雷團(tuán)結(jié)，高 達(dá)，丁睿哲，高天旭

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046; 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046; 4.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

高體三教授是全國(guó)著名中醫(yī)藥學(xué)家、全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科奠基人，創(chuàng)立“水暖土和木達(dá)”學(xué)術(shù)思想[1]。高教授尤善治頑固性慢性疑難雜癥，尤其對(duì)于消渴病，在近期治療中，每獲佳效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將高教授治療消渴病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 六經(jīng)辨證，三陰虛實(shí)為本源

對(duì)于消渴病之病因病機(jī)可溯源至漢、晉、唐3代經(jīng)方家對(duì)此病的專(zhuān)論，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首確立此病名，并有消癉、消中、膈消、肺消和脾消之論；如漢代張仲景在《金匱要略》中設(shè)有專(zhuān)篇論述消渴之證脈法藥[2]，如五苓散、腎氣丸和白虎湯加人參用于治療消渴。唐代孫思邈在《備急千金要方·卷第二十一》中集有消渴方，如茯神湯、豬肚丸、枸杞湯、增損腎瀝湯和黃芪湯等方，此卷諸方劑囊括消渴病之不同證型及相關(guān)并發(fā)癥。金代張子和于《儒門(mén)事親·三消之說(shuō)當(dāng)從火斷》中，消渴病發(fā)作皆由于滋味不減，嗜欲不節(jié)，喜怒無(wú)常。近代，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中闡述玉液湯法治療消渴疾患的方藥機(jī)制。

高教授認(rèn)為：消渴之病，損及五臟，本在三陰。少陰腎經(jīng)火虧，臟腑失于溫煦致使機(jī)體不耐內(nèi)外陰寒，見(jiàn)消渴之畏寒諸證；津血布化不周，生養(yǎng)不足而見(jiàn)消渴之毛竅干澀焦枯，肢體瘦削，口干黏渴，欲飲熱湯之象，下焦失攝而見(jiàn)精微漏下，晝夜小水頻數(shù)，大便艱澀，飲食不為肌膚。厥陰風(fēng)木為臟腑之先，六氣運(yùn)化之首，啟動(dòng)天地運(yùn)化之機(jī)，肝臟本蘊(yùn)陽(yáng)涵陰，周轉(zhuǎn)表里內(nèi)外之陰陽(yáng)，又有百病之長(zhǎng)之稱(chēng)，故諸病犯體厥陰首當(dāng)其沖，消渴病多伴上有虛熱下有沉寒之象，手足心熱，夜熱畏寒等寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)交織諸證；木中虛火亢進(jìn)，熾灼諸臟之真精，枯竭百脈，上損目精；蘊(yùn)蓄熱毒，癰瘡蜂起。太陰脾土為4臟(心、肝、腎、肺)之長(zhǎng)，濡養(yǎng)臟腑，為氣血生化之本，脾臟雖納食水谷，脾胃俱已陰損，故失于統(tǒng)攝精微不固，不為四肢百骸，散失于體外。高教授認(rèn)為：消渴病之作本于火亢而水寒，土壅而木燥。實(shí)火源于風(fēng)木攜子火，炎三焦而犯肺胃。虛火本于精虧陰涸，水寒即現(xiàn)；相火失于涵泳，枯燥五臟真陰。中焦脾土轉(zhuǎn)運(yùn)失司，水谷精微宣布不利，榮衛(wèi)失濡，氣血匱乏，風(fēng)木郁而不疏，六腑之燥接踵至矣[3]。

2 臨床施治，三陰同調(diào)是核心

基于上述論斷，高教授診治消渴病本于燮理少陰水火陰陽(yáng)之大主，統(tǒng)運(yùn)中焦太陰濕土之體，轉(zhuǎn)輸厥陰風(fēng)化之氣，通過(guò)臨床消渴病癥，溯源探驪，認(rèn)為此病雖有微實(shí)熱熱象，太陰、厥陰、少陰同調(diào)，即有壯水益火、補(bǔ)土化燥、和營(yíng)疏導(dǎo)3法并施。消渴病久不愈，入臟入絡(luò)，上損神明腦海清竅，下及腎肝本源，毀壞百骸諸脈；水土脾腎生身之本，風(fēng)木轉(zhuǎn)動(dòng)三焦氣機(jī)，故有百病之作，皆本于此3臟之論。高教授將臨床用藥進(jìn)行分類(lèi)，主病專(zhuān)類(lèi)藥，虛實(shí)、寒熱、歸經(jīng)藥依據(jù)章法，布列方陣之中。如厥陰經(jīng)通利藥有赤芍藥、牡丹皮、丹參、醋鱉甲、川當(dāng)歸；養(yǎng)益藥有阿膠、白芍藥、何首烏、黃精、熟地黃、玉竹；疏達(dá)之品有香附、姜黃、郁金、柴胡。太陰經(jīng)補(bǔ)土有人參、黃芪、甘草片、芡實(shí)、山藥、白術(shù)、大棗；除濕品有蒼術(shù)、厚樸、木香、陳橘皮、縮砂仁；助火類(lèi)有蜀椒、高良姜、干姜、附子、吳茱萸、生姜。少陰益精壯水有山茱萸、山藥、熟地黃、龜甲、菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉；補(bǔ)火助陽(yáng)有鹿角膠、巴戟天、補(bǔ)骨脂、附子；堅(jiān)固腎陰有黃柏、知母、玄參、牡丹皮。

通過(guò)病因病機(jī)分析歸納，正本清源，三陰經(jīng)同調(diào)，病癥兼顧邪氣必服?？傊?，通過(guò)三陰證治，理法藥齊備，故消渴病可達(dá)到滿(mǎn)意效果。

3 時(shí)方經(jīng)方，珠聯(lián)璧合是關(guān)鍵

臨床論治消渴病時(shí)，高教授認(rèn)為消渴病為慢性虛勞性痼疾，雖有渴熱燥虛，也不可限于清潤(rùn)；即使出現(xiàn)寒乏困勞，亦不可以持法以溫。至此不論消渴病諸證顯現(xiàn)，易失尺度，故必須兼顧病體之陰陽(yáng)虛實(shí)，不可偏執(zhí)。因此，傷寒雜病論中八味腎氣丸、五苓散、白虎加參湯、烏梅丸、理中丸、大承氣湯等，以及后世時(shí)方中濟(jì)生腎氣丸、生脈飲、歸脾湯、一貫煎、瓊玉膏、玉液湯皆可因病所宜而選入。在消渴病論治中，高教授參閱歷代本草，披覽消渴論著，在運(yùn)用諸類(lèi)草木同時(shí)，尤其重視動(dòng)物藥物在消渴病論治及療效評(píng)價(jià)中占有不可替代的臨床作用。

4 病案舉例

患者，女，42歲，2008年4月3日初診。主訴：消瘦乏力3年，近半年加重?；颊哂?年前體重進(jìn)行性減輕，經(jīng)鄭州市某西醫(yī)院確診為糖尿病初期，經(jīng)中西藥治療有所控制，但是患者希望增加體重，提高身體機(jī)能，企圖免于終身服用西藥之弊，遂來(lái)就診。現(xiàn)身體消瘦，平時(shí)手腳偏涼，容易感冒，飲食尚可，易發(fā)口舌生瘡，夜尿頻多，易于口渴，欲飲熱湯，口微苦，大便可；舌體偏瘦、尖稍紅，苔白膩微黃，脈濡弱。西醫(yī)診斷：糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，屬肝脾腎失調(diào)證。治宜補(bǔ)土生血，益肝腎精。給予十補(bǔ)丸合烏梅丸加減，處方：熟地黃30 g，山藥20 g，酒山萸肉15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，牡丹皮12 g，附子10 g，肉桂10 g，干姜15 g，鹿角膠(烊化)9 g，五味子15 g，葛根24 g，烏梅肉15 g，細(xì)辛3 g，黃連12 g，鹽黃柏12 g，當(dāng)歸15 g，人參12 g，炒蜀椒6 g，黃精20 g，黃芪30 g，玉竹30 g，炒荔枝核15 g，木香12 g，藿香12 g。6劑，1 d 1劑，水煎2次，取藥汁600 mL，分早、中、晚3次飯后溫服。囑患者慎食生冷，油膩辛辣，勿過(guò)辛勞。二診：畏寒減輕，夜尿次數(shù)稍有減少，口苦消失，口腔多處潰瘍?nèi)砸?jiàn)，大便尚可。舌淡紅，苔白膩，脈濡緩。雖然稍有好轉(zhuǎn)，但諸癥未退，效不更方，又繼服6劑。三診：手腳冷感減輕，夜尿頻次明顯改善，口腔潰瘍得到有效控制，面色紅潤(rùn)，體重有所增加，精神尚可，自我感覺(jué)手腳有力，微有腹部脹滿(mǎn)，舌淡紅苔薄白，脈緩。以上方加陳橘皮15 g，調(diào)干姜至20 g，12劑，囑咐清淡飲食，適量運(yùn)動(dòng)。四診：畏寒怕冷感消失，口腔潰瘍?nèi)客砥鹨?～2次，體力尚可，體重明顯增加，精神尚可，經(jīng)西醫(yī)院檢查血糖有所改善。五診：飲食尚可，大小便正常，近期勞累，稍感乏力，基本無(wú)不適感覺(jué)。舌淡紅，苔薄白，脈緩有力。繼服12劑。六診：身體狀況良好，無(wú)不適感，血糖基本正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。給予中藥成藥桂附地黃丸和桂枝茯苓丸以鞏固療效。囑咐合理膳食，注意適度運(yùn)動(dòng)鍛煉。1年后隨訪(fǎng)，無(wú)復(fù)發(fā)。

按 腎本封藏之本，固精納氣，泳涵真陰真陽(yáng)。若患者口渴溲數(shù)，畏寒肢冷，體削乏力，腎中精氣匱乏氣化無(wú)力則溲數(shù)，蟄藏不足則膏滋陷漏，小溲味甘；脾失統(tǒng)攝精華遺失，雖食不為肌肉而見(jiàn)體削，氣血生化乏源則時(shí)時(shí)畏寒，肝木克脾土則脾臟無(wú)力，溲數(shù)便干；精津濡養(yǎng)無(wú)力則風(fēng)木失潤(rùn)，陰虧陽(yáng)亢，目暗昏花，偶有五心煩熱。精血虧損則上焦諸竅失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)火同扇則有眩暈耳鳴、齒衄齦萎、眼花干澀。精虧、血虛、筋萎無(wú)力而癱瘓，火郁之極諸疽、瘡、瘍變癥蜂起，故消渴數(shù)變之癥皆本于虛，系于腎臟、脾臟及肝臟失司，故消渴之疾病進(jìn)雖緩，但逐次漸進(jìn)加重致消伐臟腑精微，日久則火毒郁久，以致諸法難于施治，故應(yīng)消疾于初萌，方藥易于得效。

本病案中患者久患消渴之疾，病癥之中虛實(shí)錯(cuò)雜，多虛少實(shí)，本精、氣、血不足，脾土運(yùn)化失常，口中黏膩，脾不為胃轉(zhuǎn)輸津液則口渴，土虛木郁，肝主疏泄，木郁不得宣發(fā)，津血生化不足，肝失涵養(yǎng)易化虛火故有口內(nèi)潰生瘡瘍。脾土受暗火斫伐，統(tǒng)攝無(wú)力，水谷精微陷下故生化精血乏源，四肢百骸筋脈失于濡養(yǎng)則骨肉消瘦，不耐寒熱故易于外感。腎臟中精氣匱乏，腎為胃之關(guān)，失于固澀則溲數(shù)，膏滋精微下漏，腎氣虧虛，氣化失常則大便堅(jiān)，小便數(shù)；陰損及陽(yáng)則口渴畏寒怕冷。消渴之病，致終為陰陽(yáng)俱損，標(biāo)實(shí)本虛，精、氣、血、津液虧虛，虛火浮動(dòng)暗耗臟腑，故治療時(shí)務(wù)必陰陽(yáng)同調(diào)，即精、氣、血并補(bǔ)，瀉陰火，補(bǔ)陽(yáng)氣，益精血，填真陰。諸法同施時(shí)亦須血?dú)忾_(kāi)通之品，宣調(diào)氣機(jī)，暢通百脈，氣血無(wú)滯，故而諸藥效力揮灑淋漓，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，無(wú)絲毫掛礙。本方選用方劑為濟(jì)生腎氣丸合烏梅丸加減，以金匱腎氣丸、七味白術(shù)散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、附子理中丸和烏梅丸等消渴方劑的理法方藥為基進(jìn)行辨證施治，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同理，其君藥是熟地黃、黃芪和人參，精、氣、血三者同補(bǔ)，立足治脾土、肝木、腎水之本為大法，黃柏瀉下焦浮動(dòng)陰火與壯水之味共制陽(yáng)光，黃連瀉厥陰心胞相火，以清君火除風(fēng)木燥金相羈之患，黃精、玉竹助君藥生肺胃津氣；白術(shù)、葛根、烏梅肉燥脾濕、益胃津、滋肝陰，藿香、木香開(kāi)宣中焦氣機(jī)使脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)有功；山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉共為佐使藥味，補(bǔ)助下焦肝腎以固精氣，疏瀉肝腎本體之濁氣；肉桂、附子、當(dāng)歸、蜀椒、干姜溫通中焦氣機(jī)，溫補(bǔ)下焦肝腎，祛除郁久之寒濕，徹去凝痼之寒冷，以復(fù)其氣化之功用，津液精微得以宣布和固澀，燥渴困頓之狀得緩。該方諸法同用，有開(kāi)有合，有攻有補(bǔ)，有升有降，有溫有清，配伍精當(dāng)，緩急標(biāo)本有序，故消渴之疾得以療治。

5 小 結(jié)

消渴病在其發(fā)展過(guò)程中多表現(xiàn)為虛損諸象，在其后期病變中多兼有內(nèi)、外科，實(shí)屬頑固性疾患之一[4]。高教授精研于清代黃元御諸著作，雜病多難治在于肝經(jīng)病變[5]，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，對(duì)此病得出獨(dú)到見(jiàn)的，并且取得良好成效。病變位置多在肝腎，血?dú)饷}絡(luò)；寒熱錯(cuò)綜，虛實(shí)交替。本病臨床施治在于調(diào)和太陰脾臟、少陰腎臟、厥陰肝臟，高教授對(duì)臨床各類(lèi)疑難雜癥辨證施治，重點(diǎn)立足于肝、脾、腎3臟同調(diào)，故而在臨床治療消渴病中應(yīng)手逢春。