[23]。從西醫(yī)學(xué)角度而言，小腸內(nèi)的腸道菌群對(duì)于消化吸收有著其獨(dú)特的作用，故治療代謝性腹型肥胖可從腸道菌群入手。近年有大量的相關(guān)報(bào)導(dǎo)表明西腸道菌群與肥胖密切相關(guān)。關(guān)于肥胖的治療中，大多數(shù)醫(yī)家往往特別重視脾胃功能的調(diào)節(jié)，而忽視小腸的功能，筆者認(rèn)為：治療MetS腹型肥胖時(shí)可以考慮從調(diào)整小腸的功能狀態(tài)方面入手，以減少其對(duì)脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而達(dá)到減肥的目的。